心房扑动与心房颤课件

心房扑动与心房颤动atrialflutterandfibrillation 广东省人民医院蒋祖勋 主要内容 主要从下述三方面进行描述1 定义 2 心电图表现 3 临床意义 一 心房扑动 AF 柯氏三角 柯氏三角 1 AF定义 1 心房扑动简称房扑 Flutter 翅膀煽动的节律 2 是一种快速而规则的心房节律 3 心电图上表现为P波消失 代之以快速而规则的扑动波 F 4 F波是一种形态 方向 大小相同的近似锯齿样波 波与波之间的间隔匀齐 相差不超过0 02s 5 频率在250 350bpm 6 期间无等电位线 2 AF分类 1 传统上分为两型 即I型和II型房扑 I型房扑 心房率约为250 350bpm 见过180次 m 尤其是使用抗心律失常药物时 能被心房起搏所拖带 II型房扑 心房率为340 430bpm 而且不能被快速心房起搏拖带 2 I型房扑常被称为典型房扑 进而可划分为常见型与少见型 常见型激动 在右心房呈逆钟向传导 心房扑动波的电轴向下 即在心电图II III aVF导联F波倒置 而少见型房扑心电图II III aVF导联F波直立 心房波传导方向常常为顺钟向 常见型房扑时 V1导联的F波常为直立 而在少见型房扑时 F波可以直立也可以倒置 极少数情况下 同一患者在不同次的房扑发作中 心房激动在右心房中或为顺时针传导 或为逆钟向传导 3 II型房扑 也称非典型房扑 它属于一组不同的且不稳定的房性心律失常 常可转化为房颤 II型房扑很少能被心房起搏诱发 心房激动的顺序常与顺钟向或逆钟向心房扑动的心房激动顺序矛盾 多数情况下 这一类型房扑不能被拖带 提示其属于不存在完全可激动间隙的主导折返机制 或一个局部机制 非典型房扑作为一组不同的房性心律失常 涉及多个折返环路 局部的心房颤动或二者均有 3 发生机制 1 已经提出的房扑的机制包括 一个大的折返环 一个小的折返环 单灶或多灶的自律性机制 2 大量的基础和临床研究结果支持环形运动机制 即主导波环绕心房内一个大的解剖学障碍进行环形运动 而其切线式的分支激动着心房剩余部分 这种环形运动强调心房扑动的持续依靠两个激动传导的障碍 一个是正常解剖学结构 例如腔静脉 另一个是传导的病理性障碍 例如瘢痕 由慢传导区和快传导区在心房内形成一个大的折返环路 并伴有一个可激动间隙 心电图中F波的极向不同的原因是环形运动的方向不同引起 3 支持房扑折返机制的证据包括 心房刺激可以诱发和终止房扑 可以被超速起搏拖带 碎裂电位 房扑时 期前刺激后的重整特征 4 部分房扑的病例中同时存在自律性节奏点 即房扑发作时同时存在典型的自律性方性心动过速 4 心电图表现 1 心电图特征为 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波成为F波 扑动波之间的等电位线消失 在II III aVF导联和V1导联最为明显 比较典型的房扑心房率通常为250 350bpm 心室律规则或不规则 取决于房室传导比例是否恒定 当心房率为300bpm 未经药物治疗时 心室率通常为150bpm 2 1房室传导 原为2 1传导 心室率150bmp的房扑 使用奎尼丁等药物 心房率可能减慢至200bpm以下 但房室传导比例可恢复1 1 心室率反而显著加速 在预激综合征 甲亢等并发的房扑 房室传导可达1 1 产生极快的心室率 不规则的心室律系由于传导比例发生变化 如2 1与4 1传导交替所致 QRS波群形态正常 当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时 QRS波群增宽 形态异常 图21 1 2 根据心电图在某些导联的表现 可以区分典型房扑和非典型房扑 典型房扑包括顺钟向房扑和逆钟向房扑 其频率常在250 350bpm之间 顺钟向房扑心电图上II III aVF导联的F波是正向扑动波 逆钟向房扑心电图上II III