急性阑尾炎幻灯课件

急性阑尾炎 发病情况 发病率1 1000 年 外科急腹症首位年龄青少年多见 20 30岁为发病高峰 性别男 女 2 3 1 发病与职业 地区和季节无关 急性阑尾炎 一 病因和发病机理二 临床病理分型三 临床诊断四 鉴别诊断五 治疗六 并发症及处理 阑尾的大体解剖 位于右髂窝 外形似蚯蚓 一般长约6 8cm 短者仅为一痕迹 长者可达30cm 外径0 5 1cm 90 以上的阑尾起自于盲肠后内侧壁 三条结肠带的汇合点 因此 沿盲肠的三条结肠带顶端追踪可寻到阑尾基底部 阑尾先天性畸形 阑尾缺如十分罕见阑尾全部或部分重复或多阑尾阑尾腔节段性闭锁后两者也不多见 阑尾的体表投影 脐与右髂前上棘连线中外1 3交界处 称为麦氏点 McBurney点 麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点 阑尾位置 腹膜内器官与盲肠关系恒定 随盲肠位置而变异右下腹 多见 高至肝下方低至盆腔左侧 少见 阑尾的尖端类型置的变异 阑尾尖端以其根部为中心 可在360 范围内的任何位置 1 回肠前位 约占28 2 盆位 约26 3 盲肠后位 约24 4 盲肠下位 约6 5 盲肠外侧位6 回肠后位 约8 尖端位置决定病人腹痛 肌紧张及压痛的部位 阑尾的血管 阑尾动脉 回结肠动脉的分支 为一无侧支的终末动脉 因此 有血运障碍时易致阑尾坏死 阑尾静脉 与阑尾动脉伴行 回流入门静脉 阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿 阑尾的淋巴及神经 淋巴 淋巴管与系膜内的血管伴行 引流至回结肠淋巴结 神经 由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入第10 11脊髓胸节 所以急性阑尾炎发病开始时 常表现为脐周的牵涉痛 属内脏性疼痛 阑尾的组织结构 阑尾的结构与结肠相延续分为 黏膜层 由结肠上皮组成 可分泌粘液 所含嗜银细胞是阑尾类癌的组织基础黏膜下层 有丰富的淋巴参与 淋巴细胞的产生和成熟肌层 分布不均 可有局部缺如 易发生穿孔浆膜层 属腹膜的一部分 如未完全覆盖阑尾 则形成浆膜下阑尾 阑尾的生理功能 免疫功能 参与B淋巴细胞产生和成熟 阑尾淋巴组织出生后出现 12 20岁达高峰 30岁明显减少 60岁消失 阑尾粘膜深部有嗜银细胞 是发生阑尾类癌的病理学基础 病因 1 阑尾管腔阻塞最常见病因 淋巴滤泡增生 60 年轻人多见 粪石 35 异物 炎性狭窄 食物残渣 蛔虫 肿瘤 细菌入侵革兰阴性杆菌和厌氧菌 损伤黏膜上皮 使阑尾壁间质压力升高妨碍动脉血流 造成阑尾缺血 最终造成梗塞和坏疽 两个因素相互影响 互相促进 发病机理 Wangensteen根据解剖学研究提出假说 认为阑尾开口部位的粘膜皱襞和括约肌样排列的肌纤维使阑尾易于阻塞 提出阑尾炎发生以下过程 粪石和阑尾根部粘膜及粘膜淋巴结组织水肿 导致阑尾官腔闭塞阑尾粘膜分泌的液体 由于官腔闭塞 导致阑尾腔内压力增高当阑尾壁内压力增高 超过毛细压时 引起粘膜缺血当阑尾内细菌过度繁殖 并穿过阑尾壁而移位 导致炎症 水肿 最终发生坏死 临床病理分型 急性单纯性阑尾炎病变局限于黏膜和黏膜下阑尾轻度肿胀 少量渗出轻型 病程早期症状和体征较轻 急性化脓性阑尾炎病变累及阑尾壁的全层阑尾肿胀明显 有脓性渗出病程进展期症状和体征较重 坏疽及穿孔性阑尾炎病变致阑尾管壁坏死或部分坏死阑尾呈暗紫色或黑色 常有穿孔重型 病程急重期可引起急性弥漫性腹膜炎 阑尾周围脓肿急性阑尾炎坏疽或穿孔 如病程进展缓慢 大网膜可移至右下腹粘连包裹 