2016指南解读课件

2016中国成人CAP诊断和治疗指南 我国CAP指南更新背景 呼吸道感染是临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变 现状 变迁 我国人口结构老龄化 老年CAP患者逐年增多 老年CAP患者常存在误吸 抗菌药物广泛应用合并其他疾病的比率增高 支原体 衣原体等非典型病原体检出手段改进 吸入性肺炎患者逐年增多 细菌耐药率逐年增加 非典型病原体检出率逐年增加 我国CAP指南更新主要内容 定义 社区获得性肺炎 CAP 指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP诊治流程 CAP与HAP的区别 CAP 住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP 住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率 7 8 1 第一步 判断CAP诊断是否成立明确区分感染和非感染 判断CAP诊断是否成立 对于临床疑似CAP患者 要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别 非感染性肺疾病 非感染性肺间质性疾病 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎 肺不张 肺栓塞 肺水肿 肺部肿瘤 第二步 评估CAP病情严重程度选择治疗场所 新指南建议使用CURB 65评分判断CAP患者是否需要住院治疗 CURB 65评分评估CAP病情 选择治疗场所 重症肺炎的诊断标准 入ICU 主要标准需要气管插管机械通气脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗 次要标准呼吸频率 30次 min氧合指数 250mmhg多肺叶浸润意识障碍 定向障碍BUN 7 14mmol L收缩压 90mmHg 主要标准 1条次要标准 3条 第三步 推测CAP可能的病原体及耐药风险 CAP诊断过程中最难是对病原体的判断 常需考虑以下问题 3 2 1 是常见的病原体还是少见的病原体 革兰阴性菌在CAP中地位如何 CAP常见病原体耐药情况 不同病原菌感染所致肺炎的临床特点 肺炎链球菌肺炎 急起高热 咳铁锈样痰或脓痰 老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎 全身中毒症状明显 咳脓痰或脓血痰 可并发脓胸 脓气胸 循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎 咳砖红色胶冻样痰 可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎 咳黄绿色脓痰 可伴神经精神症状 肺脓肿厌氧菌肺炎 痰有臭味 易形成脓肿 脓胸 大多有原发病及诱因 CAP常见病原体 a流感病毒A和B 腺病毒 呼吸道合胞病毒 副流感病毒 国内CAP病原学特点 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要病原体其他常见病原体包括流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌少见 我国常见病原体耐药情况 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性较欧美国家高 对口服青霉素及二代 三代头孢菌素的耐药性较注射用青霉素和三代头孢耐药性高肺炎支原体对大环内酯类药物高耐药率有别于其他国家 其中对红霉素的耐药高于阿奇霉素 但目前对多西环素 米诺环素 喹诺酮类仍较敏感 全国多中心研究 我国肺炎链球菌耐药现象严重 2003 2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63 2 75 4 2004年6月至2005年8月 在我国 16个省份 22个城市 36个中心 进行的一项前瞻性监测研究 共纳入593例CAP患者 分析成人CAP患者病原体分布和耐药性 纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者 并进行病原体检测 我国肺炎支原体对不同药物耐药率比较 肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80 和72 一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究 纳入2010年9月 2012年6月北京 上海 广州3个城市的6家医院的520例CAP患者 CAP宿主因素 时间依赖型 抗生素药物的抗菌疗效取决于药物在组织中浓度维持在最小抑菌浓度 MIC 以上的持续时间关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度临床上每日多次 2一4次 给药可达到此目的 浓度依赖型 抗生素 抗菌药物的杀菌活性与其药物浓度 或给药剂量 成正比即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度范围 氨基糖苷类 喹诺酮类 抗生素这类药物的作用效果与总剂量有关 给药方案重点在提高血药浓度 特殊性使用的抗菌药物 是指不良反应明显 不宜随意使用或临床需要倍加保护 以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果的 新上市的抗菌药物 其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少 或并不优于现用药物的价格昂贵的药品 特殊使用抗菌药物须经由医院药事管理委员会认定 具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意 由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方