2013哮喘防治指南（基层版）课件

支气管哮喘防治指南解读张帆 哮喘的定义 GINA2011 由多种细胞 如嗜酸粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分 cellularelements 参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 哮喘的本质 此 炎 非那 炎 InflammationInfection非特异性变态反应炎症特异性炎症 嗜酸性细胞浸润为主红 肿 痛 热中性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主抗生素抗感染治疗为主的抗炎治疗 哮喘防治指南 基层版 支气管哮喘 是一种慢性气道炎症性疾病这种慢性炎症与气道高反应性的发生和发展有关哮喘的发病是遗传和环境两方面因素共同作用的结果 临床上表现为反复发作的喘息 气急 胸闷 咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 大多数患者可经药物治疗得到控制 流行病学 哮喘是一种全球性的慢性疾患全球 逾3亿哮喘患者 1 30 我国 逾3千万哮喘患者 inChina 0 5 5 哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势 世界范围哮喘发病率平均每10年增加50 哮喘的病因 遗传因素 多基因遗传 家族聚集性 atopy 特应反应性体质 过敏体质 过敏性鼻炎过敏性皮炎 湿疹 食物或药物过敏等环境因素Allergens 过敏原 AirPollutants 空气污染 Respiratoryinfections 呼吸道感染 Exercise 运动 Weatherchanges 天气变化 Food additives drugs 食物 添加剂 药物 etc 气道慢性炎症 气道高反应性和可逆性气流受限的关系 危险因素 哮喘的发生 气道高反应性 危险因素 哮喘的发作 症状 可逆性气流受限 环境因素使易感的个体发生哮喘 或诱发症状 或使症状加重 持续 宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素 Pathology发病机制 气道慢性炎症与哮喘发病 粘液分泌过多 嗜酸性粒细胞 肥大细胞组胺 过敏原 CD4 T淋巴细胞 血管扩张新血管形成 血浆渗出水肿形成 中性粒细胞 粘液栓 巨噬细胞 树突状细胞 平滑肌收缩肥大 增生 胆碱能反射 上皮细胞 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 上皮脱落 释放炎性介质 如嗜酸性粒细胞趋化因子 NO 释放炎性介质 如IL 4 IL 5 IL 13 GINApocketguideupdated2010 www ginasthma org 气道慢性炎症的不同阶段 早期炎症接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质 如组胺 立即引起支气管收缩晚期炎症发生与接触过敏原后数小时 并持续一段时间其它炎性细胞浸润 释放新近合成的炎性介质气道重塑持续性慢性炎症导致结构改变 引起相对不可逆的气道狭窄 GINApocketguideupdated2010 www ginasthma org 气道炎症学说 炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞Th2细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维 介质组胺白细胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子 支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄 神经机制 Nervemachanism 支气管受复杂的植物神经支配 除胆碱能神经 肾上腺素能神经外 还有非肾上腺素能非胆碱能 NANC 神经系统 NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质 如血管肠激肽 VIP 一氧化氮 NO 以及收缩支气管平滑肌的介质 如P物质 神经激肽等 两者平衡失调 则可引起支气管平滑肌收缩 哮喘诊断标准 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积 FEV1 12 以上 且FEV1增加绝对值 200ml 呼气峰流速 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 31 3 177 185 症状 典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 