急性非st段抬高冠状动脉综合征

急性非ST段抬高冠状动脉综合征 中国医学科学院阜外心血管病医院高润霖 急性冠状动脉综合征 ACS 无ST段抬高 ST段抬高 不稳定性心绞痛 NQMI QMI 美国因急性冠脉综合征住院例数 急性冠脉综合征 每年住院人次达150万 不稳定性心绞痛 心肌梗死 Q波性和无Q波性 CairnsJetalCanJCardiol1996 12 1279 1292 750 000住院人次 750 000住院人次 初步诊断 CPACS 二级医院 三级医院 In hospitalevents CPACS NSTE ACS的趋势及预后 CourtesyAGitt 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 急性STEMI NSTEMI后月数 STEMIvs NSTEMI后生存率 NSTEMI STEMI ST段抬高型心肌梗死 STEMI vs 非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI 1年累计死亡率 欧洲急性冠脉综合征调查TheENACTstudy 1999年17个欧洲国家3092例急性冠脉综合征 ACS 患者的记录显示 46 的住院原因为不稳定性心绞痛 无ST段抬高的心肌梗死39 的住院原因为肯定的心肌梗死14 的住院原因为疑有ACS总体上 不稳定性心绞痛与心肌梗死的比率为1 2 1 所有欧洲国家均相似尽管进行了治疗 然而入院时诊断为不稳定性心绞痛的患者中 9 进展至肯定的心肌梗死 FoxKAetalEurHeartJ2000 21 1440 1449 不稳定心绞痛的原因 斑块破裂基础上有非闭塞性血栓动力性阻塞 冠状动脉痉挛或收缩 斑块迅速增大 进行性机械性阻塞炎症和 或感染继发性UA 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 TIA 严重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛间歇性跛行 不稳定性心绞痛 ACS ACS 急性冠脉综合征 TIA 一过性脑缺血发作 急性冠脉综合征的病理生理学 FusterVetalNEJM1992 326 310 318DaviesMJetalCirculation1990 82 SupplII II 38 II 46 脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力 裂隙 大裂隙 小裂隙 Mural血栓 不稳定性心绞痛 非Q波性心肌梗死 阻塞性血栓 Q波性心肌梗死 动脉粥样硬化斑块 斑块破裂 血栓 动脉粥样硬化血栓形成的样例 UA的三种临床表现 静息性心绞痛 时间常在20min以上初发性心绞痛 CCS在III级以上恶化性心绞痛 心绞痛发作频繁 时间延长或痛闷降低 CCS分级增加I级以上或CCS分级达到III级以上 NSTEMI 胸痛更持久 更严重ST T改变比UA更明显和持久 有演变 如T波加深后逐渐变浅 25 Q波出现cTnTorcTnI或CK MB升高 危险度分层 即刻治疗 首先对胸痛进行分类 非心原性稳定性心绞痛可能ACS肯定ACS危险分层 不稳定性心绞痛的治疗降低死亡或心肌梗死的总体作用 GrangerCB In CaliffRM Ed AcuteCoronaryCare Mosby Philadelphia PA 1995 Chap42 根据随机临床试验数据库 阿司匹林43114肝素41547 受体阻滞剂54700溶栓治疗122376钙拮抗剂5956早期PTCA11473 病例数 试验数 治疗 死亡或心肌梗死的危险度变化 95 CI 100 50 0 50 升高 降低 抗心肌缺血治疗 NTG 舌下 喷雾 静滴缺O2时吸氧剧烈胸痛或肺水肿 吗啡iv胸痛剧烈 无禁忌症 阻滞剂首剂静脉 继之口服有禁忌症而无左心功能受损者硫氨卓酮 异搏定左心功能障碍 心衰 高血压及糖尿病者ACEI 硝酸酯 阻滞剂应用全量后仍胸痛者 口服长效钙拮抗剂加强药物治疗仍频发 持续缺血或血液动力学不稳定IABP 急性冠状动脉综合征的抗血小板治疗 口服抗血小板药物应用建议 1 建议阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE ACS患者 起始负荷剂量为160 325mg 非肠溶型 I A 长期维持剂量为75 100mg I A 建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300mg 以后每日75mg I A 除非有极高的出血风险 氯吡格雷应该持续应用12个月 I A 有阿司匹林禁忌证的患者 