直肠肛管疾病课件_13

直肠 肛管疾病 第一节直肠 肛管解剖 准确定位有两种不同的说法 长度亦各书描述不一 解剖学肛管 指齿状线至齿状线下方1 2 1 5cm处 肛缘 这段管状结构长度约1 5cm 外科学肛管 指肛门直肠环至齿状线下方1 2 1 5cm处 这段管状结构实际上是直肠柱区 解剖学肛管 直肠柱区长约1 5 2 0cm 故外科肛管长约3 0 3 5cm 肛肠外科疾病如痔 瘘等大多在这段区域内发生 解剖学肛管VS外科学肛管 直肠系膜下缘 直肠系膜 解剖学无 直肠系膜 这一名词 外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的 形成半圈1 5 2 0cm厚的结缔组织 内含动静脉 淋巴组织及大量的脂肪组织 上自第3骶椎前方 下达盆膈 指直肠下端的唇状肉赘 位于自齿状线上1 5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带 是诱发排便感觉中心 肛垫含有丰富的纤维组织 平滑肌和部分横纹肌 其间有很多细小间隙 充斥丰富的以静脉为主的微细血管 肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害 属正常的生理性扩张 肛垫 血管 包括动脉 静脉 动静脉吻合管 支持结构 Treitz肌 Park s肌 结缔组织 弹力纤维 粘膜 直肠肛管移行上皮 ATZ上皮 肛垫构成 第二节直肠癌 流行病学的变化中国人VS西方人 1 直肠癌比结肠癌的比率高 约占1 5 1 2 低位直肠癌所占的比例高 约占直肠癌的75 通过直肠指诊可以发现 3 青年人 30岁 直肠癌约占10 15 4 中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧 5 平均发病年龄 48 3岁 美国白人 69 8岁 一 概述 原因不明 与下列因素有关1 饮食及致癌因素 高脂 高蛋白及低纤维素饮食 2 直肠的慢性炎症 溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎 3 癌前病变 直肠腺瘤 尤其是绒毛状腺瘤重要 4 遗传因素以及遗传易感性 二 病因 一 大体分型 1 溃疡型 约占50 此型分化程度较低 转移较早 2 肿块型 又称为髓样型或菜花型癌 该型预后较好 3 浸润型 又称为硬癌或狭窄癌 转移早而预后差 二 组织学分型 1 腺癌 约占75 85 可分为乳头状和管状腺癌 2 黏液腺癌 约占10 20 恶性程度较高 3 未分化癌 癌细胞不形成腺管状结构 预后最差 4 其他 较少见 如鳞状细胞癌 恶性黑色素瘤 三 病理 肿瘤合并出血 肿瘤合并溃疡 溃疡型 肿块型 三 临床病理分期 Dukes分期 A期 癌肿浸润深度限于直肠壁内 未超出浆肌层 且无淋巴结转移B期 癌肿超出浆肌层 亦可侵入浆膜外或直肠周围组织 但尚能整块切除 且无淋巴结转移C期 癌肿侵犯肠壁全层 且有淋巴结转移C1期 肠旁或系膜淋巴结转移 C2期 系膜动脉根部淋巴结转移 尚能根治切除 D期 癌肿伴有远处器官转移 或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除 1 直接浸润 浸润肠壁一周约需要1 2年 肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1 3 局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系 20年来基础与临床证实 远端切缘2cm已足够 1cm亦可达到根治 2 淋巴转移 上段直肠癌主要向上转移 下段直肠癌以向上主和侧方转移为主 只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移 3 血行转移 通过静脉途径 肿瘤细胞可以转移至肝 肺 骨以及脑等 癌性肠梗阻和手术中的挤压 易造成血行转移 4 种植转移 发生的机会较少 四 扩散与转移 直肠癌早期缺乏特异性的表现 癌肿破溃或感染后才出现症状 1 直肠刺激症状 便意频繁 排便习惯改变 2 肠腔狭窄的症状 大便变形 变细 3 癌肿破溃症状 血便 黏液便 脓血便 4 晚期转移症状 侵犯膀胱 前列腺 骶前神经丛及肝转移 四 临床表现 直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行1 大便潜血试验检查 作为普查或大肠癌的初筛手段 2 直肠指检 直肠指检可以发现约75 的直肠癌 3 CEA的检查 对于直肠癌的早期诊断缺乏价值 