培训资料急危重症判断与急

急危重症判断与急救 王秀成 危重病情判断和急诊工作方法 急诊是富有挑战性的工作 急诊病人常为诊断不明 病情变化迅速 有时难以预料 特别对低年资医师 更感困难 根据我们体会 危重病人抢救固然是急诊重点工作 而危重病情判断更有特殊意义 一般说对明确的危重病人 如来诊时已昏迷 休克 即使不能转危为安 家属都能理解 而来诊时貌似 轻症 病人 如走来就诊 但最后死亡 家属对此类病人的结局 常常缺乏思想准备 往往不甚理解 常酿成医疗纠纷 对此类病人我们称为 潜在危重病 以使急诊一线医师引起重视 并根据初始临床表现提出判断危重病情的指征 供同道参考 一 危重病情判断 急危重病人抢救流程 重症监护室初步判断病情急救患者就诊陪人禁入初步抢救治疗 开通静脉通道 吸氧 按病种进行常规抢救措施等 向陪人交待病情及签危重通知单记录 医生记录抢救病历 护士记录抢救项目清单 请相关二线班会诊观察病情 化验单 影像检查结果进一步评估进一步抢救或收入病房病情较重抢救成功 医生开出所有抢救治疗单 护士或陪人去收费处初步结算 留观室说明 1 CT X 检验等检查项目需根据患者病情及抢救押金情况而定 2 急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算 初步紧急判断 每个急诊医师对所面对的每个病人 必须要有三个判断 即死的还是非即死的 致死的还是非致死的 器质性的还是功能性的 危重病人需要紧急处理 如果是即死的病人 就不能慢吞吞地问病史 而应立即给氧 输液等抢救措施 否则就可能发生纠纷 危重病人首先抢救生命体征 而暂时不力求明确诊断 如病人来诊时表现长吸气或双吸气 即为濒死 如血压为0 0 瞳孔不等大表示极危重 如为轻症病人 则先确诊后在给治疗 危重病情的指征如下 意识的观察 一 昏迷或意识障碍昏迷病人毋需多述 都会意识到病情危重 而在留观过程中病人意识变化 包括发生轻度意识障碍 躁动不安 谵妄 甚至出现精神状况 应意识到病情危重 如本科曾遇到一例发热 精神症状病人 表现为狂躁不安 不愿留观治疗而外逃 追回后收住院 确诊为克雷白杆菌肺炎 败血症 肝脓疡 经治痊愈 近年来我科发生精神症状的原发病 有胰性脑病 酒精戒断 肝性脑病 尿毒症 脑梗塞 垂体功能低下等 凡首次出现的精神症状 又有躯体疾病 常为躯体性精神症状 不应貌然转往精神病院 应积极治疗内科疾病 如出血倾向伴意识障碍 应考虑颅内出血或血栓性血小板减少性紫瘫 在4 6月份应考虑流脑 呼吸的观察 二 呼吸困难 为最常见的一种危重指征 在四大生命指征中血压和心率量化概念很明确 如收缩压250或60mmHg 心率160或40次 分 都能意识到病情危重程度 而呼吸频率的量化概念不如以上二个指征明确 而呼吸困难是极常见的危重指征 1 端坐呼吸常见是急性左心衰竭 哮喘和气胸 老年人突然端坐呼吸常为急性左胸衰竭 哮喘有既往史 年轻人突然端坐呼吸多应考虑张力性气胸 我曾遇到1例食道裂孔疝 左侧胸腔被胃充满 2 呼吸困难最常见病因的是心脏疾病 即心力衰竭或呼吸衰竭 在急诊科老年病人多见 经常肺部感染 心力衰竭 呼吸衰竭并存 3 最危急的病因是气道阻塞 如有鼾声表示阻塞在咽部 多见于重症脑血管病深度昏迷的病人 此类病人由于原发病不能治愈 最终预后不良 