均应该给予氯吡格雷替代 I B 2007ESCGuidelinesforNSTE ACS 口服抗血小板药物应用建议 2 考虑进行侵入性干预 PCI的患者 为了能更迅速地抑制血小板功能 可以使用氯吡格雷600mg负荷剂量 IIa B 已服用氯吡格雷又需要进行CABG的患者 在临床情况允许时 外科手术应推迟至停用氯吡格雷5天后进行 IIa C 2007ESCGuidelinesforNSTE ACS 糖蛋白IIb IIIa受体抑制剂的应用建议 1 中高危患者 尤其是有肌钙蛋白升高 ST段压低 或糖尿病者 建议在使用口服抗血小板药物的基础上 加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗 IIa A 应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板药物和抗凝药物的联合应用 I B 在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非班初始治疗的患者 PCI术中和术后应该维持使用原来的药物 IIa B 2007ESCGuidelinesforNSTE ACS 糖蛋白IIb IIIa受体抑制剂的应用建议 2 对于未预先使用GPIIb IIIa受体抑制剂而计划行PCI的高危患者 建议在血管造影后立即使用阿昔单抗 I A 这种情况下依替巴肽或替罗非班的使用效果尚未确定 IIa B 糖蛋白IIb IIIa受体抑制剂必须与1种抗凝药物联合应用 I A 比伐卢定可以作为糖蛋白IIb IIIa受体抑制剂 UFH LMWH的替代药物 IIa B 当病变解剖已确定且计划24小时内行PCI时 应用的糖蛋白IIb IIIa受体抑制剂中 阿昔单抗最为安全 IIa B 2007ESCGuidelinesforNSTE ACS 抗凝治疗在ACS治疗中的价值 新观点 出血会增加死亡 心肌梗死和卒中的风险NSTE ACS的急性期 严重出血发生率与死亡率同样高预防出血与预防缺血事件同等重要 并且可显著降低死亡 心肌梗死和卒中的风险出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分 新型抗凝药物 磺达肝癸钠获益明确优于依诺肝素出血和缺血的相对风险显著降低填补原先治疗建议中的空白导管血栓问题PCI患者使用UFH发生出血的风险 高于 磺达肝癸钠比伐卢定非双盲试验非劣效性界值问题不同研究方案的比较存在偏倚短期和长期随访结果表明 出血风险的降低对于转归无影响 抗凝治疗建议 1 除给予抗血小板治疗外 建议对所有患者进行抗凝治疗 I A 应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物 I B 有数种抗凝药物可供选择 UFH LMWH 磺达肝癸钠 比伐卢定 具体应用取决于所采取的策略 紧急侵入性治疗 早期侵入性治疗或保守治疗 I B 见 处理策略 部分 采取紧急侵入性治疗策略时 应该立即开始使用UFH I C 或依诺肝素 IIa B 或比伐卢定 I B 2007ESCGuidelinesforNSTE ACS 抗凝治疗建议 3 行PCI时 若最初使用的抗凝药物是UFH I C 依诺肝素 IIa B 或比伐卢定 I B 应在术中继续使用 若使用磺达肝癸钠 必须加用标准剂量的UFH 50 100IU kg 单次注射 IIa C 侵入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物 IIa C 采取保守治疗时 磺达肝癸钠 依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院时 I B 2007ESCGuidelinesforNSTE ACS 他汀类药物在急性冠状动脉综合征的应用 PROVEIT研究结果 LDL C mg dl 随访时间 120 100 80 60 40 20 0 基线 30天 4个月 8个月 16个月 研究结束 阿托伐他汀80mg 普伐他汀40mg P 0 001 ChristopherP Cannon etal NEnglJMed2004 350 1 10 21 49 LDL C自基线值的变化 PROVEIT研究结果 16 P 0 005 阿托伐他汀80mg 普伐他汀40mg ChristopherP Cannon etal NENGLJMED350 15 主要终点事件发生率 AtoZ主要终点未达显著性 但有趋势 降低11 0 15 20 10 5 0 4 8 12 16 20 24 患者数 辛伐他汀40 80mg d 安慰剂 辛伐他汀20mg d 2265 2039 