哮喘症状可在数分钟内发作 经数小时至数天 用支气管扩张药或自行缓解哮喘的发病特征是 发作性 当遇到诱发因素时呈发作性加重 时间节律性 常在夜间及凌晨发作或加重 季节性 常在秋冬季节发作或加重 可逆性 平喘药通常能够缓解症状 可有明显的缓解期 不典型哮喘 发作性咳嗽和胸闷为主要表现 咳嗽变异性哮喘 胸闷变异性哮喘 体征 缓解期可无异常体征 发作期胸廓膨隆 叩诊呈过清音 多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音 呼气延长 严重哮喘发作时常有呼吸费力 大汗淋漓 紫绀 胸腹反常运动 心率增快 严重哮喘发作 哮鸣音消失 寂静胸 病情危重 实验室和其它检查 1 血液检查 IgE测定 嗜酸性粒细胞增高2 痰液检查 显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞如合并呼吸道细菌感染 痰涂片革兰染色 细胞培养及药物敏感试验 3 肺功能检查舒张试验 bronchialdilationtest 目的 测定气流受限的可逆 吸入沙丁胺醇20分钟前后 阳性 FEV1增 12 且绝对值增加 200ml 同时第一秒用力呼气容积 FEV1 FEV1占预计值 70 非哮喘发作期定性判断 FEV1下降 20 阳性 呼气流量峰值 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 呼气峰值流速 PEF 描述PEF日夜变异的方法是计算PEF间差 一天中PEF最大值和最小值的间差 可记录为每天PEF平均值的百分比 并在1 2周之后计算PEF平均值 称之为日变异 20 简易峰流速仪 4 动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧 PaO2和SaO2降低 由于过度通气可使PaCO2下降 pH值上升 表现呼吸性碱中毒5 胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加 呈过度充气状态 6 特异性变应原的检测测定特异性IgE 过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2 6倍 哮喘的分期 根据临床表现哮喘可分为 急性发作期 acuteexacerbation 慢性持续期 chronicpersistent 每周均有临床缓解期 clinicalremission 临床控制并维持3个月以上 哮喘急性发作 哮喘急性发作是指喘息 气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 或原有症状急剧加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原 刺激物或呼吸道感染诱发 其程度轻重不一 病情加重 可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危及生命 故应对病情作出正确评估 以便给予及时有效的紧急治疗 哮喘的分级 哮喘的分级 哮喘严重程度的分级 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 哮喘控制水平的分级 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 哮喘急性发作时严重程度的分级 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 31 3 177 185 哮喘急性发作时严重程度的分级 注 只要符合某一严重程度的某些指标 而不需满足全部指标即可支气管哮喘防治指南 基层版 中华结核和呼吸杂志2013 36 5 331 336 哮喘的鉴别诊断 治疗 1 不能根治2 长期规范化治疗使80 的患者达到良好或完全的临床控制3脱离过敏原 药物治疗 哮喘治疗的进展 1975 1980 1985 1990 1995 2000 使用单一吸入器 吸入激素的基础上加用LA AKipsetal AJRCCM2000Pauwelsetal NEJM1997Greeningetal Lancet1994 支气管阻塞 炎症 气道重塑 大量使用短效 2受体激动剂 害怕使用短效 2受体激动剂 1972年开始吸入激素的治疗 哮喘治疗药物 治疗并达到哮喘控制 吸入性糖皮质激素 ICS 白三烯调节剂长效吸入性 2受体激动剂 LABA 全身性糖皮质激素缓释茶碱色甘酸类长效口服 2受体激动剂抗IgE单克隆抗体口服抗变态反应药物 速效吸入性 2受体激动剂 SABA 全身性糖皮质激素抗胆碱药氨茶碱短效口服 2受体激动剂 控制药物 缓解药物 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 