破伤风完整版课件

破伤风 破伤风又名强直症 俗称锁口风 是由破伤风梭菌经伤口感染引起的一种急性中毒性人畜共患病 临诊以骨骼肌持续性痉挛和神经反射兴奋性增高为特征 世界性的传染病 我国较少 呈散发性 病原 破伤风梭菌 属梭状芽胞杆菌属 大型厌气性革兰氏阳性杆菌 可在体外形成芽胞 芽胞位于菌体一端 细菌呈鼓槌状或火柴棒状 在严格厌氧肉肝汤中发育良好 广泛分布于土壤 饲料 粪便等 培养物中革兰氏染色阳性球拍状的破伤风梭菌 破伤风梭菌的周鞭毛 病原 破伤风梭菌 Clostridiumtetani 又称强直梭菌 大型厌气性革兰氏阳性杆菌 多单个存在 在动物体内 体外均可形成芽胞 其芽胞在菌体一端 图1 似鼓锤状或球拍状 多数菌株有周鞭毛 能运动 不形成荚膜 芽胞体抵抗力强 破伤风梭菌的周鞭毛 破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜 故破伤风都发生在伤后 一切开放性损伤 均有发生破伤风的可能 繁殖体 芽胞 对热 普通消毒剂敏感 在有氧的环境下不能发育 对热和大多数防腐剂有很强的抵抗力 高压蒸气120 需10min 煮沸需30 60min才能被杀灭 对石炭酸和其他化学药品也有一定的抵抗力 但对碘的水溶液及中性 或弱碱性 戊二醛液敏感 在短时间内芽胞即被杀死 在日光和空气中可生存18天 如不经日光直接照射 在土壤中可生存数十年 产生破伤风外毒素 痉挛毒素神经毒素 引起破伤风症候群 刺激保护性抗体的产生 毒性强 仅次于肉毒梭菌毒素 以90 100纳克 ng 剂量即能致死一只豚鼠 通过0 4 甲醛脱毒21 31天 可将它变成类毒素 对热较敏感 65 68 经5min即可灭能抗原性强溶血毒素引起马 兔溶血非痉挛毒素对神经末稍有麻痹作用 其他毒性尚不清楚 流行病学 1 最易感动物为单蹄兽 马 骡 驴 其次羊 牛 猪 实验动物豚鼠 小白鼠 人亦敏感 2 传播途径 伤口感染 狭小而深的伤口 或伤口中同时有嗜氧的化脓菌 破伤风杆菌大量繁殖 产生毒素致病 3 流行形式 散发 创伤伤口的污染率很高 战场中污染率可达25 80 但破伤风发病率只占污染者的1 2 提示发病必须具有其他因素 主要因素就是缺氧环境 创伤时 破伤风梭菌可污染深部组织 如盲管外伤 深部刺伤等 如果伤口外口较小 伤口内有坏死组织 血块充塞 或填塞过紧 局部缺血等 就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境 如果同时存在需氧菌感染 后者将消耗伤口内残留的氧气 使本病更易于发生 病理生理 在缺氧环境中 破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体 迅速繁殖并产生大量外毒素主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征 菌体及其外毒素 在局部并不引起明显的病理改变 伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合 但痉挛毒素吸收至脊髓 脑干等处 与联络神经细胞的突触相结合 抑制突触释放抑制性传递介质 运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强 致使随意肌紧张与痉挛 破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制 致使交感神经过度兴奋 引起血压升高 心率增快 体温升高 自汗等 破伤风的病理生理 破伤风杆菌产生外毒素 溶血毒素 痉挛毒素 局部组织坏死和心机损害 阻断脊髓对交感神经的抑制 交感神经过度兴奋 血压升高 心率增快 体温升高 出汗 经血液循环和淋巴系统至脊髓前角灰质或脑干的运动神经质 