儿科学蛋白质能量营养障碍课件

Protein EnergyMalnutrition PEM 蛋白质 能量营养不良 2 蛋白质 能量营养不良 一 定义二 病因三 病理及病理生理四 临床表现五 临床类型 六 并发症七 实验室检查八 诊断九 治疗十 预后和预防 3 定义 蛋白质 能量营养不良 PEM 是指能量和 或蛋白质缺乏所致的一种营养缺乏症 多见于3岁以下的婴幼儿 临床上的表现以体重减轻 皮下脂肪减少和皮下水肿为特征 4 病因 营养不良 1 喂养不当母乳不足 突然断奶奶粉配置过稀 长期喂淀粉食物2 消化吸收障碍消化系统解剖异常消化系统功能异常3 需要量增多急 慢性传染病的恢复期生长发育快速阶段 双胎 早产儿4 消耗量过大 糖尿病 甲亢 恶性肿瘤 营养不良 食物摄入不足或不充分 食物吸收不足 食物供给不足 饮食习惯不良 foodfaddism 精神因素 代谢异常 疾病 负氮平衡 总蛋白 胶体渗透压 水肿 蛋白质不足 病理 生理改变 白蛋白 酶功能 代谢低下Ig 免疫低下 能量不足 糖原消耗 低血糖 相对总水量 水电解质紊乱 脂肪消耗 血胆固醇 肝细胞营养不良 细胞内K 到细胞外 低渗状态 肾浓缩功能 尿量 比重 营养素缺乏 组织器官功能障碍 膳食供给不足 原发 疾病 继发 组织器官功能改变 形态改变 体内贮存下降 组织营养不足 生化改变 胸腺 淋巴组织萎缩 Ig 抑制与烦闹不安 便秘或腹泻 纳差 血压下降 脉细弱 一 新陈代谢异常 1 蛋白质2 脂肪 3 碳水化合物 低血糖4 水盐代谢 低渗性脱水 酸中毒 低钾 低钠 低钙 低镁 5 体温调节能力差 二 各器官功能障碍1 消化系统 腹泻2 循环系统 心排出量减少 血压偏低 脉博细弱3 泌尿系统 重吸收功能下降 尿量多而比重下降 4 神经系统 精神抑郁但有时烦燥不安 表情淡漠 反应迟钝 记忆力减退 条件反射不易建立 5 免疫系统 12 临床表现 泥膏样 多从内脏开始 以后于四肢 面部 体重不增是PEM早期表现 继之体重逐渐下降 精神萎靡 体温低 肌张力减低 便秘或腹泻 皮下脂肪消耗的顺序 腹部 躯干 臀部 四肢 面颊 体重下降 皮下脂肪减少 水肿 其他 Statistics 标准差SD Cut off point 标准差 2SD Classification 分型 说明不同的病因 三型 分度 严重程度 二度 临床类型 消瘦型能量供应不足为主 浮肿型蛋白质供应不足为主 消瘦 浮肿型介于两者之间 5 根据患儿体重 身高分型和分度体重低下型 儿童的年龄别体重低于同年龄 同性别参照人群的正常范围 低于中位数减2个高于或等于中位数3个标准差为中度 低于中位数3个标准差为重度 过去和或现在有急慢性营养不良 生长迟缓型 儿童的年龄别身高低于同年龄 同性别参照人群的正常范围 过去或长期慢性营养不良消瘦型 儿童的身高别体重低于同年龄 同性别参照人群的正常范围 近期 急性营养不良 W age 中位数 2SD中度 W age 中位数 2SD 3SD 重度 W age 中位数 3SD 低体重Underweight Height age 中位数 2SD中度 Height age 中位数 2SD 3SD 重度 Height age 中位数 3SD 生长迟缓Stunting W H 中位数 2SD中度 W H 中位数 2SD 3SD 重度 W H 中位数 3SD 消瘦Wasting 三者可不一致 因与缺乏的营养素在体内的生理生化功能有关 20 营养不良的临床分度标准 21 临床类型 消瘦型能量供应不足为主 浮肿型蛋白质供应不足为主 消瘦 浮肿型介于两者之间 22 并发症 1 最常见并发症 营养性贫血 2 维生素缺乏 最常见的是VitA D缺乏 3 感染 上呼吸道感染 鹅口疮 腹泻 4 自发性低血糖 不及时救治可呼吸衰竭死亡 实验室检查无特异性 血糖 血胆固醇 血淀粉酶 血脂酶 血胰酶 血浆PEAAs 免疫功能 血前蛋白 PAS 血转铁蛋白 视黄醇结合蛋白 RBP 血总蛋白 白蛋白 血VitA B C Hb 电解质紊乱 尿肌酐 尿羟脯氨酸 酮尿症 25 实验室检查 血浆白蛋白是重要改变 但其灵敏度差 半衰期长 视黄醇结合蛋白 前白蛋白 甲状腺结合前白蛋白 转铁蛋白半衰期短具有早期诊断价值 胰岛素样生长因子1 IGF1 是较好指标 26 治疗 积极处理各种危急生命的合并症祛除病因调整饮食药物治疗 治疗原则 个体 中度营养不良去病因补充适量蛋白质 能量和相应的营养素 重度营养不良控制感染与其他合并症纠正水电解质紊乱高蛋白 高能量 营养素 能量的密度比为治疗的指导原则 4 6月逐渐恢复体重身长追上需较长时间 恢复指征 营养素补充 营养素 能量的密度比为治疗的指导原则 4 6月逐渐恢复体重身长追上需较长时间 恢复指征 营养素补充 30 患儿摄入足够的营养物质 体重逐渐增加达到正常标准 患儿未发生感染 31 一 维持营养平衡1 调整饮食 