aVF导联的F波是负向扑动波 3 非典型房扑的频率较快 为340 430bpm 体表心电图上扑动波的形态不规则 具有多样性 常表现为一过性 可自行转变为房颤或典型房扑 图21 1典型房扑 I型 体表12导联心电图患者为一68岁的男性 胆囊切除术后第一天 有长期高血压病史 箭头示II导联典型的锯齿样波 5 诊断标准 通常诊断房扑要符合以下要点 1 心电图上没有P波 代以250 430bpm的波形 方向相同 间隔极为均齐的F波 II III aVF导联较明显 有时在V1导联中易于辨认 2 心电图表现可分为两个类型典型房扑 I型 常见 F波连续呈尖端向下的锯齿状 心房快速刺激多能终止发作 少见的非典型房扑 II型 F波呈圆凸向上而非锯齿状 不能为心房快速刺激终止 两个类型间有相关联系 且能互相转化 3 房扑的心室率决定于房室传导比例 房室传导呈2 1或1 1传导 则心室率快 若传导比例增高 4 1 5 1 则心室率缓慢 传导比例固定 则心室律均齐 比例不固定则不匀齐 心电图诊断应注明传导比例 如2 1 3 1 5 1等 心室律匀齐而速率十分缓慢 若能排除药物影响 考虑有房室阻滞 6 鉴别诊断 1 窦性心动过速 窦速时心率在120 180bpm 与2 1传导的房扑相似 窦速时每分钟之间的心率常发生变化 而房扑时则保持相对恒定 窦速时刺激迷走神经心室率逐渐下降 但在房扑时心率无变化或由于房室阻滞程度的增加 心室率可有暂时减慢 大多数房扑可见到扑动波 2 阵发性室上型心动过速房扑2 1传导时 心室率常与阵发性室上速相近 常难以鉴别 如能清楚的见到扑动波 表明为房扑 否则 刺激迷走神经增加房室阻滞程度可以鉴别两者 部分患者需要食管或心房内电极记录才可鉴别 3 阵发性房性心动过速房扑的心房率常大于250bpm 而阵发性房速则心房率常为200bpm以下 然而 房扑的特征性的心房波及F波之间无等电位线 是最重要的鉴别点 4 心房颤动房扑伴方式传导变化时 由于其心室率不规则 与房颤十分相似 在大多数情况下如仔细辨认心房波 可区分两者 但是 一些患者可表现为心房扑动 颤动或不纯性心房扑动 5 阵发性室性心动过速房扑2 1传导或极少数情况下呈1 1传导时可伴有室内差异传导 或由于以前存在的束支阻滞或预激综合征 使得房扑时快速 规律 宽大畸形的QRS波群 易误诊为室速 鉴别主要依靠 以往心电图是否存在室内传导异常 室速时刺激迷走神经对其无影响 但可增加房扑时的房室阻滞而有助于显示扑动波 7 临床意义 1 在室上性心动过速中 房扑较房颤和阵发性室上速少见 虽然房扑也可发生于年轻人 但老年人多见 房扑可以是短暂的 持续数分钟至数小时 也可持续数月甚至数年 2 大多数房扑患者有器质性心脏病 最常见于冠心病和风心病 急性心肌梗死房扑的发生率为0 8 5 3 风心病患者的房扑主要见于二尖瓣狭窄病变者 其他病因包括高血压病 心肌病 肺心病 甲亢 心包炎 先心病术后等 房扑常与房颤相互转化 房扑也可以是预激综合征合并的心律失常 往往由于心室率极快引起血流动力学障碍 常需要电转复恢复窦性心律 图1 AForAT 1 1传导 图2 II III aVF的F波 AF2 1传导 图3 3 5 1传导 图4 房扑4 1传导 房扑波锯齿状不典型 图5 AF伴2 3 1传导 二 心房颤动 Af 1 定义 1 心房颤动简称房颤 fibrillation 蠕动 是一种比较常见的室上性心律失常 特点为心房活动不协调 继之心房功能恶化 表现为心电图上的P波被大小 形态 时限不等的快速震荡波或纤维颤动波所取代 如果房室传导正常 则伴有不规则的 频繁的快速心室反应 如果出现房室传导阻滞 室性或交界性快速心律失常 则RR间期可能比较规则 2 分类 1 心房颤动简称房颤 传统上 将房颤分为两大类型 即急性房颤和慢性房颤 初次发作的房颤且在24 48h以内 称为急性房颤 2 根据慢性房颤发作的持续状态可分为 阵发性房颤 指能够自行终止的房颤 