结合中间联络神经细胞的突触抑制释放抑制性的传递介质 a 运动神经系统因失去抑制而兴奋性增强 随意肌紧张与痉挛 临床特点 典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性痉挛 肌肉持续性僵直逐渐蔓延的肌肉群最后造成呼吸肌的僵直肌肉阵发性痉挛重者可致喉头痉挛窒息其他酸中毒 脱水 心衰 肺部感染 营养不良 压疮 舌咬伤等 临床表现 潜伏期平均6 10天 潜伏期越短 病情越重 潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离 细菌数量 病灶处理有关 前驱期一般12 24小时 乏力 头晕 头痛 咀嚼无力 反射亢进 发燥不安 局部疼痛 肌肉牵拉 抽搐及强直 下颌紧张 张口不便 临床表现 发作期1 肌肉持续性收缩蔓延 咀嚼肌 面肌 颈项肌 背腹肌 四肢肌 膈肌 肋肌表现 张口困难 牙关紧闭 苦笑面容 劲项强直 角弓反张 四肢抽搐 呼吸困难 窒息 并发症 除可发生骨折 尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症 窒息 由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致 肺部感染 喉头痉挛 呼吸道不畅 支气管分泌物郁积 不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因 并发症 酸中毒 呼吸不畅 换气不足而致呼吸性酸中毒 肌强烈收缩 禁食后体内脂肪不全分解 使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒 循环衰竭 由于缺氧 中毒 可发生心动过速 时间过长后可形成心力衰竭 甚至发生休克或心搏骤停 这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因 应加强防治 局部红肿发炎 痛苦面容 角弓反张 牙关紧闭 诊断 询问病史 有无受伤的病史 通过症状观察以及身体上有无伤口 40 49 不能找出伤口 或愈合或内部破损 根据病史 症状可下结论 不需实验室诊断 破伤风容易与哪些疾病混淆 1 化脓性脑膜炎 虽有 角弓反张 状和颈项强直等症状 但无阵发性痉挛 病人有剧烈头痛 高热喷射性呕吐等 神志有时不清 脑脊液检查有压力增高 白细胞计数增多等 2 狂犬病 有被疯狗猫咬伤史 以吞咽肌抽搐为主 咽肌应激性增强 病人听见水声或看见水咽骨立即发生痉挛 剧痛喝水不能下咽 并流大量口涎 3 其他 如颞颌关节炎 子痫 癔病等 破伤风的预防 防治原则 由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆性结合 故一旦发病治疗困难 所以预防尤为重要 如遇到可疑伤口应做到清创 扩创 同时使用大剂量青霉素抑制细菌繁殖 用破伤风抗毒素对患者进行紧急预防 对已发病的人要进行特异性治疗 易感人群如儿童 军人和易受外伤人群应接种破伤风类毒素 儿童应采用白百破三联疫苗进行接种预防 防治 1 预防注射 在本病常发地区 应对易感家畜定期接种破伤风类毒素 牛马等大动物如在阉割等手术前一月进行免疫接种 可起到预防本病作用 对较大 较深的创伤 除作外科处理外 应肌肉注射破伤风抗毒素 破抗 1 3万IU 猪去势后肌肉注射破伤风抗毒素 药物治疗病初 以中和体内毒素为主 即在怀疑被感染的24小时内注射破伤风抗毒素中和痉挛毒素 2 防止外伤感染 平时要注意饲养管理和环境卫生 防止家畜受伤 一旦发生外伤 要注意及时处理 防止感染 阉割手术时要注意器械的消毒和无菌操作 3 治疗 1 创伤处理 尽快查明感染的创伤 外科处理 清除创内的浓汁 异物 坏死组织及痂皮对创深 创口小的要进行扩创以5 