2肾上腺素受体激动剂 短效shortacting 4 6h 沙丁胺醇长效longacting 10 12h 沙美特罗机理 激动 2受体 激活腺苷酸环化酶 CAMP升高 游离钙离子减少 松弛气道平滑肌副作用 心悸 骨骼肌震颤 2受体功能下调 气道反应性升高 糖皮质激素 吸入制剂 二丙酸倍氯米松 必可酮 50 布地奈德 普米克普米克都保丙酸氟替卡松 辅舒酮口服制剂 强的松地塞米松静脉制剂 琥珀酸氢化可的松地塞米松甲基强的松龙作用机理 抑制炎性细胞活化迁 抑制细胞因子生成 抑制炎性介质释放 增强平滑肌细胞 2受体的兴奋性 糖皮质激素 结构细胞 炎症细胞 嗜酸性细胞 淋巴细胞 肥大细胞 巨噬细胞 树突状细胞 上皮细胞 内皮细胞 气道平滑肌 腺体 细胞因子介质 渗漏 受体 腺体分泌 数量 凋亡 细胞因子 数量 细胞因子 数量 吸入性糖皮质激素的等效日剂量 治疗并达到哮喘控制 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 茶碱 口服制剂 氨茶碱控 缓 释型茶碱静脉制剂 氨茶碱多索茶碱机理抑制磷酸二酯酶副作用消化道拮抗腺苷受体心血管刺激肾上腺素分泌神经系统增加呼吸肌收缩药物相互作用增加纤毛清除血药浓度监测抗炎日注射量 1克与激素有协同作用 使用规范 应用前了解近期茶碱用药史与西咪替丁 喹诺酮类 大环内酯类药物合并应用时茶碱减量肝肾功能不全 心衰 妊娠 老年人减量急性发作期静脉应用 治疗窗 10 20ug ml 长期治疗用长效制剂 治疗窗 5 10ug ml 夜间哮喘适用长效茶碱 抗胆碱药 机理 阻断节后迷走神经通路 降低迷走神经兴奋性 阻断气道收缩与 2受体兴奋剂合用于夜间哮喘及多痰者副作用 口干 口苦 痰粘稠爱全乐20ug 200爱全乐水溶液20ml溴化异丙托品 爱全乐溴化氧托品 噻托溴胺 思力华 白三烯调节剂 扎鲁司特 安可来孟鲁司特 顺尔宁顺尔宁10mg 5白三烯是一种脂类介质 由花生四烯酸生成 花生四烯酸是生物膜磷脂双分子层的一种正常组分 特别是核膜 白三烯是哮喘和过敏性鼻炎病变过程中的主要炎性介质 其对气道平滑肌的收缩功能较组胺强1000倍 哮喘治疗药物的给药途径 吸入治疗作用直接药物剂量小副作用小定量气雾剂 定量气雾剂 储雾罐干粉剂雾化溶液吸入剂 压力定量气雾吸入器MeteredDoseInhaler MDI 沙丁胺醇100 200 g特布他林250 500 g 粉状药物悬浮液的推进 外持装置 配药皿 气雾 需要病人控制 雾化器 Nebulizer 沙丁胺醇2 5mg 0 5ml特布他林5mg 2ml 新型干粉吸入装置 准纳器 螺旋通道 旋转底座 干燥剂贮存 空气进口 剂量计算器 空气进口 治疗方案的确定和选择 药物的疗效药物的安全性患者状况 经济收入 文化水平 依从性等当地的医疗资源 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 治疗并达到哮喘控制 ICS 吸入性糖皮质激素GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 轻度哮喘选择第2级治疗方案 ICS 吸入性糖皮质激素GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 哮喘患者症状明显 应直接选择第3级治疗方案 支气管哮喘防治指南 基层版 中华结核和呼吸杂志2013 36 5 331 336 ICS 吸入性糖皮质激素GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 治疗并达到哮喘控制 ICS 吸入性糖皮质激素GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 治疗并达到哮喘控制 监测并维持哮喘控制 达到哮喘控制后 继续维持哮喘控制监测哮喘控制水平确定最低级别 剂量的治疗方案由医护专业人员和患者共同监测哮喘控制水平 哮喘控制水平的分级 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 ACT ASTHMACONTROLTEST 评分量表掌握哮喘控制程度 每4周1次 随访时监测 建议时间 首诊后1 3月 随后每3月1次 急性加重后2 4周内复诊 每天早晚各一次 ACT评分4周1次监测哮喘控制水平简易有效 ACT评分及其随后12个月以上发生哮喘急性加重的风险 SchatzM etal JAllergyClinImmunol2009 若ACT评分小于15 则意味着其发生哮喘急性加重的风险是ACT评分为20的1 6倍 何时开始降级治疗 大多数哮喘控制药物 在初始治疗后的数日内使哮喘病情改善 但只有在3 4个月后才可能发挥最大作用对于严重的 临床治疗不充分的哮喘患者 哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长只有当达到并维持哮喘控制至少3个月时 