持续性房颤 指不能自行终止但经药物或电复律可转复为窦性心律的房颤 永久性房颤 慢性房颤经复律治疗无效者 称为永久性房颤 3 发生机制 1 现代房颤机制的基础研究始于1914年 距今已有90年历史 虽然这期间曾经被提出过的房颤机制假说有多种 但概括起来有两种 即折返假说和驱动假说 图3 11 2 2 房颤机制研究的发展历史 是这两种假说不断被印证 又不断被否定的过程 1 折返学说 该学说认为 房颤的维持有赖于心房内一定数量 3 5个 折返子波的同时存在 子波在空间上随机运行和分布 其折返环路由心房局部的有效不应期和可兴奋性决定 这一学说较好地解释了房颤的多种电生理特征 特别是自我维持的稳定性 2 驱动学说 该学说认为 局灶或局灶驱动伴向周围的颤动样传导 驱动房颤的局灶兴奋是一个或多个局灶的自律性升高或触发电活动 主导折返环伴颤动样传导 驱动房颤的兴奋灶是位于心房某些固定解剖部位的具有完整折返环路的折返激动 图21 2心房颤动机制示意图心房颤动机制包括多发子波折返 A 局灶驱动 B 和单折返环驱动 C 4 心电图表现 1 房颤心电图特征是 P波消失 代之以小而不规则的基线波动 形态和振幅菌变化不定 间隔不均匀 称为f波 频率为350 600bpm 心室律极不规则 房颤未接受药物治疗 房室传导正常者 心室率通常在100 160bpm之间 药物 儿茶酚胺类等 运动 发热 甲亢等均可缩短房室结不应期 使心室率加速 相反 洋地黄延长房室结不应期 减慢心室率 QRS波群通常正常 当心室率过快 发生室内差异性传导 QRS波群增宽变性 f波的形态在V1或II导联中容易辨识 2 房颤伴快速心室率时常有宽QRS波群出现 这种情况需要鉴别是室性期前收缩或是室内差异性传导 5 诊断标准 1 房颤的诊断依据来自于心电图表现 须具备以下几点 P波消失 代以间隔 大小 形态不同的f波 f波频率为350 600bpm 心室律绝对不匀齐 2 个别情况下粗大的f波 或U波 容易误认为P波 或f波细小不易辨认 这时心室律绝对不均齐是最重要的诊断依据 图3 11 3 但应注意如兼有完全性房室阻滞 则心室率可能完全匀齐 当QRS波群形状错综 时限超过0 12s 需辨别室内差异性传导和室性早搏 图21 3房颤时f波的不同表现形式图中记录了3位房颤患者V1导联心电图 A图f波粗大 而C图f波较细小 当f波细小时 P波消失和RR绝对不匀齐是重要的诊断指标 箭头示隐藏的QRS波群 6 鉴别诊断 房颤易于下列心律失常混淆 1 多源性房性心动过速多源性或混乱性房速时 P波的形态及PP PR 及RR间期不断变化 无主导起搏点 心室节律极不规则 辨别QRS波群之前的P波可避免错误的诊断 2 心房扑动见心房扑动一节的鉴别诊断 3 阵发性房性心动过速伴房室阻滞房扑和阵发性房速伴房室阻滞时 如存在传导的不断变化 可使心室律极不规则 因而易误认为房颤 某些患者V1导联相当不规则的基线波动有助于鉴别诊断 4 躯体颤动产生的伪差尤其是在帕金森病的患者十分常见 躯体颤动的频率可与房颤的房率相近 这种伪差常在肢体导联明显 而在胸前导联可以见到窦性P波 7 临床意义 1 大多数Af有其它心脏病的证据 住院患者的房颤最常见于冠心病 其次是高血压病或风心病 在AMI患者 房颤是最常见的室上性心动过速类型 7 16 在CABG术后 房颤和房扑的发生率约30 风心病MS房颤发生率33 42 MI时更高达75 甲亢者房颤发生率10 15 另外 先心病 预激综合征 洋地黄中毒 病窦综合征等也有较高的房颤发生率 少数房颤患者无器质性心脏病证据 称为孤立性房颤 2 房颤本身的临床意义 首先在于慢性房颤患者有较高的栓塞发生率 过去有栓塞病史 瓣膜病 高血压 糖尿病 冠心病 左心房扩大 老年患者等 发生栓塞的危险性更大 存在以上任何一种情况必须接受长期抗凝治疗 其次 房产的意义还在于长期失去心房有效收缩功能后对左心室充盈的影响 尤其使老年患者心力衰