形成炎性肿块或阑尾周围脓肿 临床表现 1 症状 1 腹痛转移性右下腹痛 过程长短取决于病变发展的程度和阑尾位置 快则约2小时 慢则需1天或更长 典型表现 70 80 a 不同类型阑尾炎腹痛有异单纯性 轻度隐痛化脓性 阵发性胀痛和剧痛穿孔性 腹痛暂减轻 穿孔后持续加剧b 不同位置阑尾炎疼痛部位有别盲肠后位 右腰部盆位 耻骨上区肝下区 右上腹左下腹 左下腹 2 胃肠道症状厌食 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻表现 腹胀 排气减少 3 全身症状发热 乏力 脉快等 门静脉炎 寒战 高热 轻度黄疸 2 体征 1 右下腹压痛 最常见 位置固定 麦氏点 2 腹膜刺激征 压痛 反跳痛 肌紧张 为腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应 提示病情重 出现化脓 坏疽或穿孔可能 小儿 老年 孕妇 肥胖 虚弱者不明显 3 右下腹包块 阑尾脓肿可能 诊断性试验 1 结肠充气试验 Rovsingsign 患者仰卧位 右手压迫左下腹 左手挤压近侧结肠 结肠内气体传至盲肠和阑尾 引起右下腹疼痛者为阳性 提示炎症重 2 腰大肌试验 Psoassign 患者左侧卧 右大腿后伸 引起右下腹疼痛者为阳性 说明阑尾位于腰大肌前方 盲肠后位或腹膜后位 3 闭孔内肌试验 obturatorsign 患者仰卧位 右髋和右大腿屈曲 被动向内旋转 引起右下腹疼痛者为阳性 提示阑尾位于靠近闭孔内肌 4 肛门指检 压痛常在直肠右前方阑尾穿孔 直肠前壁压痛广泛阑尾周围脓肿 有时可触及痛性肿块 辅助检查 3 实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高4 影像学检查腹部立位平片 盲肠扩展和液气平 偶见钙化粪石 超声 有时见肿大的阑尾或脓肿 CT 与B超效果相似 腹腔镜 临床诊断 诊断转移性右下腹痛 固定性压痛 体温 白细胞升高注意 虽然现代医学发展迅速 辅助检查手段多样 但阑尾炎的诊断仍以病史和查体为依据 诊断准确率受医生水平影响较大 鉴别诊断 外科急腹症的特点 1 先有腹痛 而后出现其他症状2 腹痛作为主要症状 持续于病程的始终3 腹痛伴有停止排便 排气或伴有黄疸4 腹痛部位固定 与病变部位一致 5 腹部有固定性压痛或有腹部包块6 出现腹膜刺激征7 腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不断加重 8 肠鸣音亢进及气过水声或肠鸣音减弱或消失9 腹痛伴休克或进行贫血10 X线提示膈下游离气体 肠梗阻等11 B超提示胆结石 腹腔肿块 腹腔内脏破裂出现等征象12 腹腔穿刺有阳性发现 内科急腹症的特点 1 一般先有发热或腹泻 而后出现腹痛2 腹痛部位不明显 往往无固定性压痛 一般无腹肌紧张3 通过对症治疗 腹痛多能缓解 妇科急腹症的特点 1 腹痛多在中下腹 疼痛常向会阴骶骨部放射2 腹痛多与月经紊乱或生产史有关3 可伴有腹腔内出血或阴道出血4 妇科检查常有阳性发现 外科疾病 1 胃十二指肠溃疡急性穿孔有明显的溃疡病史2 急性胆囊炎当胆囊肿胀下垂至有下腹 尤其体长瘦弱的病人 其腹痛与反跳痛可出现于右下腹 扪及肿大胆囊 Murphy征阳性 B超检查 3 右侧输尿管结石以腰部酸痛或绞痛为主 可向会阴部放射痛 右肾叩击痛 肉眼或镜下血尿 B超检查肾 输尿管 膀胱X线平片 KUB 4 其他 如回盲部肿瘤 阑尾肿瘤等 内科疾病 1 急性胃肠炎 有腹腹痛和全腹轻压痛 白细胞可升高 多有进食不洁食物史 病人呕吐 