但保持呼吸道通畅 仍为急救措施之一 如有喉喘鸣表示阻塞在喉头 常伴声哑和三凹征 这多数可抢救成功 我们曾见到急性喉气管炎窒息2例 声带息肉窒息1例 精神病人长期服进食时误咽窒息1例 其中2例经气管插管抢救 2例用环夹膜穿刺抢救 可用4 6根输液排气针 从环夹膜插入急救 1例死亡 3例抢救成功 4 诊断呼吸困难时应首先排除气胸 胸腔积液和心包积液 因为此类呼吸困难的处理和功能障碍性呼吸困难 心力衰竭和呼吸衰竭 的处理有原则的区别 心衰和呼衰病人给血管扩张剂原则上不会大错 而气胸和胸腔积液则应胸腔穿刺方能缓解症状 对满罐胸腔积液病人搬动时应特别小心 易致猝死 也有教训的 5 肺炎合并呼吸困难提示病变广泛 或合并ARDS 老年人合并肺部感染应特别注意 一定要数呼吸次数 即使病人平卧 如有呼吸急促也应视为病情危重 并应作血气检查 常并有低氧血症 糖尿病合并肺炎或肺部感染也为病情危重 因糖尿病常并存微血管病变 易发生低氧血症 感染不易控制 6 呼吸肌麻痹所致呼吸困难 其表现和上述呼吸困难不同 表现不出呼吸急促 而只是病人自感憋气 如低钾血症 格林 巴利综合症和脑十病变等 均可发生呼吸肌麻痹 对这些病人应重视其主诉 必要时监测血氧饱和度或作血气检查 7 其他如尿毒症合并呼吸困难提示肺水肿或尿毒症肺 严重贫血合并呼吸困难提示左心衰竭 且极难挽救 腹痛合并呼吸急促提示坏死性胰腺炎 反之如急性胰腺炎病人出现呼吸急促或伴有腹胀 则提示坏死性胰腺炎 我们这里遇到的病人 食物中毒气体中毒 休克 shock 概念 休克是一个由多种病因引起 但最终共同以有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征 休克分为低血容量性 感染性 心源性 神经性和过敏性休克等 休克 shock 三 休克征其表现为血压下降 四肢厥冷 少尿 年轻病人 平素体健 又有呕吐腹泻病史 常为低容量休克 可迅速纠止 而长期卧床的病人伴随休克 常为临终表现 可能是终末性肺炎所致 Shock的主要表现 1 精神状态是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的反映 例如病人神志清楚 对外界的刺激能正常反应 说明病人循环血量已基本足够 相反若病人表情淡漠 不安 谵妄或嗜睡 昏迷 反映脑因血循环不良而发生障碍 2 皮肤温度 色泽是体表灌流情况的标志 如病人的四肢温暖 皮肤干燥 轻压指甲或口唇时 局部暂时缺血呈苍白 松压后色泽迅速转为正常 表明末梢循环已恢复 休克好转 反之则说明休克情况仍存在 3 血压维持稳定的血压在休克治疗中十分重要 但是 血压并不是反映休克程度最敏感的指标 例如心排出量已有明显下降时 血压的下降常滞后约40分钟 当心排出量尚未完全恢复时 血压可已趋正常 因此 在判断病情时 还应兼顾其他的参数进行综合分析 在观察血压情况时 还要强调应定时测量 比较 4 尿量是反映肾血液灌注情况的有用指标 尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现 对疑有休克或已确诊者 应观察每小时尿量 必要时留置导尿管 四 脑干征兆眩晕者多为椎基底动脉供血不足 但少数为脑干或小脑病变 我科遇到数例病人为眩晕 昏迷 呼吸骤停或脑干体征 呼吸停止 