腹膜透析充分性新观念课件

腹膜透析充分性的新观念 北京大学第三医院肾脏内科韩庆烽 腹膜透析的选择 北京大学第三医院肾脏内科 3 终末期肾病的一体化治疗 北京大学第三医院肾脏内科 4 PD病人和Hemo病人生存率的比较 FentonSS etal AmJKidneyDis 1997Sep 30 3 334 42 Time Month 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 0 6 1 2 1 8 2 4 3 0 3 6 4 2 4 8 5 4 100 CAPD HD CummSurvival 北京大学第三医院肾脏内科 5 腹膜透析在中国的发展 北京大学第三医院肾脏内科 6 腹膜透析的优点 可在任何清洁的地方进行透析 便于出行透析时间灵活 自由程度高 无需每周数次往返于医院 生活自主性高较血透的饮食限制小操作简单方便 不需机器 无须穿刺费用较血液透析低 北京大学第三医院肾脏内科 7 腹膜透析的优点 治疗为连续性 更接近生理过程更有利于残存肾功能保护对血压的控制 贫血的改善较血透优越避免经血传染病的传播移植后肾功能恢复快 北京大学第三医院肾脏内科 8 腹膜透析的缺点 每天需要进行换液3 4次腹腔内长期有液体 使腹部显得臃肿操作不注意可能招致腹腔感染需要一定空间保存腹透液等透析用品缺乏与医务人员之间的交流 缺乏病友之间的交流 北京大学第三医院肾脏内科 9 腹膜透析的开始时机 Krt Vurea 2 0 nPNA 0 8g kg day 尿毒症的临床症状和体征完全缺如 干体重水平稳定或上升LBM 63 SGA正常血清白蛋白水平正常 除非 北京大学第三医院肾脏内科 10 慢性腹膜透析的适应症 银屑病 腹腔营养 腹腔给氧 慢性充血性心力衰竭 肝功能衰竭 慢性肾功能衰竭 北京大学第三医院肾脏内科 11 急性腹膜透析的适应症 急性肾功能衰竭方法简便 可以快速开始治疗对血液动力学影响较小 可以避免失衡综合征的发生可以避免肝素化的问题可以有效的控制水电解质酸碱平衡 高分解状态 大剂量腹膜透析 北京大学第三医院肾脏内科 12 急性腹膜透析的适应症 急性药物和毒物中毒 水电解质酸碱平衡紊乱 高钾血症 高钙血症 代谢性酸中毒 水中毒 高钠血症 高尿酸血症 急性胰腺炎 低温或高温 腹腔内给药 北京大学第三医院肾脏内科 13 腹膜透析的绝对禁忌症 腹腔的完整性丧失 有效腹膜面积严重下降 腹膜的广泛粘连 纤维化 缺失 不能修补的腹腔缺损 特别是横膈缺损 腹腔外科引流管 COPD合并严重的呼吸功能衰竭 北京大学第三医院肾脏内科 14 腹膜透析的相对禁忌症 新近腹部手术 全身性血管疾患 蛋白质 热量摄入障碍 晚期妊娠 腹腔内巨大肿瘤 限局性腹膜炎 腹膜透析充分性 北京大学第三医院肾脏内科 16 腹膜透析充分性的含义 透析剂量足够或透析效果满意一定透析剂量时患者的死亡率不会升高 如低于此剂量时死亡率则升高透析后病人身心安泰 食欲良好 体重增加 体力恢复 慢性并发症减少或消失 尿毒症毒素清除充分 北京大学第三医院肾脏内科 17 北京大学第三医院肾脏内科 18 临床症状和体征 无尿毒症的临床症状失眠恶心呕吐乏力纳差等血压控制良好 无明显水肿未用EPO时HCT大于25 神经传导速度正常 北京大学第三医院肾脏内科 19 溶质清除率 尿素氮和肌酐可以作为肾脏和透析对毒素的清除指标尿素氮和肌酐的清除率在一定程度上与病人的发病率和死亡率相关溶质清除率Kt VureaCCr 北京大学第三医院肾脏内科 20 尿素清除指数Kt Vurea 每周Kt Vurea Krpt Vurea 7 Krt Vurea Kpt Vurea 7 D Purea DV U Purea UV VureaKrt Vurea残余肾尿素氮清除指数Kpt Vurea腹膜尿素氮清除指数DV透析引流液体积UV尿量Vurea尿素氮分布容积 北京大学第三医院肾脏内科 21 尿素清除指数Kt Vurea Vurea尿素氮分布容积尿素氮分布容积Vurea等同与体内总水量VV BW 60 男性V BW 55 女性在肥胖和营养不良者 使用理想体重Waston公式V 2 447 0 3362 体重 0 1074 身高男V 2 097 0 2466 体重 0 1069 身高女性 北京大学第三医院肾脏内科 22 肌酐清除率CCr 每周CCr CrCr CpCr 7 U PCr UV U PUrea UV 2 D PCr DV 准化每周肌酐清除率 L Week1 73M2BSA 每周总肌酐清除率 1 73 BSABSA体表面积BSA 