但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义 五 诊断 4 内镜检查 包括直肠镜 乙状结肠镜和结肠镜检查 同时可以取活检进行病检 临床上所说的 3P 检查是 直肠指检 Palpation 直肠镜检 Proctoscopy 咬取活检 Punchbiopsy 5 影像学检查 钡灌肠检查 主要用于排除直肠的多发癌和息肉病 腔内B超检查 可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计 从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据 CT检查 术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移 术后用于早期发现复发和转移 MRI检查 其诊断价值优于CT 但费用较高 治疗是以手术为主 联合化疗和放疗综合治疗 一 手术治疗手术切除的范围 包括癌肿 两端足够的肠段 全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结 全直肠系膜切除 totalmesorectalexcision TME 低位直肠癌手术时必须遵循的原则 六 直肠癌治疗 1982年由BillHeald提出Themesorectuminrectalcancersurgery thecluetopelvicrecurrence Br J Surg Vol 69 1982 613 6161998年TME成为欧洲临床试验标准Totalmesorectalexcision ThenewEuropeangoldstandardGChir1998Jun Jul 19 6 7 253 52000年确定TME这一名称Totalmesorectalexsicion TME ActaChirIugosl2000 47 4Suppl1 17 8 TotalMesorectalExsicion TME 全直肠系膜切除 焦点 一 TME手术切除范围示意图 TME手术原则 1 直视下在骶前锐行分离达盆膈平面 2 保持盆筋膜脏层的完整无损 3 直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5 0cm 大量临床研究证实 TME能有效降低局部复发率 提高生存率 保留盆腔自主神经手术 PelvicAutonomicNervePreservation PANP 中低位直肠癌手术必须重视保护功能 排便 排尿及性功能 焦点 二 PANP 1981年 日本 土屋 手术分类 1 完全保留盆自主神经2 切除骶前神经丛 保留双侧盆神经丛3 切除骶前神经丛 保留一侧盆神经丛4 完全切除盆自主神经丛 在根治的前提下PANP适合于60岁以下DukesC期以前的男性患者 适应证 PANP 腹下神经丛的走行与分布 盆神经丛的走行与分布 盆丛的分支 中山大学附属第六医院资料总结 比较两组DukesA C期的60岁以下男性直肠癌术后勃起功能障碍 射精功能障碍行PANP者远低于未行PANP者两组局部复发率无差异 1 内镜治疗 主要适用于较小的 5mm 局限于黏膜内 分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌 手术方法包括电切 套圈 黏膜的切除及分块切除等 2 局部切除 适用于瘤体小 局限于黏膜或黏膜下层 分化程度高的直肠癌 是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁 手术方法 3 腹会阴联合直肠癌根治术 Miles手术 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌 4 直肠低位前切除 LAR 即Dixon手术 是目前应用最多的术式 原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌 第三节痔 传统概念 痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血 扩张和屈曲所形成的静脉团 该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的 如下肢静脉曲张 食管静脉曲张 而痔是可以自愈的 现代概念 痔是肛垫的病理性肥大和移位国外痔概念 痔不是病 是肛垫 analcushions 一 痔的概念 痔静脉扩张非病理现象 一组织学证实 痔静脉壁无病理性损害 痔静脉 淤血 无科学根据 一实验证明 痔静脉只能流向体循环 