骨髓炎影像诊断课件

化脓性骨髓炎 化脓性骨髓炎 purulentosteomyelitis 化脓性骨髓炎是至涉及骨髓 骨和骨膜的化脓性炎症 病原菌 金黄色葡萄球菌多见 感染途径 1 血源性感染 2 创伤性感染 3 蔓延发生感染 1 血源性感染 发病前大都有一个未曾正确处理的化脓性感染病灶 如脓肿 疔痈 扁桃体炎等 细菌通过血液循环被带到骨组织而发生骨髓炎 临床上称为血源性性骨髓炎 是最常见的 最主要的感染途径占骨髓炎约51 2 创伤性感染 如刀伤 弹伤 开放性骨折或闭合性骨折 或关节手术时无菌操作不严等情况 病原菌直接由伤口侵入骨组织 引起骨髓炎 临床上称为创伤性骨髓炎 约占33 3 3 蔓延发生感染 即直接由邻近的化脓病灶蔓延到骨组织而引起骨髓炎 如指 趾 端感染引起的指 趾 骨髓炎 临床上称为感染性骨髓炎 约占15 病理 以血行感染为例说明 致病菌经血行进入营养血管及骨髓腔 由于长管骨的干骺端毛细血管呈环状排列 血流缓慢 细菌栓子易停留在四肢长骨的干骺端 引起炎性改变 逐渐形成许多小脓肿 破坏骨小梁 脓液可突破骨皮质而在骨外膜下扩散 还可向骨髓腔蔓延并在该处形成脓肿 脓液对骨膜有刺激及破坏作用而产生骨膜增生 病理 以血行感染为例说明 由于炎症使血管栓塞或脓液将骨膜抬起 都可使所供应骨质的血液断绝而坏死 形成死骨 骨膜反应虽然可使骨膜增厚 但仍可被脓液侵蚀 破坏 形成窦道 小死骨及脓液都可经窦道排出 总之 化脓性骨髓炎的病理过程中 骨质破坏与增生同时存在 急性期以骨质破坏为主 慢性期则以骨质增生为主 临床表现 发病 好发于青少年 以男性居多 多见于长骨 发病率依次为胫骨 股骨 肱骨 桡骨 症状及体征 发病多突然 急性期可有全身感染中毒症状 如高热 寒战 血液白细胞升高等 局部红肿热痛 波动和功能障碍 慢性期则有反复流脓及流出死骨 骨髓炎临床分类 1 急性化脓性骨髓炎2 慢性化脓性骨髓炎3 特殊型如硬化性骨髓炎 Brodie s脓肿 急性化脓性骨髓炎 由化脓性细菌经血行感染引起骨髓炎症称为急性骨髓炎 多见于小儿 多为金黄色葡萄球菌 任何骨骼均可发生 临床症状常见高热和全身感染 局部主要表现为患肢疼痛 肿胀 压痛和活动受限 急性化脓性骨髓炎X线表现 1 软组织肿胀 发病7 10天内 骨质改变不明显 主要为软组织肿胀 表现为密度增高 厚度加大 肌间隙模糊或消失 皮下脂肪模糊并有网条状密度增高影 2 骨质破坏 1 干骺端局限性骨质疏松 2 干骺端多数斑点状骨破坏区 边界不清 进而呈跳跃状或直接蔓延至骨干 3 骨皮质破坏 中断 4 可破坏骨性关节面或骺板软骨 但一般很少跨过骺板 通常不跨越骺板 3 死骨 病变累及皮质时 由于骨膜剥离 营养中断以及脓液压迫 骨皮质的血供中断形成死骨 呈小片或长条状致密影 可并发病理性骨折 4 骨膜增生 髓腔脓肿穿破皮质形成骨膜下脓肿 由于骨膜受到刺激而增生 呈葱皮状 花边状或放射状致密影 进一步发展为骨包壳 骨包壳 葱皮样骨膜增生 鉴别诊断男 16岁 右肘后渐增大包块半年 肘后可触及硬性包块 疼痛 轻度压痛 ESR40mm