人工关节置换术后康复ppt课件

人工关节置换术后的康复 国内发展迅速康复设计严谨 科学性强 实用简便与手术配套的关节康复计划的研究和临床应用 使康复治疗模式发生重要转变康复医学的进步为关节外科的发展提供了有力的保障 主要内容 人工关节置换术与康复的基本概念关节功能解剖与生物力学基础人工关节置换术后康复治疗关节置换术后常见并发症 人工髋关节置换术后的康复治疗 人工关节置换术与康复的基本概念 采用人工关节假体治疗严重关节损伤与关节疾病 重建关节功能的重要手段美国每年20万新病例 术后康复的目的 加强关节周围肌群的力量 重建关节的稳定性 防止粘连与组织挛缩 保持正常关节活动度 THR 全髋关节置换术髋臼假体 股骨近端假体金属合金 组织相容性好 高分子聚乙烯垫 耐磨 骨水泥或生物学固定法固定 June2002 THR 国外40年代开始国内60年代开始Charnley 英国人60年代变革 假体设计理念假体制做工艺手术操作技术康复治疗技术 手术适应症 原发性或继发性骨性关节炎类风湿性关节炎强直性脊柱炎股骨头无菌性坏死创伤性骨关节炎某些骨折 手术禁忌症 包括各种炎症神经性病变髋部肌力不足骨骼发育未成熟者 髋关节的功能解剖与生物力学基础 矢状面屈曲0 140 伸展0 15 冠状面外展0 45 内收0 30 外旋0 45 内旋0 50 行走 髋屈90 伸10 最终 屈130 伸10 坐位 屈髋 屈膝90 穿脱鞋袜 髋外展15 最终达30 外旋8 最终达20 正常髋关节的最大活动度 髋康复的生物力学基础 股骨头负重区为几何扇形体中心夹角约65 重心位于此半球状头几何中心 重心即重力的作用点 不因物体的倾斜而改变 但物体发生形变时 重心将随之改变 股骨颈与股骨干有两个重要的角度关系额状面上 颈干轴线相交构成颈干角 140为髋外翻 股骨头所承受的压力增加 股骨颈承受的剪切力减小水平面上 股骨颈轴线与双股骨髁横轴形成前倾角 与水平面上作用于股骨头的旋转外力和在冠状面上作用于股骨头的外力有关 力学意义在于使头臼互相适应 以维持髋关节稳定和保持人体直立姿势 前倾角力学意义 使头臼互相适应 以维持髋关节稳定和保持直立姿势 前倾角增大常与外翻并存 容易发生脱位 在坐起 上下楼 前倾提重物时 髋关节受力更大 容易使股骨柄扭曲 柄体断裂股骨距位于股骨颈与股骨干连接部的后内方 直立负重时压应力最大的部位大小转子间的前方为转子间线 后方为转子间嵴 是关节囊与肌肉的附着点 这些肌肉对下肢旋转和外展起着重要作用 人工全髋关节置换术康复治疗 康复治疗基本原则 个体化循序渐进全面训练 基本方法 术后1 3天开始 每组动作10 15次 2 3次 天踝泵运动 踝关节背屈与蹠屈 收缩下肢肌肉 防止静脉血栓股四头肌 腘绳肌 臀大 臀中肌肉等长收缩练习髋关节旋转练习 伸直位和屈髋位练习 臀部不离床上肢肌力练习 恢复力量 能较好地使用拐杖 髋外展 平卧保持足趾向上 下肢伸直外展髋屈曲 平卧屈膝 向臀部滑动足跟 屈髋 700伸髋 平卧收紧臀肌 略抬臀 保持5秒站立屈髋 抬膝 屈髋 700站立伸髋 下肢伸直 向后伸站立髋外展 下肢伸直 向外展 THR术后康复程序 第一天平卧 6h不用枕头 腹式深呼吸踝泵运动 15次 1h等长收缩第二天半卧位 床头 300股四头肌 伸直膝等长收缩屈髋30 范围内等张收缩练习臀肌收缩 上肢肌力训练 康复程序 术后1 3周用助行器部分负重站立和行走本体感觉训练 步态训练 康复程序 行走训练 第2天下地站立 用助行器辅助行走第3天逐渐加大行走距离上下阶梯 正确的卧位姿势 平卧 患肢置中立位 外展位 两下肢之间放枕头 防止髋内收向外脱位平卧 腘窝处放软垫 膝屈曲150术后2周平卧 勿侧卧位 2周可向健侧卧 在两下肢之间放枕头 保持两下肢外展 3月可向患侧侧卧位 正确的使用拐杖 1月双拐2月单拐3月独立或用手杖 握于健侧 手杖和患肢同出 正确的翻身姿势 伸直术侧髋关节 保持旋转中立位 伸直同侧上肢 手掌垫在大粗隆后面 向术侧翻身 防止患肢外旋 俯卧位 有利于被动伸展髋关节与站立 平卧相比 