糖皮质激素性骨质疏松课件

GIOP GLUCOCORTICOID INDUCEDOSTEOPOROSIS 主要内容 主要内容 概念 骨质疏松症 osteoporosis OP 是一种以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨强度降低 骨脆性增加 易发生骨折的代谢性骨病 骨质疏松症的分类 原发性 型 型 特发性继发性 由疾病 药物等原因所致GIOP的发病率位居第三 是最常见的继发性骨质疏松 GIOP的概念 糖皮质激素性骨质疏松症 glucocorticoidinducedosteoporosis GIOP 是一种因为内源或外源糖皮质激素所致的 以骨强度下降 骨折风险性增加为特征的代谢性骨病 糖皮质激素诱导的骨质疏松是20 45岁人群骨质疏松最常见的原因 主要内容 糖皮质激素在各种疾病中的应用 美国 美国健康管理组织 HMO 数据库 3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者 COPD 慢性阻塞性肺病RA 类风湿性关节炎IBD 炎性肠病SLE 系统性红斑狼疮MS 多发性硬化病 GC治疗常见并发症 AnnRheumDis 2002Jan 61 1 32 6 GIOP 1932年 美国神经外科医生HarveyCushing首次描述了内源性皮质醇增多症导致的骨密度降低和骨折1954年 强的松开始用于类风湿性关节炎仅几年 研究人员报道了外源性糖皮质激素对骨骼的不良影响糖皮质激素是继发性骨质疏松症的首要原因 也是骨质疏松症的第3位原因 GC剂量与疗程 糖皮质激素对骨骼的作用呈剂量和时间依赖性 研究证实全身性应用相当于强的松7 5mg d以上剂量的糖皮质激素2 3个月即可导致显著的骨丢失和骨折危险性增加 长期使用略高于2 5mg d的强的松也与骨折危险性增高相关 在相同骨密度 BMD 的情况下 糖皮质激素性骨质疏松较绝经后骨质疏松者骨折危险性更高 流行病学 就发生GIOP来说 相当于泼尼松剂量 2 5mg d为小剂量 2 5 7 5mg d为中等剂量 7 5mg d为大剂量与绝经后骨质疏松症比较 GIOP发生骨折的BMD阈值明显提高 即T score在 1 1 5 而不是低于 2 5长期应用GC骨折风险增加椎体骨折危险性增加4倍 髋部和桡骨骨折增加2倍 GCs对骨密度的影响 骨丢失在糖皮质激素治疗6 12个月时最为明显 小梁骨受累较皮质骨更为显著 GC使用者的骨密度 BMD 在治疗的第一年可降低20 以后每年约降低3 随着GCs治疗时间的延长 骨量丢失的速度是绝经后人群骨量丢失速度的2 3倍 这种危险性不依赖于原有的基础病变 年龄 性别而独立存在的 吸入类固醇激素1000 g d每年BMD下降0 1SD 10 20年后骨量明显丢失 GC治疗明显提高骨折的风险 JBoneMinerRes 2000Jun 15 6 993 1000 GC剂量越大 骨折风险越高 JBoneMinerRes 2000Jun 15 6 993 1000 vanStaaTP etal ArthritisRheum 2003 48 11 3224 9 糖皮质激素引起骨折的BMD阈值更低 基线BMD是椎骨骨折的决定因素 但糖皮质激素应用者在任一BMD水平的骨折危险均明显高于不使用糖皮质激素者 基线腰椎骨密度 应用糖皮质激素未用糖皮质激素 椎骨骨折发生率 40 35 30 25 20 0 5 10 15 4 5 4 0 3 5 3 0 2 5 2 0 1 5 1 0 0 5 0 0 0 5 开始糖皮质激素治疗后骨折发生率迅速升高 糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0 2 应用 7 5mg d剂量后6个月时升高达6倍以上 2 5 5mg d组也明显升高 糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率 英国全科医师研究数据库 GPRD 选取244235名口服糖皮质激素人群和244235名对照组人群 vanStaaTP etal Rheumatology 2000 39 1383 9 口服糖皮质激素剂量低于5mg d时 骨折相对发生率高20 左右 当日剂量达20mg d时 则比对照组高出约60 骨折危险与糖皮质激素日剂量呈剂量依赖性 非椎体骨折校正相对发生率 日平均使用剂量 mg 2 82 72 62 52 42 32 22 12 01 91 81 71 61 51 41 31 21 1 0 5 10 15 20 25 AngeliA etal Bone 2006 39 253 9 长期应用糖皮质激素的无症状性椎骨骨折发生率高 椎骨骨折中仅有30 有症状 然而临床及放射学证实的椎骨骨折均导致相关并发症及死亡率升高研究显示 长期应用糖皮质激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率高达37 551例服用糖皮质激素至少6个月 累积剂量 1350mg 无后背痛症状的绝经后妇女 无症状性椎骨骨折发生率 主要内容 GIOP的发生机制 糖皮质激素促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制成骨细胞介导的骨形成 1 影响钙稳态 小肠对钙 磷的吸收减少 尿钙排泄增加 引起继发性甲状旁腺功能亢进症 持续的甲状旁腺素 PTH 水平增高可促进骨吸收 2 对性激素的作用 