慢性阻塞性肺疾病 （4）课件

慢性阻塞性肺疾病病人的护理 李慧 慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease COPD 简称慢阻肺 是以持续气流受限为特征 但可以预防和治疗的疾病 其气流受限多呈进行性发展 与有害气体或颗粒导致的慢性炎症反应有关 一些已知病因或有特征病理改变的疾病导致的持续气流受限不属于COPD 如支气管扩张 肺结核等 COPD主要病理改变是慢性支气管炎 肺气肿的病理变化 但只有慢支 肺气肿无持续性气流受限 也不是COPD 肺功能检查对确定气流受限有重要意义 考点 COPD以持续气流受限为特征 COPD与慢支 肺气肿密切相关 病因与发病机制 一 病因病因与慢性支气管炎病因相似 COPD高危人群为慢性支气管炎病人 二 诱因诱因与慢性支气管炎病因相似 此外 过度用力 如剧烈咳嗽 打喷嚏 大笑 用力排便等会导致肺泡内压力突然升高 肺泡破裂 形成自发性气胸 三 发病机制1 小气道病变在慢支病理变化的基础上 毛细支气管黏膜下平滑肌断裂 萎缩 纤维组织增生 毛细支气管壁损伤 修复过程反复发生 引起支气管壁结构重塑 疤痕形成 空气进大于出 吸气时大气压的压力能使空气通过狭窄小气道进入肺泡 呼气时肺泡弹性回缩力弱 不能使空气通过狭窄小气道呼出肺泡 发展成阻塞性肺气肿 见图3 4 1 三 发病机制2 炎症作用中性粒细胞释放生物活性物质破坏肺实质 使肺泡弹力纤维破坏 肺泡腔过度膨胀 肺泡壁变薄 甚至破裂融合成肺大泡 也称为肺大疱 3 蛋白酶抗蛋白酶失衡机制蛋白酶对组织有损伤破坏作用 抗蛋白酶能抑制蛋白酶破坏作用 吸入有害气体和有害物质可导致蛋白酶活性增强 氧化应激 吸烟等能降低抗蛋白酶的活性 肺泡受损严重 使肺泡弹性消失 肺泡腔扩大 总之 小气道阻塞和肺泡弹性消失共同作用 造成慢阻肺病人持续气流受限 主要表现为呼气困难如肺气肿 考点 COPD高危人群为慢性支气管炎病人 本病病因 诱因同慢性支气管炎 此外 不能过度用力 以防自发性气胸 小气道阻塞和肺泡弹性消失共同作用 造成持续气流受限和肺气肿 二临床表现 1 症状起病缓慢 病程长 1 慢支症状 咳嗽 咳痰 喘息等 2 逐渐加重的呼吸困难 本病主要影响小气道 表现为呼气性呼吸困难 日常活动或休息时仍感到气促 是COPD的标志性症状 3 全身症状 如疲劳 食欲缺乏和体重减轻等 2 体征 视诊 可见桶状胸 图3 4 2 胸部呼吸运动减弱 严重者身体前倾 缩唇呼气 触诊 胸部双侧语颤减弱或消失 叩诊 呈过清音 心浊音界缩小或不易叩出 肺下界和肝浊音界下移 听诊 双肺呼吸音减弱 呼气延长 3 COPD分期 1 急性加重期 呼吸困难明显加重 咳嗽 咳痰頻繁剧烈 痰量增多 呈胀性 可伴有发热 往往与感染有关 2 稳定期 上述症状较轻或不明显 4 并发症自发性气胸 肺部感染等 晚期可发展或慢性肺源性心脏病 慢性 型呼吸衰竭 考点 味 痰 喘伴逐渐加重的呼吸困难 桶状胸等典型肺气肿体征 三 辅助检查 1 肺功能检查是最具有诊断价值的辅助检查 是判断气流受阻的主要客观指标 1 持续气流受限 使用支气管扩张剂后 FEV FVC 70 第一秒用力呼气容积占肺活量的百分比小于70 2 肺充气过度 肺总量 TLC 残气量 RV 增高 肺活量 VC 减低 2 X线胸片检查两肺野透亮度增加 3 动脉血气分析早期无变化 