坐位是髋关节最容易出现脱位 半脱位的体位向健侧翻身 患肢不能过中线和内旋 坐位练习的正确姿势 伸髋练习坐于床边 双手后撑主动伸直髋 膝关节屈髋练习注意髋关节适当外展 置于旋转中立位 控制范围屈髋 70 900 体位转移的正确姿势 卧位 起坐转移双臂支撑力量起坐 控制屈髋角度床旁坐位转移患侧转位移动控制患侧髋关节内收翻身活动双侧均可 鼓励向患侧翻身坐到站转移健侧膝 足在前 患膝 足在后 屈髋不能超过90 术后何时站立负重和开始步行练习 视手术假体类型 手术操作 病人体力恢复情况而确定骨水泥固定型假体 在术中无骨折 无植骨等情况 则在术后1 3天即可进行步行练习多孔表面骨长入型假体 则至少在术后6周才可以步行练习如有股骨骨折 行走负重练习视x线情况推迟在术后至少2月上 下楼 髋关节内收 内旋 半屈位 最易出现假体撞击脱位 应避免双膝并拢双足分开时身体向术侧倾斜的体位 髋关节过度屈曲内收 内旋位假体易撞击脱位坐位不易过低 髋关节容易脱位的体位 早期康复注意事项 切勿屈髋内旋位 伸髋外旋位避免术侧置于外旋伸直位 为防止患者向对侧翻身 保持术侧肢体外展 在双腿之间置入三角垫 防止下肢外旋尽早进行ROM训练 防止粘连 控制运动量 手术并发症 脱位骨折神经损伤血管损伤下肢静脉栓塞 感染骨吸收骨溶解假体松动 脱位的常见原因 同一髋既往有手术史 肌肉萎缩 关节囊松驰 神经疾病引起的外展肌萎缩等手术前入路易引起前脱位 后入路易引起后脱位 外侧入路脱位率较低外伤或术后下肢放置体位不当 a 过度屈曲 内收和内旋可引起关节后脱位 如病人坐在低木凳 试图站立时b 伸直位过度内收和外旋引起前脱位 多见于前方入路 或假体位置过于前倾者 脱位的临床表现 髋关节活动性疼痛关节主被动运动受限下肢异常内旋 外旋或缩短 应怀疑髋关节半脱位或脱位x线确诊 下肢深静脉血栓 是全髋关节置换术后最常见的并发症 40 70 深部静脉血栓继发肺栓塞发生率在4 6 19 7 Homans征阳性 踝关节急剧背屈 使腓肠肌和比目鱼肌迅速伸长 激发血栓所引起的炎症性疼痛异位骨化是TKR远期失败的主要原因之一发生率在5 7 常在术后1年内 术后3个月内的发生率较高 假体松动X线透亮区 假体周围骨质吸收和纤维膜形成 2mm有意义 骨水泥 固定不确切 非骨水泥 骨未长入假体 肺栓塞 是导致全髋关节置换术后猝死的主要原因 占死亡病例50 60 80 的肺动脉血栓来源于下肢深静脉骨折不常见a 与手术操作有关b 因外伤 假体松动引起两者的治疗有所不同术后感染泌尿系感染是术后常见并发症之一发生率7 14 THR术后康复 不要坐低椅和沙发不要髋低于膝不要侧卧不要双足重叠 仰卧 人工关节置换术后康复 人工全膝关节置换术后康复 膝关节是人体关节中功能与结构最复杂的关节 全膝关节的人工假体研制 手术操作技术和康复程序设计都基于对膝关节的解剖和生物力学知识的理解 人工全膝关节 10年的优良率为90 美国和欧洲每年20 30万TKR病例 80年代TKR术后ROM1200康复治疗是改善ROM的最佳方法 王惠芳 人工全膝关节置换术后康复 膝关节是人体关节中功能与结构最复杂的关节 全膝关节的人工假体研制 手术操作技术和康复程序设计都基于对膝关节的解剖和生物力学知识的理解 人工全膝关节 10年的优良率为90 美国和欧洲每年20 30万TKR病例 80年代TKR术后ROM1200康复治疗是改善ROM的最佳方法 膝关节的解剖 膝关节骨结构有三部分 股骨 胫骨 髌骨半月板 纤维软骨组织 肌肉 韧带协调运动 稳定关节 TKR适应症 膝关节退行性改变类风湿性关节炎NSAID药物使用 6月膝功能障碍某些膝部骨折保守治疗失败 PathologyOsteoarthritis OsteoarthritisRheumatoidarthritisTraumaticarthritisExaminationoftheknee regardlessofunderlyingdisease 人工全膝关节置换术 人工全膝关节是由三部分组成 股骨假体胫骨假体髌骨假体结合方式骨水泥生物技术特殊处理都安全可靠 