才能考虑降级治疗 监测并维持哮喘控制 哮喘达到控制后降级治疗方法 单用糖皮质激素方案单用中高剂量吸入性糖皮质激素 维持控制至少3个月 剂量可减少50 B级证据 单用低剂量吸入性糖皮质激素 改为每日吸入1次 A级证据 糖皮质激素与其他药物联合方案将吸入性糖皮质激素剂量减少50 同时继续使用联合治疗 B级证据 若仍能维持哮喘控制 则进一步减少吸入性糖皮质激素剂量 直至最低剂量 再停用联合治疗 D级证据 也可将低剂量联合治疗改为每日1次 监测并维持哮喘控制 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 未能控制哮喘时升级治疗 原则上 如果使用原分级治疗方案不能够达到哮喘控制 则治疗方案应升级直至达到哮喘控制一般应根据糖皮质激素的起效时间和充分发挥疗效的时间 分别为7 14天和3 4个月 而定 所以GINA规定 患者初诊后1 3个月内需复诊 如果系急性发作初诊 则第一次复诊时间是2 4周后 以了解治疗效果 酌情升级在长期治疗过程中 如果重复吸入缓解药的时间超过2天 特别是在诱因祛除后还需重复吸入缓解药物者 应考虑升级治疗在改变治疗方案前 应明确是否存在影响疗效的因素 并设法纠正 同时排除其他疾病的诊断 监测并维持哮喘控制 监测哮喘控制的方法 ACT 1 4周PEF测定 2 日哮喘日记 自我检测 监测并维持哮喘控制 患者随访时间的建议 通常情况下患者在初诊后2 4周回访以后每1 3个月随访一次哮喘急性发作时应及时就诊哮喘急性发作后2 4周进行回访 监测并维持哮喘控制 哮喘急性发作的治疗目标和原则 目标尽快缓解症状 解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧 需要时 人工通气的准备 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 以往发生过濒死性哮喘发作需要气管插管和机械通气者在过去的1年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者近期没有使用吸入性糖皮质激素者过度依赖于速效吸入性 2受体激动剂 尤其是那些1月内使用1罐以上沙丁胺醇 或其他等效量 者有精神或心理疾病 包括使用镇静剂者对哮喘治疗方案依从性不佳者 有死亡高危因素的哮喘患者 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 哮喘急性发作的治疗 轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗 家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效 2受体激动剂 在第1小时每20min吸入2 4喷 随后根据治疗反应 轻度急性发作可调整为每3 4h时2 4喷 中度急性发作每1 2h时6 10喷 如果对吸入性 2受体激动剂反应良好 呼吸困难显著缓解 PEF 80 预计值或个人最佳值 且疗效维持3 4h 通常不需要使用其他的药物 如果治疗反应不完全 尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作 应尽早口服糖皮质激素 泼尼松龙0 5 1mg kg或等效剂量的其他糖皮质激素 必要时到医院就诊 部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗 哮喘急性发作时的医院内处理流程 1 初始病情评估病史 体检 听诊 辅助呼吸肌活动情况 心率 呼吸频率 检查结果 PEF或FEV1 血氧饱和度 动脉血气分析 初始治疗吸入短效 2受体激动剂 通常采用雾化途径 每20分钟吸入1个剂量 共1小时吸氧 使血氧饱和度 90 儿童 95 若不能迅速缓解 或患者最近已口服糖皮质激素 或急性发作较重 使用全身性糖皮质激素禁用镇静剂 1小时后评估病情必要时再次体检并监测PEF 血氧饱和度等 中度发作PEF为预计值或个人最佳值的60 80 体检 中等度症状 辅助呼吸肌活动治疗 氧疗每60分钟联合雾化吸入 2受体激动剂和抗胆碱能药口服糖皮质激素若病情有改善 持续治疗1 3小时 严重发作具有濒于致死性哮喘的高危因素PEF 预计值或个人最佳值的60 体检 静息时症状严重 三凹征 病史 高危患者初始治疗无改善治疗 氧疗联合雾化吸入 2受体激动剂和抗胆碱能药使用全身性糖皮质激素考虑静脉使用硫酸镁 1 2小时后再次评估病情 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 31 177 185 哮喘急性发作时的医院内处理流程 2 1 2小时后再次评估病情 疗效良好末次治疗后疗效维持60分钟体检 正常PEF 70 预计值没有呼吸窘迫血氧饱和度 90 