心瓣膜病手术时期选择

中山大学附属第一医院心血管医学部何建桂 瓣膜性心脏病的手术时期 XX 男 52岁 私企老板5年前体检发现心脏杂音 UCG发现 二叶式主动脉瓣畸形并狭窄 瓣口面积0 9 2 LVEF53 但一般活动不受限2年前开始反复劳累时胸闷 持续数分钟 休息或服丹参滴丸可缓解 近日因反复出现夜间阵发性呼吸困难入院 临床病例 主动脉瓣狭窄 病史 入院时端坐呼吸 口唇发绀 BP80 50mmHg HR110bpm 律齐 双肺布满干湿性罗音 床边UCG 主动脉瓣二叶式畸形并狭窄 面积0 5 2 二尖瓣中度返流胸片 肺水肿改变 入院检查 临床病例 主动脉瓣狭窄 入院后吸氧 吗啡 西地兰 多巴胺 硝普钠等 效果不佳心外科会诊 结果 治疗经过 临床病例 主动脉瓣狭窄 5年前严重瓣膜狭窄 无症状2年前严重瓣膜狭窄 有症状 心绞痛 本次入院 严重瓣膜狭窄 急性充血性心力衰竭 手术时期 病例反思 主动脉瓣狭窄 风湿性心瓣膜病变先天性畸形退行性钙化 病因 主动脉瓣狭窄 狭窄程度 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 自然病程 无症状期死亡率低有症状期死亡率高 主动脉瓣狭窄 自然病程 无症状期死亡率低有症状期死亡率高 主动脉瓣狭窄的手术时期 无症状期死亡率低有症状期死亡率高 经典的手术适应证 有症状的严重AS 有症状重度AS 类 拟行冠状动脉搭桥术的重度AS 类 行主动脉瓣或其他瓣膜手术的重度AS 类 4 左心室收缩功能不全 EF 0 50 的重度AS 类 ACC AHA 2006指南 主动脉瓣狭窄瓣膜置换术的强适应症 无症状严重AS是否手术 PredictorsofOutcomeinSevere AsymptomaticAorticStenosis 126例无症状AS 随访22 18月 RosenhekR etalNEnglJMed2000 343 611 617 无症状严重AS是否手术 无症状期死亡率低AVR风险 手术死亡率8 8 术后 瓣膜寿命 抗凝 预防猝死预防左室功能不可逆损害防止心肌纤维化5年内出现症状的概率 50 术后10年的生存率85 手术 不手术 无症状严重AS是否手术 一般采取保守治疗定期复查UCG轻 1次 5年中 1次 2年重 1次 1年体力活动轻 不受限中 重 限制 ACC AHA 2006指南 无症状的严重AS伴 ACC AHA瓣膜病指南2006 无症状严重AS是否手术 无症状的严重AS伴 无症状严重AS是否手术 ACC AHA瓣膜病指南1998 ESC瓣膜病指南2007 无症状严重AS是否手术 无症状的严重AS伴 Managementstrategyforpatientswithsevereaorticstenosis 主动脉瓣置换术 血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时 可以施行BAV 作为后继施行外科手术的桥梁 b类 成人AS球囊瓣膜成形术 BAV 的适应症 AS成人患者由于严重合并性疾病不能施行AVR时 可以施行BAV作姑息治疗 b类 血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时 可以施行BAV 作为后继施行外科手术的桥梁 b类 成人AS球囊瓣膜成形术 BAV 的适应症 AS成人患者由于严重合并性疾病不能施行AVR时 可以施行BAV作姑息治疗 b类 有症状 心绞痛 晕厥 劳力性呼吸困难 左心室 主动脉压力峰值梯度 50mmHg 没有严重的瓣膜钙化 无症状 导管检查显示左心室 主动脉压力峰值梯度 60mmHg 无症状 休息或运动时时出现ECG左胸导联ST T波倒置 左心室 主动脉压力峰值梯度 50mmHg 青少年和年轻成人主动脉瓣球囊瓣膜成形术的强适应症 主动脉瓣狭窄 治疗决策依据 年龄及瓣膜病类型症状 心绞痛 心衰 晕厥瓣膜狭窄程度LVEF 50 合并症 冠脉搭桥 其他瓣膜手术 负荷试验 症状 血压反应 主动脉瓣返流 AorticRegurgitation 主动脉瓣返流 风湿热感染性心内膜炎先天性畸形主动脉根部病变 病程 急性慢性 病因 急性严重AR 表现为严重的呼吸困难 低血压等易致肺水肿 室性心动过速 心源性休克一旦诊断 尽早手术 急性主动脉瓣返流 EchocardiographicCriteriaofSeverityofAorticRegurgitation colorflowjetwidth ChronicAorticRegurgitation 慢性主动脉瓣返流 自然病程 5年生存率 75 10年生存率 50 一旦出现症状 进展加快心绞痛 预期寿命4年心力衰竭 预期寿命2年 慢性主动脉瓣返流 治疗决策依据 症状 心绞痛 心衰LVEF 50 左室直径 Bonow R O etal JAmCollCardiol2006 48 e1 e148 Managementstrategyforpatientswithchronicsevereaorticregurgitation 