脑干征兆是在上述的病情基础上 有咳嗽不畅 饮水发呛等球麻痹症状 或有眼颤 动眼神经麻痹体征 急诊科医师应掌握这些致命性神经系统检查法 我们也遇到过血压特殊改变的 例子 五 腹胀 在急诊所见的腹胀 不外乎肠道积气或腹腔积液 两者都是危重的病症 肠道积气多见肠麻痹或称假性肠梗阻 是胃肠功能衰竭 可称肠休克 相当于心力衰竭 呼吸衰竭 可能更有甚之 可谓MOF表现之一 治疗相当困难 在老年病人当中常见腹胀 肠鸣音可存在 减弱或消失 此为胃肠功能障碍或衰竭的表现 早期就应重视 一旦肠鸣音消失 就很难逆转 急症病人合并腹腔积液常见于坏死性胰腺炎 宫外孕继发性或原发性腹膜炎 偶有多发性浆膜炎应引起重视 六 血液病危象 设定的标准是 血红蛋白 30 L以上 白细胞 1 0 10 L极易合并败血症 急性白血病白细胞总数 100 10 L 无明显皮肤粘膜出血倾向 一般不会发生颅内出血 如皮肤粘膜出血倾向严重 有大片淤斑 有针周淤斑 提示DIC 特别是急性早幼粒细胞性白血病 极易发生颅内出血 设定的标准不是绝对的 仅供低年姿医师在工作中一个大概准则 七 抽搐 应视为危重症之一 如不能控制 最终致死 最常见于脑血管病继发性癫痫 尿毒症 肺水肿 中毒 颅内感染 某些药物中毒 如三环类抗抑郁药 等 八 苍白 为交感神经亢进血管收缩或贫血 育龄妇女 突然面色苍白来诊 多应考虑宫外孕 宫外孕病人可以是未婚 已作绝育手术 无停经史 但几乎均有面色苍白 常置平卧位 双腿曲屈 易与肠梗阻混淆 外科医师从本职工作考虑而先排除肠梗阻 拍立位腹平片 这是十分危险的 故对此类病人宜先排除宫外孕 再作其他检查 其他休克病人也同样 如胸痛 腹痛病人伴面色苍白 说明严重疼痛刺激交感神经所致 九 大汗也为交感神经亢进所致 如上述 如胸痛 腹痛病人伴大汗 也说明刺激交感神经程度较重 特别是老年病人 对疼痛刺激的反应迟钝 十 焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种 呻吟不息为病人对疾病的反应 已超出病人可忍耐程度 表示病情危重 一定要认真对待 绝不能置若罔闻 十一 高龄老人 糖尿病 长期卧床的病人一旦继发感染 易发生序惯性脏器功能衰竭 例如初始仅为肺部感染 但病情直转急下 相继发生心力衰竭 肾功衰竭 最终死亡 此类病人可以说各急诊科均可见到 其机制可能为老年病MOF 与多种细胞炎症介质有关 初始炎症动因 经过体内 放大 而至MOF 而在早期监测全身炎症反应综合症的指标可能有助判断预后 十二 其他紫绀 大出血 严重胸痛 腹痛等 室性心律失常治疗须慎重频发室早室速英卡胺等已否认劳恩分级斯卡马洛嘶 Schamaroth 提出 斯卡马洛嘶 Schamaroth 提出 心电图表现功能性病理性QRS振幅 20mm0 14s切迹少见多见ST段T波非对称性高尖 急诊工作方法 急诊和门诊 病房相比有其特殊性 门诊病人多为轻病人 如有危重病人也转到急诊 病房病人多数病情稳定 危重者也列为抢救病人 而急诊病人常为发病急 病情变化快或仅出现早期症状 经验不足者短时间内难辨病情轻重 下例几点可供同道参考 掌握生命体征 应把监测生命体征放在首要位置 由于急诊工作应把病情判断列为首要位置 因为对任何一位急诊病人 短时间内明确诊断是困难的 但对其危重程度应迅速做出判断 