随着病情发展可有动脉血氧分压 PaO2 降低 二氧化碳分压 PaCO2 升高 并可出现呼吸性酸中毒等 考点 肺功能检查是主要客观指标 使用支气管扩张剂后 FEV FVC 70 可确定为持续气流受限 X线胸片检查两肺野透亮度增加 四诊断要点 吸烟 慢支病史 逐渐加重的呼吸困难 肺气肿体征 肺功能异常是必备条件 情景模拟 情境7 病人 郭x 男 60岁 吸烟40年 反复咳嗽 咳痰30年 每年发作持续超过3个月 近5年出现呼吸困难逐渐加重 2天前开始发热 咳黄脓痰 痰不易咳出 喘息加重 体检 T38 6 P102次分 R26次 分 BP130 70mmHg 病人神志清楚 消瘦 口唇发绀 胸廓呈桶状 呼吸运动减弱 触觉语颤减低 扣诊过清音 呼吸音粗 血常规 白细胞12 2 109 L X线胸片 两肺透亮度增加 初步诊断 COPD 急性加重期 情境7诊断分析 该病人有吸烟 慢支病史 有逐渐加重的呼吸困难 有桶状胸等典型肺气肿体征 X线胸片有特征改变 基本符合COPD诊断 病人近期有发热 咳黄脓痰 痰不易咳出 喘息加重 白细胞升高情况 属于COPD急性加重期 故初步诊断为COPD 急性加重期 但必须做肺功能检查后才能确诊 1 气体交换受损与气道阻塞 通气和换气功能障碍有关 2 清理呼吸道无效与分泌物增多 无效咳嗽 痰液黏稠有关 3 潜在并发症 自发性气胸等 五 护理问题 六 治疗及其相关护理 目前尚无有效治疗方法使COPD逆转 各种治疗目的在于延缓COPD的发展 改善呼吸功能 一 急性加重期治疗1 控制感染 抗生素 大多数COPD病人急性加重是由于细菌感染诱发 一般认为有脓痰是应用抗生素的指征 糖皮质激素 在应用支气管舒张剂 抗生素的基础上酌情使用糖皮质激素 2 保持呼吸道通畅是本病护理重点 保持呼吸道通畅 是纠正缺氧和二氧化碳潴留最重要的护理措施 1 排痰措施 参见本章第1节 呼吸系统基础知识 相关内容 2 支气管舒张剂 吸入剂 如 2受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 沙美特罗等 抗胆碱能药物 异丙托溴铵等 静脉或口服用药 如茶碱类药物 氨茶碱等 联合用药 2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物联合应用 效果比单一用药好 3 祛痰药 参见本章第3节 慢性支气管炎病人的护理 相关内容 4 谨慎用药 禁止随意乱用强镇咳剂 安眠药 镇静药 止痛药 麻醉药 以免抑制呼吸和咳嗽反射 3 持续低流量吸氧是本病护理重点 也是本病的基础治疗 吸氧可提高COPD病人动脉血氧分压 纠正缺氧 改善呼吸功能 但COPD病人吸氧浓度不能过高 因为 COPD常伴二氧化碳潴留 此时 呼吸中枢对二氧化碳刺激不敏感 主要通过缺氧刺激外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢 若吸氧浓度过高会削弱缺氧的刺激作用 抑制呼吸 加重二氧化碳潴留 严重时可导致呼吸停止 1 吸氧要求 一般给与鼻塞吸氧 PaO2 60mmHg时使用鼻导管 面罩吸氧 持续时间 每日持续吸氧 15小时 睡眠时不停止吸氧 低流量 低浓度 氧流量1 2L min 氧浓度25 29 2 观察氧疗效果 有效 吸氧后呼吸困难缓解 发绀减轻 心率减慢 无效 有二氧化碳潴留面容 