腹泻症状较重 没有右下腹局限性压痛 2 急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童 往往发生在上呼吸道感染之后 起病时有腹痛 但是高热出现早 无转移腹痛 压痛靠经脐旁 也较广泛 无反跳痛和肌紧张 3 Meckei憩室炎 典型的憩室似指状 长约0 5 13cm 距回盲瓣2 200cm 平均80 85cm 半数的憩室含有异位组织 70 80 为胃粘膜 憩室无系膜附着 在腹腔内无固定位置 憩室炎无转移性腹痛 压痛点在阑尾点之内 多见于儿童 病人可有黑便史 手术切除适应症为出血 梗阻 炎症 穿孔 5 胸部疾病 如右下肺炎 右侧胸膜炎时可刺激第10 第11和第12肋间神经 出现反射性有下腹痛 但是这些疾病以呼吸系统功能改变为主 6 其他 如过敏紫癜 肠结核 肠伤寒 妇科疾病 1 右侧宫外孕破裂 育龄妇女最易于急性阑尾炎相混淆的疾病 尤其是未婚怀孕女性 详细询问月经史 病前阴道不规则流血史 妊娠试验阳性 2 右侧输卵管扭转 急性扭转时疼痛剧烈而突然 有时可扪及肿大的囊肿 妇科双合诊或B超声可明确诊断 3 其他 如急性盆腔炎 右侧附件炎 右侧卵泡或黄体破裂等 治疗 手术治疗 原则上一经确诊 应尽早手术切除阑尾早期手术既安全 简单 又可减少近期或远期并发症的发生 如发展到阑尾化脓 坏疽或穿孔时 手术操作困难且术后并发症显著 即使非手术治疗可使炎症消退 日后约3 4的病人还会复发 治疗 非手术治疗 抗菌素 补液 仅适用于不同意手术的单纯性阑尾炎接受手术治疗前后急性阑尾炎的诊断尚未确定发病已超过72小时或已形成炎性肿块等有手术禁忌证者 手术方式 腹腔镜优点开腹优点诊断其他疾病术后疼痛轻手术时间缩短住院时间缩短手术室费用降低伤口感染少见腹腔内脓肿少见日产活动恢复更快住院成本降低社会成本降低 术前诊断不明确 体型大或者肥胖者 选择腹腔镜更适合 阑尾切除术的要点 切口选择一般McBurney切口 长5 6cm 脐与右髂前上棘连线上1 3 线下2 3 压痛部位远离麦氏点 切口则在压痛最明显处或肿块的部位诊断不明确或估计手术复杂 可选用右下腹经直肌切口 阑尾切除术的要点 1 寻找和暴露阑尾 2 处理阑尾系膜 阑尾动脉 3 处理阑尾根部 并发症及处理 1 急性阑尾炎的并发症1 腹腔脓肿 是阑尾炎未经及时治疗的后果 可表现有麻痹性肠梗阻所致的腹胀 压痛性包块和全身中毒症状 一经诊断需行超声引导穿刺抽脓或置管 必要时手术切开引流 阑尾脓肿非手术治疗愈合其复发率很高 因此在治愈3个月左右择期阑尾切除 2 内 外瘘形成 阑尾周围脓肿如未及时引流 X线钡剂检查或者经外瘘口置管造影明确瘘管走行 有助于选择相应的治疗方法 3 化脓性门静脉炎 少见 表现为寒战 高热 轻度黄疸 肝大 剑突下疼痛 可致全身感染 治疗延误可发展成细菌性肝脓肿 积极抗感染 对症治疗 并发症及处理 2 术后并发症1 出血 紧急手术 2 切口感染 最常见 换药 必要时拆除缝线再次缝合 3 粘连性肠梗阻 保守治疗为主 4 阑尾残端炎 阑尾残端保留超过1cm 术后可发生残端炎 应形X线钡灌肠检查以明确诊断 症状重者需手术 5 粪瘘 很少见 多发生于坏疽性阑尾炎 阑尾根部穿孔或盲肠病变严重者 正常阑尾 临床上约有20 急性阑尾炎表现不典型 被认为是急性阑尾炎而术切除的阑尾中约有30 左右是正常阑尾 当诊断有疑问时 开腹或腹腔镜下发现没有炎症的阑尾 此时外科医生必须决定是否切除阑尾 建议阑尾切除 1 如果腹痛复发 而阑尾已北切除 鉴别诊断时就不再考虑阑尾炎2 如果将来患者又出现有下腹痛 而阑尾没有被切除 但是由于患者有经典的右下腹瘢痕