糖皮质激素可降低内源性垂体促性腺激素水平并抑制肾上腺雄激素合成 促黄体激素 LH 水平的降低引起雌激素及睾酮合成减少 引起骨质疏松 GC的作用机制 3 抑制骨形成 长期应用糖皮质激素可抑制成骨细胞增殖 与基质结合及其型胶原和非胶原蛋白质的合成 4 其他作用 糖皮质激素引起的肌病及肌力下降也可导致骨丢失 此外 患者本身的炎性疾病及合并用药 如环孢素 也可导致骨质疏松 儿童和青少年骨再建率较高 GCs治疗后更易发生骨量丢失 绝经后妇女由于已有与年龄和绝经相关的骨量丢失 使用GCs后 骨折的危险性更大 主要内容 临床表现 症状 骨痛身材缩短骨折 肌无力 腰背酸痛 全身骨痛 椎体压缩性骨折 驼背 胸廓畸形 常因轻微活动或创伤诱发 多发部位为脊柱 髋部 前臂 隐匿而不典型 临床表现 体征 主要体征有身高变矮和脊柱变形 原发病的临床表现 GIOP的诊断 长期接受糖皮质激素治疗的病史临床体征BMD低下和 或 脆性骨折 实验室检查 X线平片 对骨质疏松早期诊断价值不大 但对于发现有无骨折 与骨肿瘤和关节病变鉴别有较大价值 BMD测定方法 详见原发性骨质疏松症诊疗指南 对长期应用糖皮质激素治疗的患者应每6 12个月监测BMD 美国风湿病学会GIOP委员会建议 长期 即大于3个月 接受GCs治疗之初即应测量腰椎和 或 髋部BMD在治疗期间应每6个月 1年重复测量BMD以检测有无骨量丢失 实验室检查 骨形成的指标 如血清碱性磷酸酶 骨钙素 I型前胶原羧基末端肽 氨基末端肤等骨吸收的指标 如尿钙和肌酐比值 血抗酒石酸酸性磷酸酶 尿吡啶啉和脱氧吡啶啉等 诊断标准 参照世界卫生组织 WHO 推荐的诊断标准 详见原发性骨质疏松症诊疗指南 主要内容 美国风湿病学会 ACR 2001年 英国皇家医师学会 伦敦 2003年 美国退伍军人医学部 VAMC 2003年 荷兰风湿病学会 荷兰 2002年 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 GIOP指南 GIOP防治指南 ACR2001年 开始GC治疗 pred 5mg d 并计划治疗 3个月 改变生活方式 负重锻炼 钙剂 VitD制剂 钙剂 VitD制剂 双膦酸盐 长期GC治疗 pred 5mg d 改变生活方式 负重锻炼 HRT 激素缺乏或有指征者 BMD 腰椎 髋部 正常 随访 每半至1年 双膦酸盐或降钙素 中国GIOP诊治指南 一般措施 尽量减少糖皮质激素用量 更换剂型或给药途径 充足营养和足够的饮食钙摄入 适当的负重体育活动 戒烟 忌酒基础药物治疗 钙剂和维生素D联合使用药物治疗 必要时应给予抗骨质疏松药物治疗骨吸收抑制剂 双膦酸盐 HRT 降钙素 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南 讨论稿 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编 2006年5月 钙和维生素D 各国指南推荐的防治GIOP的基础药物 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 GIOP诊治指南 单独使用钙剂对于糖皮质激素性骨质疏松症患者并不能预防骨丢失 应将钙剂和维生素D制剂联合使用 1 AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonGlucocorticoid InducedOsteoporosis ArthritisRheum 2001 44 1496 1503 2 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编 2006年5月 基础药物治疗 钙剂 维生素D制剂 研究证实钙剂加维生素D制剂对于长期应用强的松15mg d以下剂量的患者可以保持骨量必须定期检查血钙 必要时检查尿钙 尿钙 300mg 24h GCs补充钙剂补充维生素D制剂 3月元素钙1500mg d左右400 500IU d 65岁 含饮食中的钙量 800 1000IU d 65岁 或1 25 OH 2VitD30 25 0 5ug d 3月除以上治疗外 酌情加用抗骨质疏松药物 GIOP治疗选择 糖皮质激素 雌 雄激素 尿钙 钙吸收 成骨细胞 雄激素 肌力 血钙 破骨细胞 骨吸收 PTH 成骨细胞 骨形成 骨密度下降 PreventiveMedicine36 2003 243 249 thiazides calcium VitaminD calcitonin bisphosphonates fluoride anabolicsteroids estrogens VitaminD PTH 抗骨质疏松治疗措施 骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 双膦酸盐 性激素替代治疗 HRT 降钙素类 甲状旁腺素氨基端片段 PTH1 34 氟制剂 双膦酸盐 较大规模的临床试验表明可增加股骨近端和脊柱BMD 能降低椎体骨折危险性 对保持骨量最有效 联合应用维生素D制剂可增强双膦酸盐的效果 目前日本 美国及英国及国内均推荐将双膦酸盐用于糖皮质激素性骨质疏松预防及治疗的一线用药 性激素替代治疗 HRT 可阻止骨丢失 增加脊柱和髋部的BMD 限于围绝经期妇女雌激素缺乏症状明显者绝经后妇女不适合应用双膦酸盐者男性性激素水平减低的男性患者 尚有争议 小规模的临床试验证实对男性病人补充睾酮可显著增加脊柱BMD 但需要充分评价前列