0 007184 体重0 425 身高0 725 北京大学第三医院肾脏内科 23 CANUSA 北京大学第三医院肾脏内科 24 NKF DOQI 北京大学第三医院肾脏内科 25 ADEMEX 北京大学第三医院肾脏内科 26 ADEMEX 北京大学第三医院肾脏内科 27 ADEMEX 蛋白质平衡与腹膜透析充分性 北京大学第三医院肾脏内科 29 溶质清除与营养 充分透析应是在一定量溶质清除的基础上达到的平衡状态 使机体内环境保持平衡稳态溶质的清除 饮食摄入 北京大学第三医院肾脏内科 30 CAPD的观念与氮平衡 Popovich Moncref提出CAPD的概念氮平衡腹膜透析病人完全无尿70kg体重蛋白质摄入量1 2g kg透析液和血液中的尿素氮达到平衡血尿素氮25mmol L透析液量10L 超滤量2L 北京大学第三医院肾脏内科 31 氮的摄入与清除 氮的摄入饮食蛋白质氮的清除尿液中的尿素氮透析液中的尿素氮透析液中的蛋白质和氨基酸其他尿酸肌酐粪氮 北京大学第三医院肾脏内科 32 氮平衡与充分透析的剂量 Tehan透析剂量 ml d 每日蛋白质摄入量 24小时尿液中的蛋白量 24小时透析液中的蛋白量 0 16 0 15 0 03 体重 24小时尿量 尿液尿素氮浓度 2 8 100000 100000 70 北京大学第三医院肾脏内科 33 氮平衡与充分透析的剂量 北京大学第三医院肾脏内科 34 氮平衡与充分透析的剂量 达到氮平衡的Kt V值随着病人饮食蛋白质摄入量的变化而变化如不固定病人的蛋白摄入量和体重 达到充分透析的Kt V值不可能是一个绝对值 北京大学第三医院肾脏内科 35 DOQI GUIDLINE13腹膜透析病人的饮食蛋白质摄入量临床状况稳定的腹膜透析病人建议的蛋白质摄入量为1 2 1 3g kg day饮食蛋白质摄入量不应低于1 2g kg day除非可以证实病人摄入1 2g kg d蛋白质的状态下蛋白质营养状态充分 否则均应建议摄入1 3g kg d的蛋白质至少应有50 的饮食蛋白质具有高生物价 北京大学第三医院肾脏内科 36 DOQI GUIDLINE14腹膜透析病人的能量摄入量腹膜透析病人建议的每日热量摄入水平为 年龄小于60岁者35kcal kg d 年龄等于或大于60岁者30 35kcal kg d腹膜透析病人能量的消耗与正常健康人相近由于60岁以上的患者活动量减少 因此30 35kcal kg d的热量摄入是可以接受的 北京大学第三医院肾脏内科 37 0 8 0 6 1 2 1 3 Startdialysis Predialysis Peritonealdialysis Normal CKD病人膳食蛋白质摄入量 北京大学第三医院肾脏内科 38 DOQI的推荐标准可行吗 北京大学第三医院肾脏内科 39 蛋白质摄入量 过多的蛋白质摄入可能导致氮源性废物产生增加代谢性酸中毒加重高磷血症加重透析剂量增加病人的经济负担和心理负担加重 北京大学第三医院肾脏内科 40 蛋白质摄入量 正常人蛋白质需求量最低生理需求量0 58g kg dWHODPI于0 75g kg day水平可维持正常的生理状态腹膜透析病人的蛋白代谢率与正常人相当非透析的慢性肾功能衰竭病人低蛋白饮食具有明确的可行性 北京大学第三医院肾脏内科 41 DPI与SGA的动态变化 DPI 0 78 DPI 0 78 北京大学第三医院肾脏内科 42 蛋白质摄入量 腹膜透析病人在正常饮食的基础上增加经透析液丢失的蛋白质和氨基酸数量 其蛋白质摄入量应为0 8 1 0g kg d 北京大学第三医院肾脏内科 43 蛋白质摄入量 在相应的蛋白质摄入量下 Kt V在1 23 1 90的情形下可以保持充分透析腹膜透析剂量在6 8L的情形下可以保持充分透析 水平衡与腹膜透析充分性 北京大学第三医院肾脏内科 45 腹膜平衡试验 北京大学第三医院肾脏内科 46 腹膜转运特性 腹膜转运功能的分类 北京大学第三医院肾脏内科 47 腹膜转运特性 腹膜转运功能的分类 北京大学第三医院肾脏内科 48 腹膜转运特性与透析充分性 北京大学第三医院肾脏内科 49 水平衡紊乱 北京大学第三医院肾脏内科 50 总液体清除与生存率 IV 2035ml dayIII 1570 2053II 1265 1570I 1265 北京大学第三医院肾脏内科 51 总钠的清除与生存率 IV 232mmol dayIII 181 232II 130 181I 130 北京大学第三医院肾脏内科 52 水平衡 