10 碘酊和3 双氧水或1 高锰酸钾消毒 撒以碘硼酸合剂 然后用青霉素 链霉素作创周注射 2 药物治疗早期使用破伤风抗毒素 疗效较好 剂量20 80万 每日2次 连用1周 临床实践上 也常同时应用40 乌罗托品 3 对症治疗 当病畜兴奋不安和强直痉挛时 可使用镇静解痉 一般多用氯丙嗪肌肉注射或静脉注射 每天早晚各一次 也可应用25 40克水合氯醛与500 1000mL淀粉浆混合灌肠或与氯丙嗪交替使用 可用25 硫酸镁作肌肉注射或静脉注射 以解痉挛 对咬肌痉挛 牙关紧闭者 可用1 普鲁卡因溶液于开关 锁口穴位注射 每天一次 直至开口为止 预防酸中毒中药疗法 可用加减千金散 防风散或五虎追风散等 4 加强护理将其安置在光线较暗的安静处给予易消化的饲料和充足的饮水 患者资本资料 姓名陆巧干性别女年龄44岁入院时间2010年10月1日入院诊断1 破伤风2 肺部感染既往体健 无高血压史 糖尿病史否认药物 食物过敏史否认家族史及传染病史无疫水疫地接触史 无烟酒不良嗜好 无冶游史 入院经过 患者因 右手大拇指被利器扎伤 伤口较深 未引起重视 1天前突然出现面部肌肉阵法性痉挛 并进行出现张口呼吸困难 烦躁不安 病人出现 苦笑面容 于2010 10 12傍晚出现呼吸困难 口吐白沫 口唇发绀 由我院急诊转入我科治疗 患者病程无发热 咳嗽 咳痰 无腹泻腹痛 无皮肤黄染 皮疹 无双下肢水肿 入院查体 体温 36 5度 血压 116 80mmhg 呼吸 25次 min呼吸窘迫 口吐白沫 全身肌肉痉挛 面色紫绀 意识不清 双肺呼吸音粗 肝脾肋下未及 未及淋巴结肿大 全身不肿 瞳孔等大等圆 直径2mm 对光发射灵敏 脉氧进行性下降 治疗方案 予以心电 血压 脉氧监测气管插管接呼吸机辅助通气给予镇静 肌松 稳定生命体征完善相关检查 加强医患沟通予以抗感染 保胃 及后续的营养支持 护理诊断 2 3 有体液不足的危险与水分摄入不足及大量出汗有关 有受伤的危险与强烈的肌肉抽搐 医学教 育网搜集整理自身控制无能有关 护理诊断 5 6 营养失调 低于机体需要量与不能进食 抽搐消耗有关 潜在并发症肺部和泌尿系感染 尿潴留与膀胱括约肌痉挛有关 护理诊断 焦虑与抽搐有关 护理目标 病人体温恢复正常 受压部位皮肤无破损 病人抽搐次数减少 程度减轻 病人及家属能了解引起抽搐的诱因 病人的痛苦减轻 病人能得到机体所需的能量供应 病人呼吸道通畅 双肺呼吸音正常 痰培养阴性 病人痉挛次数少 呼吸道通畅 无误吸发生 心理护理 评估病人恐惧的程度及因素 向病人及家属介绍引起抽搐的诱因 如声 光 触动病人等 并做好如下护理 1 病人所住房间应有帘 避免强光刺激 有条件者可用红灯泡 2 走路 说话轻 避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人 3 电动吸引器尽量远离病人 保持室内安静 4 护理工作应有计划性 避免不必要的检查 治疗 护理 检查等操作应集中进行 尽量在用镇静剂后进行 5 必要时可加大镇静剂 减轻病人对刺激的反应 加强心理疏导 关心 安慰病人 病情观察确保安全 备好急救药品 急救器材给予心电监测 严密观察T P R BP及意识的变化 做好记录 出现异常汇报医生 及时处理建立并维持良好的静脉通路 遵医嘱给药准确记录24小时的出入量和尿量观察呕吐物 排泄物的性状 病情观察观察股静脉置管的情况妥善固定股静脉置管保持置管处敷料的干燥清洁观察置管处有无渗血或皮下血肿 有无脱落 一般护理 一般护理 隔离病室 专人护理 安静 避光 轻声等尽量减少一切刺激 在护理治疗中的操作尽量集中 并在应用解痉剂之后进行 加强基础护理 口腔护理 皮肤护理 心理护理和防外伤等 密切观察病情 根据病情定时测T BP P R等 支持疗法的护理 给患者以高热量 高维生素的流食或半流食 可用鼻饲或输液等