儿童95 1 2小时内疗效不完全病史 高危患者体检 轻至中度体征PEF 70 预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改善 1小时内疗效差病史 高危患者体检 症状严重 嗜睡 意识模糊PEF45mmHgPaO2 60mmHg 出院标准PEF 预计值或个人最佳值的60 口服或吸入药物维持 住院治疗氧疗吸入 2受体激动剂和 或抗胆碱能药使用全身性糖皮质激素静脉使用硫酸镁监测PEF 氧饱和度 脉搏 入住重症监护病房联合吸入 2受体激动剂和抗胆碱能药静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用 2受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物氧疗必要时进行气管插管和机械通气 家庭治疗继续吸入 2受体激动剂必要时可口服糖皮质激素患者教育正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访 定期评估病情 改善 疗效差 如上 入住重症监护病房6 12小时内疗效不完全考虑入住重症监护病房 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 31 177 185 全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的应用 轻中度哮喘发作 泼尼松龙30 50mg d口服或等效的其他激素重度哮喘发作患者或口服激素不能耐受者 静脉注射甲基泼尼松龙80 160mg d 或氢化可的松400 1000mg d疗程5 7天 地塞米松因半衰期长 对肾上腺皮质功能的抑制作用较强 一般不推荐使用 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 31 3 177 185 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 重症哮喘发作的常规治疗 氧疗建立静脉通道 纠正水电解质失衡 2受体激动剂联合抗胆碱能药压缩空气或经呼吸机进气管道的侧管雾化溶液吸入沙丁胺醇2mg 异丙托溴胺0 5mg雾化溶液吸入氨茶碱 多索茶碱负荷剂量 4 6mg kg缓慢静脉注射 或滴注速度 0 25mg kg min维持剂量 以0 6 0 8mg kg h的速率静滴有效 安全的血药浓度范围 6 15mg L糖皮质激素 首选甲基泼尼松龙和氢化可的松琥珀酸钠早期 足量 静脉 短程 重症哮喘发作的常规治疗 控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因 气道炎症 支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用 抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则 静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物 以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝 肾功能的影响 药物间的相互作用 治疗并发症 哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制 减少未来风险 大多数患者通过药物治疗能够实现这一目标根据患者的哮喘控制水平在一个连续的治疗周期内调整治疗 如哮喘未控制 则升级治疗 当控制维持至少3个月 可考虑降级治疗对于未经治疗的持续性哮喘患者 治疗应从第2级开始 如果症状严重 则从第3级开始 第2到第5级 有多种控制药物可使用在每一治疗级别 应按需给予缓解药物以迅速缓解症状 同时控制环境因素长期治疗 持续监测是维持哮喘控制以及明确最低治疗级别或剂量 降低费用和提高安全性的关键 哮喘的教育与管理 评估 治疗和监测哮喘 处理哮喘急性发作 哮喘的管理目标 建立医患间的伙伴关系 确定并减少危险因素接触 达到并维持哮喘控制维持正常的活动水平 包括运动尽可能将肺功能维持在接近正常的水平预防哮喘急性发作避免发生由哮喘治疗药物所致的不良反应预防哮喘所致的死亡 哮喘的管理目标 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 评估 治疗和监测哮喘 处理哮喘急性发作 建立医患间的伙伴关系 确定并减少危险因素接触 哮喘教育的主要内容 哮喘的本质和发病机制避免诱发因素的方法哮喘防治药物知识吸入装置的使用哮喘控制的自我监测哮喘发作的早期预警征象和对策何时和如何寻求医疗帮助 建立医患间的伙伴关系 建立医患间的伙伴关系是实现有效哮喘管理的首要措施 目的是指导患者自我管理 对治疗目标达成共识 制定个体化的书面管理