h Ewing s肉瘤 三例Ewing s肉瘤 鉴别诊断 鉴别诊断 骨肉瘤 骨质破坏 瘤骨形成 骨膜增生及Codman三角 临床没有感染史 骨肉瘤 鉴别诊断男 17岁 小腿中下段红肿20余天 压痛明显 WBC1 2 10 9 体温37 8 C 骨肉瘤 骨肉瘤与骨髓炎鉴别 典型的骨肉瘤诊断并不困难 但肿瘤早期或不典型时则易发生误诊 故本病须和骨髓炎鉴别 1 骨破坏 骨髓炎早期骨破坏模糊 新生骨密度高 骨膜反应轻微 3种征象是一致的 晚期骨破坏边缘清楚 新生骨密度高 骨膜反应完整 3种征象仍显一致性 骨肉瘤不具备三者一致性 2 破坏与成骨的关系 骨髓炎的破坏与成骨是相互联系而存在的 而骨肉瘤的破坏与成骨则互不相干 3 骨膜增生的进程 骨髓炎骨膜反应由轻到重 由模糊变清楚 由幼稚变成熟 骨肉瘤则相反 开始为清楚光滑的层状 逐渐变为模糊 残缺不全及继续破坏 4 软组织块影 骨髓炎早期为弥漫性肿胀 骨破坏明显后肿胀消失 肿胀软组织内无瘤骨 骨肉瘤软组织肿胀越来越重 软组织内有瘤骨 鉴别诊断 骨结核 骨髓炎 鉴别诊断女 29岁 乏力1年余 伴右膝关节肿胀 疼痛2月余 慢性粒细胞性白血病 骨髓炎的早期诊断 女 12岁 股骨下端肿痛10天 1 平片未见明显异常 同上一例MRI检查 2 T2WI 压脂 髓腔内及周围软组织弥漫异常高信号 累及骺 界面不清 骨膜膨凸高信号 3 强化T1WI 压脂 髓内 周围软组织 骨膜 骺强化 髓内小的不强化区 手术为骨内积脓 骨髓炎的早期诊断 临床资料 左大腿下部痛 伴发烧1个月 左膝上部肿痛 平片 左股骨远侧干骺密度稍高 小斑点状密度减低 同上病例CT检查 1 平扫 周围软组织肿 低密度 含液气面 前缘皮质不规则 变薄 3 增强 脓肿壁强化 典型病例男 12岁 右肩疼痛7天 发热5天 PE 右上臂稍肿胀 皮肤无红 轻压痛 06 02 26 06 03 03 06 03 02 急性化脓性骨髓炎 典型病例 男 九岁 外伤后踝部肿痛一月 病例讨论 患儿高热就诊2周 患肢肿痛明显 骨盆骨髓炎 病例讨论男 19岁 前臂疼痛1月余 不典型骨髓炎 不典型骨髓炎不典型之处 1 一般无急性感染或感染不明显 2 不明显的中毒症状多数表现为低热 局部轻微疼痛或压痛 3 实验室检查血象不增高或稍增高 血沉不快或稍快 4 影像学主要有骨膜反应性增生不明显 骨质破坏局限 少有死骨形成 5 需要手术探查或病理检查才能确诊 不典型骨髓炎病因分析 1 这类感染可能是毒力较弱的化脓菌所致 如白色葡萄球菌 甲型溶血链球菌等 2 抗菌素不能完全替代手术病灶清除 滥用抗菌素所引起细菌 耐药性已引人注目 如金葡菌对青霉素的耐药性高达以上 3 机体抵抗力抗菌素只能杀灭或抑制繁殖状态的细菌 而静止状态的细菌却需要机体细胞的吞噬 当人体低抗力与致病菌相抗争 机体不能完全控制感染的时候 加之上述两条原因 也可引起不典型的骨髓炎病理变化过程 X线 CT和MRI评价 X线检查 X线平片简便易行 具有较高的空间分辨率 可对病变整体观察和清楚显示骨膜 且诊断经验较成熟 应作为疑诊骨髓炎 