水平衡是保持正常生命活动的必要元素人体对水负荷的耐受与重要器官功能的改变高血压心脏肥大与心功能衰竭脑血管意外心脑血管系统发病率和死亡率升高 北京大学第三医院肾脏内科 53 水平衡在腹膜透析中的作用 超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一通透性高的病人临床预后差心血管并发症是透析病人死亡的主要原因超滤量预测病人的预后夜间超滤差者血压高葡聚糖透析液改善超滤 改善病人预后水平衡是决定腹透病人预后的关键因素 北京大学第三医院肾脏内科 54 水平衡紊乱 腹膜透析病人水平衡紊乱的可能性较高腹膜透析病人的血容量高于血液透析病人高转运病人有高血压高血容量的表现残余肾功能可以预测病人的预后 而腹膜透析的溶质清除不能预测病人的预后残余肾对水的清除作用 北京大学第三医院肾脏内科 55 HD和PD病人的容量负荷 北京大学第三医院肾脏内科 56 糖尿病病人的容量负荷 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 None Mild Medium Severe DN Non DN 北京大学第三医院肾脏内科 57 糖尿病病人的容量负荷 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 None Mild Medium Severe Before After 北京大学第三医院肾脏内科 58 CAPD患者降压药的应用 Years 0 0 5 1 1 5 2 2 5 0 1 2 3 4 5 6 7 明显减少 明显增多 Numberofantihypertensiveagents 北京大学第三医院肾脏内科 59 超滤衰竭 残余肾功能丧失 容量超负荷 腹膜的通透性升高 使用高渗葡萄糖透析 北京大学第三医院肾脏内科 60 n 72 超滤和葡萄糖负荷 北京大学第三医院肾脏内科 61 1300 800 2500 Startdialysis Predialysis Peritonealdialysis Normal CKD病人的水清除 北京大学第三医院肾脏内科 62 Fluidbalance anart Fluidremoval Fluidintake 北京大学第三医院肾脏内科 63 北京大学第三医院肾脏内科 64 北京大学第三医院肾脏内科 65 体液平衡 摄入增加 清除 透析后食欲提高过咸的食物高血糖机器腹膜透析 等 北京大学第三医院肾脏内科 66 体液平衡 摄入 清除 残余肾功能下降超滤量下降活动减少气候转凉 等 北京大学第三医院肾脏内科 67 水平衡 北京大学第三医院肾脏内科 68 水肿的分级 水肿的分级0度水肿无水肿1度水肿踝以下或胫前水肿II度水肿膝以下水肿 凹陷恢复缓慢III度水肿膝以上水肿及全身性水肿 北京大学第三医院肾脏内科 69 水肿的原因 水摄入增加口渴食物中含水过多食欲改善药物较多 被迫喝水精神因素其他原因引起水摄入增多输液较多 北京大学第三医院肾脏内科 70 水肿的诊断和处理 水摄入增加血压升高血糖升高盐摄入量增加食物含水量增加生物电阻抗测定细胞外液增高 控制血糖限制水盐摄入适当减药减少输液量 北京大学第三医院肾脏内科 71 水肿的原因 水排出减少水盐控制良好或血糖控制良好残肾下降超滤下降活动减少气候变化 北京大学第三医院肾脏内科 72 水肿的诊断和处理 水排出减少导致尿量减少的原因肾功能恶化调整透析方案积极治疗并发症导致超滤量减少的原因腹膜透析管问题炎症状态有效循环血容量下降积极治疗并发症调整透析方案 北京大学第三医院肾脏内科 73 水肿的原因诊断处理 水在体内异常分布低蛋白血症 血浆胶体渗透压 蛋白质摄入降低蛋白质吸收障碍蛋白质丢失或过度消耗蛋白质合成不足营养支持调整透析剂量治疗合并症 北京大学第三医院肾脏内科 74 水肿的原因诊断处理 水在体内异常分布全身或腹腔感染 血管通透性 抗炎治疗 包括控制腹膜感染 北京大学第三医院肾脏内科 75 水肿的原因 营养不良性水肿慢性心功能不全肝硬化药物 抗抑郁剂 甘草 激素 败血症 动静脉瘘 妊娠甲减经期等内分泌性水肿 北京大学第三医院肾脏内科 76 盐的摄入 每清除1L的体液约清除100mmol的钠 或6g的食盐按国际推荐标准 腹膜透析病人每天摄入的食盐应不超过6g 北京大学第三医院肾脏内科 77 盐的清除 只有当病人处于稳态的情况下 钠的清除才可以反映钠的摄入残余肾对钠的清除能力往往明显降低 导致水钠潴留加重 北京大学第三医院肾脏内科 78 控制水盐摄入的方法 尽量买新鲜的事物做菜 避免食用商店或饭馆里卖的熟食小心使用 酱酱油腌