肺性脑病等表现时 提示二氧化碳潴留加重 应及时减少氧浓度和氧流量 3 注意事项 告知病人及家属不要擅自增加氧流量 不能随意停止吸氧或减少氧流量 吸入氧气温度 湿度适宜 以免干燥 寒冷的氧气刺激呼吸道 引起气道黏液栓形成和支气管痉挛 保持导管通畅 清洁 防止交叉感染 病室内严禁明火 二 稳定期治疗 主要是长期家庭氧疗 呼吸功能锻炼 具体方法参见本病健康教育 出院指导相关内容 稳定所用药物与急性加重期所用药物相似 但一般不用抗生素 考点 急性加重期治疗 控制感染 保持呼道通畅 持续低流量吸氧 氧流量1 2L min 氧浓度25 29 禁止随意乱用强镇咳剂 安眠药 镇静药 镇痛药 麻醉药 情境7医嘱示例 七其他护理 1 指导休息 1 环境适宜 与慢性支气管炎环境要求相似 2 急性加重期体位 是本病护理重点 协助病人取半卧位或端坐位卧床休息 由于重力作用 膈肌位置下降 肺活量增加 呼吸困难减轻 所以 呼吸困难程度越重 所需半卧位角度越大 2 饮食 排便护理 1 加强营养 体重指数下降是COPD病人死亡的独立危险因素 营养状况决定着COPD病人病情及预后 给予高热量高蛋白高维生素 易消化饮食 尤其要补充维生素A维生素C 必要时酌情采用鼻饲或胃肠外营养 2 鼓励病人多饮水 湿化痰液 3 饮食禁忌 避免辛辣 刺激性食物 戒烟酒 避免摄入过多碳水化合物 以免加重二氧化碳潴留 避免进食汽水 萝卜 豆类等胀气食物 以免影响膈肌运动 加重呼吸困难 少食多餐 以免饱胀引起膈肌活动受限 加重呼吸困难 4 避免用力排便 多食富含纤维素食品 保持大便通畅 3 观察病情 一般观察 观察生命体征 神志 尿量 体位等 咳嗽 咳痰情况 观察并记录病人咳嗽咳痰情况 注意痰液性质 量和颜色 咳痰是否顺畅 注意肺部啰音 呼吸困难程度 观察呼吸困难及活动与体位的关系 注意是否有缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征 辅助检查结果 监测动脉血气分析 血电解质 酸碱平衡情况 并发症注意有无自发性气胸 肺部感染等并发症 注意是否发展或慢性肺源性心脏病 慢性 型呼吸衰竭 4 对症护理 及时擦干病人身上的汗液 更换干燥柔软的衣被 保持皮肤清洁 舒适 必要时用翻身床或海绵圈 定时改变受压部位 保持皮肤完好 防止压疮发生 生活不能自理时 做好口腔护理防止口腔炎发生 做好病人会阴部的清洁护理 防止发生泌尿系统感染 警惕神志不清者发生误吸 5 心理护理COPD病人往往有慢性支气管炎病史多年 心理负担较重 容易产生急躁恐惧 悲观等不良心理问题 要理解同情宽容病人 对待病人热情 温和 耐心 鼓励病人以积极的心态对待疾病 密切关注情绪低落病人 防止意外 考点 呼吸困难取半坐卧位或端坐位 避免摄入过多碳水化合物 避免产气食物 八 健康教育 出院指导 1 知识宣传 1 向病人介绍本病基本知识 使病人知道本病虽是不可逆病变 但通过积极避免诱因和治疗可以减少急性发作 改善呼吸功能 延缓病情 提高生命质量的 积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染 有助于减少成年后COPD的发生 对于COPD高危因素的人群 应定期进行肺功能监测 尽可能早期发现COPD并及时予以干预 COPD的早发现和早干预比治疗更为重要 2 避免病因 诱因 是本病护理重点 戒烟 