特别是四肢骨骨髓炎病人的首选检查方法CR和DR的应用 使X线平片的优势更加突出 CT检查 CT具有高的密度分辨率 无组织重叠 可发现平片难以显示的骨质破坏 硬化 脓腔 死骨 气体 窦道 周围软组织异常 一方面 为诊断和鉴别诊断提供更多的信息 另一方面为确定治疗方案提供依据 因此 对早期及平片可疑的骨髓炎病人或明确有无死骨和脓肿形成时可选择CT检查 MRI检查 骨髓炎的MRI的基本序列是T1加权像和T2加权像 FSET2加权脂肪抑制像或STIR像对显示髓内和软组织病变非常敏感 轴位像对观察髓腔 皮质 骨膜下和骨外病变的解剖细节较好 冠状位和矢状位对制定活检 引流或清创计划很有帮助 与X线平片 ECT和CT相比 MRI的价值在于明确 1 早期病变的存在 急性骨髓炎早期 MRI检查可替代ECT和X线平片 2 软组织病变是否累及骨骼 病变早期 MRI可区分骨髓炎和单纯软组织感染 后者 治疗上仅短暂应用抗生素即可 3 骨骼和 或软组织内脓肿的确切部位和范围 平片或ECT所显示的局限性病变对常规治疗无效 需要手术者 行MRI检查可确定脓肿部位和范围 指导活检或清创 鉴别诊断 白血病骨浸润 急性化脓性骨髓炎 鉴别诊断男 5岁 左小腿疼痛 肿胀 活动受限20天 嗜酸性肉芽肿 慢性化脓性骨髓炎 慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续 主要为治疗不彻底 引流不畅 在骨内遗留感染病变 死骨或脓肿 继而转变为慢性化脓性骨髓炎 临床上进入慢性炎症期时 有局部肿胀 骨质增厚 表面粗糙 有压痛 如有窦道 伤口长期不愈 偶有小块死骨排出 慢性化脓性骨髓炎X线表现 1 骨质增生硬化 2 骨脓腔形成 呈圆或不规则形 边光滑而硬化 具有特征性 3 死骨可在骨内或软组织内 4 骨包壳形成 系严重骨膜增生所致 5 骨瘘孔形成 表现为骨皮质或骨膜增生的缺损区 MRI对窦道显示 1 矢状位T1WI 骨髓硬化 皮质增厚呈低信号 与正常边界清楚 髓腔内窦道呈稍高信号 2 轴位T2WI 骨周脓腔和皮质窦道呈高信号 高于脂肪 6 软组织反复肿胀 内可有低密度条状瘘管影 7 治愈表现为骨脓腔 和死骨消失 增生逐渐吸收 髓腔再通 8 急性与慢性鉴别 骨髓炎既有增生又有破坏 急性以破坏为主 慢性以增生硬化为主 骨髓炎不同阶段 同一患者 早期 急性期 慢性期 病例讨论男 30岁 右小腿反复疼痛 肿胀 流脓8年 8年前因车祸致右胫骨中段开放性粉碎性骨折 慢性化脓性骨髓炎 典型病例 M 21岁 乏力 上臂肿痛半年 低热37 5 WBC15 109 鉴别诊断 男 15岁 右小腿疼2月 在当地武校上学半年 疲劳性骨折 鉴别诊断 成骨型骨肉瘤 鉴别诊断 男 16岁 左小腿疼痛5天 患者家属口述 9岁时查出左小腿有问题 曾去几家医院就诊 未明确诊断 骨纤维异常增殖症 慢性骨脓肿 Brodie脓肿 1 临床 系慢性局限性骨髓炎 好发于长骨干骺端松质骨 以胫骨上下端和桡骨下端常见 多为单发 2 X线表现 1 多为圆 卵圆或不规则形骨破坏区 边缘清晰 常有硬化带