其方法就是监测病人的生命体征 因为生命体征可反应病人主要病理生理变化 如血容量不足必有心率增快 血压变化 全身炎症反应也必有呼吸 心率的改变 如生命体征全部正常 至少说不会短时间内危及生命 除非是猝死 宫外孕病人疑似肠梗阻在拍立位腹平片时呼吸 心跳骤停 此例病人已留观5小时 呻吟不息 烦躁不安 四肢厥冷 未引起足够 更未严密监测血压 心率 此为失血性休克 在呼吸 心跳停止前必先有心率 血压变化 如严密观察生命体征 必先可观察到心率增快 血压下降的重要线索 用全身性炎症反应综合症4项指标 分析内科病房三组病人 为轻症者 抢救组 指有抢救指征 而抢救成功的 死亡组 各30例 在此3组病人中 在入院时4项指标全部异常者 只有6例 都在死亡组 这足以说明监测生命体征的重要性 工作方法 对每个主诉首先应考虑致命性疾病如腹痛 首先应考虑宫外孕 血管 内脏破裂 宫外孕 脾破裂 胃穿孔 坏死性胰腺炎 化脓性胆管炎 胸痛先考虑不稳定心绞痛或急性心肌梗塞 主动脉夹层 肺栓塞 气胸 心包填塞 食道裂孔疝 头痛 应考虑颅内感染 脑血管病 CO中毒 青光眼等 呼吸困难 首先应考虑上呼吸道梗阻 张力性气胸 是否并存在低氧血症 工作方法 应反复查看病人由于病情初期 病人紧张 环境杂乱常不可能一次就诊断清楚 必须反复查看病人 尤其对诊断不清的病人 1 病史需反复询问国外急诊医学专著提到至今诊断受到 病史仅占85 体检占10 各种检查占5 询问病史仍为重要的诊断手段 而对其重要性的认识及问病史的方法 内容是和医师的经历有关 如1例四肢软瘫病人 在亲友中有医务人员 都认为是格林 巴利综合症 反复询问病史中得知 曾有颈部按摩史 且有 嘎嗒 响声 经作MRI证实为颈椎脱位 另一位病人先作CT 后经问病史 病人是在做饭时感到头晕 再查CO定性阳性 CT不失为一种先进的诊断手段 但经常不先详尽地询问病史 而做各项贵重检查 2 病情和体征需反复观察如疑心肌梗塞病人 需动态观察心电图 腹痛病人需动态观察腹部体征 昏迷病人需动态观察意识状态 四肢活动 瞳孔变化和神经系统体征等 3 诊断应实事求是急诊病人往往病史收集不详 客观检查不全 对其诊断不要勉强 不要牵强附会 应实事求是 不能做出确切诊断的 就写 待查 不要写具体疾病 以免给人误导 4 要全面询问病史 做出全面疾病诊断如对脑梗塞病人 常犯的错误是只询问脑梗塞的病史 其实还应询问基础疾病病史 如高血压 糖尿病 冠心病等 同时应预想到脑水肿 合并心脏问题 肺部感染 高血糖等问题 总之应考虑围绕主要疾病的所有相关问题 5 应勤与相关科室联系 在诊断过程中 临床医师一般是开申请单 等待相关科室协商 如1例有冷凝集素病人 取静脉血送生化检查 因血液迅速凝固 生化室因未分离出血清而未报结果 经管医师亲自同他们联系 经保温后分离出血清 传单 淋巴瘤 MM等 6 应善于与病人 家属沟通医师不仅要了解病人的病情 同时要了解病人 家属的社会状况 随时洞察他们对诊治的反应 以使我们处于主动的到位 从感情上对所有病人应一视同仁 都应积极认真为所有病人服务 但选用各种检查治疗时 因人而异 根据病人的经济状况 社会地位 文化背景 病情 选用病人所能满意而又能接受的诊疗措施 医患关系从根本上利益是一致的 但由于医疗是一种高风险职业 我们服务对象是有精神 有