1950 1855 1632 1377 1020 2232 2004 1904 1808 1571 1331 979 累积事件发生率 HR 0 89 95 CI 0 76 1 04 P 0 14 安慰剂 辛伐他汀20mg d 辛伐他汀40 80mg d deLemosJA etal JAMA 2004 292 1307 1316 辛伐他汀40 80mg d HR 0 89 95 CI0 76 1 04 P 0 14 2006中国成人血脂异常防治指南开始治疗标准值及治疗目标值 极高危病人 心血管疾病 1 急性冠脉综合征病人2 糖尿病 非ST段抬高的急性冠状动脉综合征的介入治疗 TIMIIIIB 早期介入与保守治疗组42天死亡 MI 运动试验阳性两组无差别 16 2 vs18 1 P 0 33 心电图有ST压低 以前应用ASA及老年患者保守治疗者死亡 MI 静息心绞痛及6周运动试验异常率增高 提示对上述高危患者应早期介入治疗 FRISCII6MonthDeath MI WallentinL 1999ACCScientificSessions JACC34 1 4 1999 p 0 045 TACTICSTIMI186MonthOutcomes CannonC 2000AHAScientificSessions LateBreakingClinicalTrials p 0 05 p 0 05 侵入性策略vs 保守策略 Lancet2005 366 914 0 2 3 4 保守治疗20 0 介入治疗16 6 随访时间 年 累计率 比值比 OR 0 7895 CI0 61 0 99P 0 044 死亡 心肌梗死 因ACS再次住院 1 5 RITA 3 侵入性策略vs 保守策略 来自RITA 3 FRISC 2试验的长期随访和Mehta进行的荟萃分析得到的新数据显示 死亡和心肌梗死的风险显著降低ICTUS试验显示出早期风险 紧急侵入性治疗组血运重建后第1个月死亡和心肌梗死发生率增加 Mehta荟萃分析显示出早期风险 ICTUSLancet2007 369 827RITA 3Lancet2005 366 914 FRISC2Lancet2000 356 9 16MehtaJAMA2005 293 2908 处理策略 定向胸痛的性质和根据症状进行的体格检查评估CAD的可能性 如 根据年龄 危险因素 以前有无心肌梗死 CABG PCI ECG ST段偏移或其他ECG异常 无CAD 有NST ACS可能 STEMI立即再灌注 确诊 处理策略 确诊常规临床生化检查 特别是肌钙蛋白 就诊时和6 12小时后 和根据诊断流程的其他标志物 如 D 二聚体 BNP NT proBNP 重复 或最好连续监测ST段变化 若条件允许 根据不同诊断进行超声心动图 MRI CT或核医学检测 如 主动脉壁夹层 肺栓塞 抗心绞痛治疗的效果风险评分评估出血风险评估 紧急2mm 或T波倒置较深3 心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状4 致命性心律不齐 心室颤动或室性心动过速 早期 72小时肌钙蛋白水平升高ST段或T波动态改变糖尿病肾功能减低 GFR 60ml min 1 73m LVEF 40 心肌梗死后早期心绞痛PCI后6个月内曾行CABG中度至高度风险 GRACE风险评分 择期无反复发作胸痛无心力衰竭体征初次或第二次ECG未见异常 6 12小时 肌钙蛋白未见升高 就诊时 就诊后6 12小时 不稳定性心绞痛 NSTEMI治疗 血管重建 PCI和CABG的适应症和治疗选择 严重左主干病变 特别是左主干分叉病变 首选CABG I A 三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病应首选CABG I A 单支或双支冠状动脉病变 不包括LAD近端病变 可首选PCI I A LAD近端严重狭窄的单支病变者 可行PCI或CABG IIa B 对外科手术高危的顽固心肌缺血患者 包括LVEF80岁 PCI策略主要解决缺血相关病变 IIa 临床无心肌缺血症状的单支或双支病变 不伴有LAD近端严重狭窄 负荷试验未显示心肌缺血者不推荐行PCI或CABG非严重冠状动脉狭窄者 狭窄直径 50 不推荐行PCI或CABG 体检 ECG监测 采血 无持续节段升高 GPIIb IIIa拮抗剂冠脉造影 低危 高危 阳性 两次阴性 压力试验冠脉造影 肝素 低分子或普通 阿司匹林 氯吡格雷 波立维 受体阻断剂 硝酸脂 第二次肌钙蛋白测量 除非计划5天内进行冠脉搭桥术 急性冠脉综合症 ACS 治疗法则 无ECG变化第二次肌钙蛋白测量 阴性 停用肝素口服阿司匹林 氯吡格雷 波立维 受体阻断剂 有可能加用硝酸脂和钙拮