主动脉瓣返流瓣膜置换术的强适应症 ACC AHA 2006指南 有症状严重AR患者 无论左心室收缩功能状况如何 I类 无症状慢性严重AR 但EF 0 50 I类 慢性严重AR做外科冠状动脉搭桥术或主动脉或其他瓣膜手术时 I类 术后生存率相关因素 术前症状严重程度LVEF下降程度术前左心功能不全的时间 NYHA 级且EF 25 手术危险性高 尽可能在心功能尚好 NYHA 时手术 二尖瓣狭窄 mitralstenosis 二尖瓣狭窄 正常瓣口面积 4 6cm2轻度狭窄 MVA1 5 2 5cm2Minimalsymptoms中度狭窄 MVA1 0 1 5cm2usuallydoesnotproducesymptomsatrest重度狭窄 MVA 1 0cm2 二尖瓣狭窄 自然病程 二尖瓣狭窄 治疗决策依据 症状 心功能分级瓣膜狭窄程度 轻 中 重瓣膜形态 适合PMBV 肺动脉高压 手术方式 球囊成形术闭式分离术直视下分离术瓣膜置换术 Managementstrategyforpatientswithmitralstenosis 中 重度MS 轻度MS 二尖瓣球囊成形术 Managementstrategyforpatientswithmitralstenosisandmildsymptoms 有症状MS 心功能 级 中 重度MS Copyright 2006AmericanCollegeofCardiologyFoundation Restrictionsmayapply Managementstrategyforpatientswithmitralstenosisandmoderatetoseveresymptoms 有症状MS 心功能 级 中 重度MS 无症状的中 重度MS 二尖瓣形态适合PMVB术 肺动脉高压 静息PSV 50mmHg或运动时 60mmHg 没有左心房血栓或中 重度MI的患者 I类 ACC AHA 2006指南 二尖瓣球囊成形术的强适应症 有症状 心功能NYHA分级II III或IV级 的中 重度MS 瓣膜形态适合PMVB术 没有左心房血栓或中 重度MI的患者 I类 有症状 NYHA功能分级I II级 中 重度MS 伴肺动脉高压 PAP 60mmHg 瓣膜不适合PMBV者 a类 ACC AHA 2006指南 二尖瓣狭窄瓣膜置换或修补术的适应症 有症状 NYHA功能分级III IV级 的中度 重度MS患者 伴中 重度二尖瓣返流 或尽管抗凝但是仍有左心房血栓 或瓣膜钙化等不适合PMBV I类 二尖瓣瓣膜置换术后生存率相关因素 术前症状严重心功能状况年龄合并症 围手术期死亡率 平均6 4 年轻无合并症围手术期死亡率 5 老年有肺高压围手术期死亡率 10 20 心功能NYHA 级 围手术期死亡率 20 二尖瓣狭窄 瓣膜置换术时期 心功能NYHA 级 中 重狭窄 心功能NYHA 级 中 重狭窄 手术死亡率高 尽可能在发展到此阶段前手术 但不能成为拒绝手术的理由心功能NYHAI 级 中 重狭窄 如肺动脉高压 PAP 60mmHg 术有利于预防右心衰 医生 病人和医生均易接受 病人 二尖瓣关闭不全 MR 器质性各种原因导致瓣叶本身的损害缺血性 急性心肌缺血导致乳状肌断裂或功能不全慢性心肌缺血导致瓣下结构扩张功能性 左室扩大致二尖瓣环扩大 二尖瓣关闭不全 急性慢性 二尖瓣返流 治疗决策依据 返流程度 仅限于重度返流症状 心衰左心室收缩功能 LVEFESD肺动脉高压 新出现的房颤瓣膜能否修复 60 为异常 Copyright 2006AmericanCollegeofCardiologyFoundation Restrictionsmayapply Managementstrategyforpatientswithchronicseveremitralregurgitation Copyright 2006AmericanCollegeofCardiologyFoundation Restrictionsmayapply Managementstrategyforpatientswithchronicseveremitralregurgitation 有症状的急性严重MR患者 I类 ACC AHA 2006指南 二尖瓣返流手术的强适应症 慢性严重MR和心功能II III或IV级 没有严重的左室功能不全的患者 EF55mm的患者 I类 无症状的慢性严重MR 轻 中度左心室功能不全 射血分数0 30 0 60和 或 ESD 40mm的患者 I类 无症状 左室功能正常者 通常临床随访 少数出现房颤或肺动脉高压才考虑手术 重度MR并EF 0 3 手术死亡率高 通常采用药物治疗 除非可行瓣膜修复术 症状年龄房颤左室功能瓣膜能否修补 瓣膜术后生存率相关因素 急性IE伴有狭窄或返流导致心力衰竭患者 急性IE伴主动脉瓣或有左心室舒张未压或左心房压升高血流动力学证据的患者 真菌或其它顽固微生物引起的IE的患者 合并有心脏传导阻