让病人知道吸烟是最主要的病因 戒烟是预防COPD的重要措施 在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止COPD的发生和发展 避免有害环境 避免吸入有害粉尘 刺激性气体 避免到人群聚集处 净化空气 用食醋熏蒸房间 消毒空气 定时开窗通风等 避免寒冷刺激 注意防寒保暖 提高耐寒能力 如凉水洗脸等 避免用力 不能剧烈咳嗽 打喷嚏 大笑 不能用力排便 以免肺泡破裂 形成自发性气胸 3 指导病人及时就医 发现气促 咳嗽 咳痰 发热等症状明显加重或有并发症表现时 及时就医 防止病情恶化 2 缩唇腹式呼吸是本病护理重点 缩唇腹式呼吸属于呼吸功能锻炼 是COPD稳定期病人改善肺功能的最佳方法 1 意义 缩唇腹式呼吸是缩唇呼吸与腹式呼吸的结合 缩唇呼吸 可增加呼气时气道内压力 防止小支气管过早塌陷 以利肺泡气体排出 减少肺内残气量 腹式呼吸 能通过膈肌和腹肌活动增加通气量 改善呼吸功能 指导稳定期病人进行缩唇腹式呼吸 能改善呼吸状态 提高呼吸效率 2 方法 用鼻吸气 吸气时腹凸 屏气1 2秒钟使鼓腹肺泡张开 然后用口慢慢呼出气体 呼气时腹凹 吸与呼之比为1 2或1 3 呼吸时使胸廓保持最小活动度 见图3 4 3 3 注意事项 体位 以半卧位 膝半屈曲体位最适官 若立位应上半身略向前倾 使腹肌放松 便于训练 呼气流量 以能使距口唇15 20cm处与口唇相同高度水平的蜡烛火焰随气流倾斜而不熄灭为宜 训练次数 每日训练3 4次 每次10 15分钟 熟练后可增加训练次数及时间 随时随地均可训练 3 生活指导 1 适宜体位 适当活动 上身前倾 增加横膈升降幅度 改善呼吸困难 见图3 4 4 支撑站立 背部有支撑点 双脚前移 以减轻胸廓对胸腔的压力 见图3 4 5 适度锻炼 如散步 打太极拳等 鼓励病人生活自理 避免劳累 增强体质 提高机体免疫力 2 饮食 排便护理 同上所述 4 配合治疗 1 长期家庭氧疗 LTOT 具体方法同上述 持续低流量吸氧 2 遵医嘱用药 可采用中西医结合的综合治疗措施 延缓支气管 肺部疾病的进展 免疫调节治疗 遵医嘱适当应用些增强免疫功能的药物 如流感疫苗 肺炎疫苗 卡介苗多糖核酸 胸腺素等 5 定期复查了解COPD程度 注意有无发展或慢性肺源性心脏病 型呼吸衰竭等并发症 考点 缩唇腹式呼吸 用鼻吸气时腹凸 屏气1 2秒钟 用口慢慢呼气时腹凹吸与呼之比为1 2或1 3 LTOT同 持续低流量吸氧 情境7护理工作过程 入统护狸工作过程迎接病人 核对身份一为病人戴腕带 送病人到病床 给予半卧位或端坐位 给子持续低流量低浓度吸氧 协助排痰 通知医师 护工 膳食科 测量并记录生命体征 初步评估病人神志 皮肤 黏膜有无发绀 呼吸困难程度 咳嗽 咳痰情况 了解辅助检查结果 安慰病人 办理入院手续 遵医嘱给予平喘 抗感染等治疗 填写住院护理评估单及护理表格 告诉病人如何配合次日晨空腹抽血 留大小便标本 人院告知及安全教育 制订护理计划 住院护理工作过程加强巡视 观察神志 生命体征 发绀呼吸困难 咳嗽 咳痰 循环系统情况等 给予持续低流量低浓度吸氧 协助排痰 执行医嘱 配合应用平喘 抗感染药物 加强基础护理 预防并发症 酌情给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化清淡饮食 多食高纤维素食品 多饮水