外科程序Stepsinthesurgicalprocedure 人工全膝关节置换术外科程序TKRStepsinthesurgicalprocedure 人工膝关节手术 去除损伤的骨和软骨植入金属 股骨 胫骨托 聚乙烯关节 胫骨 髌骨 Stepsinthesurgicalprocedure 人工全膝关节置换术外科程序TKRStepsinthesurgicalprocedure TKR术后康复评定 HSS膝关节评标准 JBoneJointSurg1976 6A 754 6 1项 疼痛30分 功能22分 活动度18分 肌力10分 屈膝畸形10分 稳定性10分 减分项目临床分为四级 优 85 良70 84中60 69 差 59 TKR评分法 ClinOrthop1989 248 13 膝评分 疼痛50分 活动度25分 稳定性25分 减分 屈曲挛缩 伸展滞缺 对线功能评分 行走能力50分 上下楼能力50分 行走时辅助 减分 TKR术后康复 TKR术后康复解决的主要问题 使关节活动度达到正常使膝周肌力强壮而缓解疼痛对病人进行康复知识教育了解康复程序免撞击 跑跳 蹦配合运动训练 术前康复指导 适应CPM 一回病房就用 5 20h d深呼吸 咳痰 麻醉吸入 卧床 镇静剂 不能足够深的呼吸学习使用拐杖学习上下阶梯学习正确行走 人工膝关节置换术后康复 床旁站立1d移乘轮椅1d助行行走1d扶拐行走2 3d 人工关节置换术后康复 膝关节 TKR 主动运动等长收缩10次 0 5 1h踝泵运动10次 0 5 1h平卧屈曲10 15次2 3次 d 术后康复 规范训练对膝功能完全恢复的重要性20 30min d 2 3次 d步行30min 2 3t d 术后康复 术后早期康复 尽可能主动屈膝至最大程度 重复 术后早期康复 行走治疗师指导负重助行器或拐杖辅助站立平衡2 3周后去拐杖 术后早期康复 行走伸直膝 足跟先着地 向前迈进 膝或踝屈曲 全足踩地 为一完整的脚步 足趾离地 膝和髋屈曲 将开始下一步 步态有节奏 平稳 不要跛行纠正步态增加步行时间 术后早期康复 上 下楼梯 训练肌力 耐力和适应力增加步行时间 完全恢复要几个月 根据情况开始以下训练 术后早期康复 正确的行走方式 正确使用拐杖 直立平衡前移助行器术肢前移后跟先着地身体前移足平于地足趾离地步幅均匀 频率均匀2 3周改为单拐或手杖不要跛行不要只用健侧负重 TKR术后阶段康复计划 保护性康复阶段 0 4W 目标 保护创伤区愈合 控制炎症疼痛与肿胀 预防制动的不利影响 ROM训练弹力袜6W 防深V血栓冰敷15 20min 3 4 d床旁康复训练治疗 第1天开始 踝泵足踝旋转训练 术后阶段康复计划 屈曲训练 健腿助力屈曲15 h床边膝屈曲 保持3 5s 滑墙 沙袋 坐轮椅 屈膝 轮椅前移至膝紧张 坐位 屈膝 健足助力后移 俯卧 屈膝 牵引 膝固定自行车 CPM 3 6W1050 1200 满ROM伸展训练直腿抬高 压膝短距伸展 沙袋 2 3次 天负荷训练 术后2 3d 扶助行器行走 上下阶梯 3 6w500m d 术后阶段康复计划 过渡期康复训练阶段 8 12w 目标 恢复与保持ROM 增加下肢肌力术后4 8w开始室内自行车 继续上下阶梯训练 直腿抬高 柔韧性训练 水疗平衡训练 术后阶段康复计划 最小限度的保护 3 6M 目标 在术后3 5M保持全ROM 100 负重无伸屈迟滞抗阻力肌力 耐力和本体感觉训练恢复正常步态 去拐行走1000 2000m d股四头肌强力训练直腿抬高 负荷3 5斤 等速训练 弹力带 踏板和器械训练固定自行车10 5min d 12w增至20 30min 轻度阻力 术后阶段康复计划 恢复运动能力训练 6月 目标 保持肌力 耐力 本体感觉训练安全平缓的恢复运动治疗 继续肌力 耐力和本体感觉的训练方案 逐渐完全恢复医生同意的运动 TKR术后康复注意事项 睡眠时不得在膝下放置枕头 应该放在踝下方不要跳跃 不要牵拉和撞击不要跑或者摇晃定期复查 直至功能达到康复目标 TKR术后CPM的应用