原则 由少到多 由稀到稠 循序渐进 逐渐添加 直到恢复正常 1 能量供给每日 kJ kg 轻度 250 330开始 中重度 165 230开始蛋白质1 5 2g kg d到 3 4 5 g kg d 2 食物调整 母乳喂养 给蔬菜 水果 32 1 给维生素和微量元素 2 必要时静脉高营养 一 维持营养平衡 2 补充营养 测体重1次 周 测身长1次 月 1 用助消化药 2 用蛋白质同化激素 苯丙酸诺龙 3 用胰岛素和锌制剂 3 促进消化 改善食欲 4 病情观察 33 二 预防感染 1 预防呼吸道感染2 预防消化道感染3 预防皮肤感染4 严重者 输新鲜血浆或丙种球蛋白 特别是夜间或清晨加强观察 此时间易发生低血糖 三 观察病情 防止发生并发症 34 四 健康指导1 讲解饮食护理方法 2 教会家长观察病情 3 介绍婴幼儿科学喂养知识 4 指导坚持活动 保证睡眠 5 按时预防接种 6 宣传定期健康检查的重要性 7 指导先天畸形患儿及时手术治疗 单纯性肥胖症 Obesity 肥胖症 Obesity 是由于能量摄入长期超过人体的消耗 使体内脂肪过度积聚 体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病 其中单纯性肥胖占95 97 发病率5 8 37 病因1 能量摄入过多 最多见2 活动量过少3 遗传因素4 其他 1 长期摄入能量过多最多见 如摄入淀粉类 高脂肪食物过多 超过机体代谢需要 剩余能量转化为脂肪 积聚于体内 2 活动少 致能量消耗减少 糖转化为体脂蓄积3 遗传因素 目前认为肥胖与多基因遗传有关 肥胖双亲的后代肥胖者高达70 80 4 社会经济 文化因素的影响 如习惯的饮食构成多为淀粉及高脂食品 5其他 精神因素影响 情绪创伤 如亲属病故 学习成绩落后 家庭溺爱造成异常心理的小儿也可能出现肥胖 进食过快 活动不便 易感染 甚至出现心肺功能不全 心理障碍 成年期并发症 高血压 影响儿童健康 发病机理 主要病理改变是脂肪细胞的数目增多 体积增大 若肥胖起病在脂肪细胞数目快速增殖期 即胎儿出生前3个月 出生后第1年和青春期 其病变以脂肪细胞数目增多为主 若肥胖起病在脂肪细胞非快速增殖期 其病变以脂肪细胞体积增大为主 前者比后者治疗更困难 且易复发 病理生理 肥胖 脂肪代谢 蛋白质代谢 内分泌变化 高脂血症 尿酸 糖尿病肥胖 骨质病男性性功能低下女性月经不调 不孕 动脉硬化冠心病高血压 临床表现 最常见于婴儿期 学龄前期和青春期儿童 青少年 食欲旺盛 体格检查 体脂丰满 分布均匀 皮肤紫纹 扁平足和膝外翻 男性阴茎隐藏在脂肪组织中 43 一 健康史 二 身体状况1 症状 1 食欲旺盛 喜食甜食与高脂肪食物 2 不爱运动 动作笨拙 常有疲劳感 3 重度肥胖者可出现 肥胖 换气不良综合征 限制胸廓和膈肌运动 肺通气量不足 呼吸浅快 换气量减少 低氧血症 气急 发绀 心脏扩大 充血性心衰甚至死亡 4 身高最终低于正常小儿 44 2 体征 1 皮下脂肪增多 分布均匀 严重者皮肤出现白纹或紫纹 2 少数患儿膝外翻和扁平足 3 男孩阴茎隐匿 三 心理 社会状况1 患儿 孤僻 胆怯 自卑 对抗等 2 家长 缺乏认识 45 四 辅助检查1 甘油三脂 胆固醇增高 严重者血清 白蛋白增高 2 常有高胰岛素血症 生长激素水平降低 3 超声波检查 常有脂肪肝 实验室检查 甘油三酯 胆固醇增高 诊断 轻度肥胖 20 29 中度肥胖 30 49 重度肥胖 50 体重超过同性别 同身高参照人群标准体重的10 19 为超重 超过20 诊断为肥胖症 1 体质指数 bodymassindex BMI P85 95为超重 P95为肥胖2 身高 身长 的体重 在P85 97为超重 P97为肥胖 鉴别诊断 伴肥胖的遗传性疾病 伴肥胖的内分泌疾病 甲状腺功能减退症 肾上腺皮质增生症 48 五 治疗要点1 控制饮食 最主要措施2 加强运动 最主要措施3 消除心理障碍 治疗原则减少产热能性食物的摄入和增加机体对热能的消耗 使体内脂肪不断减少 控制体重不增 饮食疗法 运动疗法 50 51 一 维持营养平衡1 调整饮食 1 高蛋白 低脂肪 低碳水化合物 2 多吃体积大而能量低的蔬菜类食物 3 培养良好饮食习惯 饮食管理1 满足基本营养及生长发育的需要 饮食构成以碳水化合物为主的高蛋白 低脂肪食物 2 宜选用热量少 体积大的食物 以满足患儿的食欲 不致引起饥饿的痛苦 3 体重不宜骤减 最初控制体重增加 以后使体重逐渐下降 当降至该年龄正常值以上10 左右时 不再严格限制饮食 4 注意补充维生素及矿物质 5 根据上述原则 食品应以瘦肉 鱼 禽蛋 豆类及其制品 蔬菜 水果为主 限制脂肪摄入量 6 必须取得家长的长期合作 鼓励患儿坚持饮食治疗的信心 才能获满意疗效 53 2 增加运动 1 选择喜欢 有效 易坚持的运动 2 每日至少半小时 不感疲劳为宜