不能流向门静脉 一门静脉高压患者痔的发病率并不高 rectalvaricesarenotpiles MecormackTT 血管 强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团 支持结构 未提及 粘膜 未提及 血管 强调动静脉吻合管开放 而致肛垫静脉丛扩张 肛垫下移的同时加重静脉迂曲 脆性增加 支持结构 Treitz肌 Park s韧带退化 变性 导致肛垫下移 粘膜 ATZ上皮 有精细的辨别觉 是诱发便意反射的中心 VS 静脉曲张学说 肛垫学说 肛垫下移学说示意图 痔是外科常见 多发病内痔是肛垫 肛管血管垫 的支持结构 血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张 血流疲滞 血栓形成或组织增生 根据组织的病理特点 外痔可分为结缔组织性 血栓性 静脉曲张性和炎性外痔4类 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合 痔的概念痔临床诊治指南 2006版 2006 7珠海 二 痔的临床表现 1 内痔主要临床表现是出血和脱出 可伴发排便困难可发生血栓 嵌顿 内痔分度 I度 便时带血 滴血或喷射状出血 便后出血可自行停止 无痔脱出 度 常有便血 排便时有痔脱出 便后可自行还纳 度 偶有便血 排便或久站 咳嗽 劳累 负重时痔脱出 需用手还纳 IV度 偶有便血 痔脱出不能还纳 2 外痔位于齿状线下方 表面为肛管皮肤所覆盖 实际上是齿状线下肛管的皮赘 外痔的主要临床表现是肛门不适 潮湿不洁 如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛 血栓性外痔 由肛缘皮下静脉丛炎性血栓 炎性外痔 因肛门受损后感染 或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致 34 内痔伴出血 炎性外痔 血栓性外痔 混合痔併肛乳头肥大 3 混合痔主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在 严重时表现为环状痔脱出 二 痔的临床表现 依据病史和肛门物理检查 肛管直肠指检 肛门镜检及蹲位检 参照痔的临床表现和内痔分度做出诊断 如稍有可疑应进一步检查 除外结 直肠 肛管的良 恶性肿瘤及炎性疾病 三 痔的诊断方法 一 痔的诊断 1 血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物 表面皮肤水肿 质硬 压痛明显 2 脱出的痔 可以观察到痔的大小 数目和部位 3 肛门指诊对于痔的诊断意义不大 但是可以排除直肠内的其他病变 4 肛门镜检查可以确诊 二 痔的鉴别诊断 直肠癌 直肠息肉和直肠脱垂等 四 痔的诊断和鉴别诊断 一 痔的治疗目的 消除肛垫脱垂的原因 如便秘 治疗中尽量保护肛垫的功能 主要针对痔的并发症的治疗 如脱出 水肿 出血 溃烂 五 痔的治疗 无症状的痔无需治疗 不能见痔就治 有症状的痔无需根治 意在减轻或消除症状 以保守治疗为主 保守失败才考虑手术 根据痔的不同情况 选择不同的治疗方法 二 痔的治疗原则 三 痔的治疗方法 一般治疗改善饮食 保持大便通畅 注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的 药物治疗是痔治疗的重要方法 I II度内痔患者应首选药物治疗 1 局部药物治疗 包括栓剂 乳膏 洗剂 含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的栓剂 乳膏对痔具有较好的治疗作用 含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状 但不应长期和预防性使用 2 全身药物治疗 常用药物包括静脉增强剂 抗炎镇疼药 1 静脉增强剂 常用的有微粒化纯化的黄酮成份 草木犀流浸液片 银杏叶萃取物等 可减轻内痔急性期症状 但数种静脉增强剂合用无明显优越性 2 抗炎镇痛药 能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛 3 中医药辩证治疗 硬化剂注射疗法 粘膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法 主要适用于I II度内痔 近期疗效显著 并发症有局部疼痛 肛门部烧灼感 组织坏死溃疡或肛门狭窄 痔血栓形成 粘膜下脓肿与硬结 外痔及妊娠期痔应禁用 胶圈套扎疗法 适用于各度内痔和混合痔的内痔部分 尤其是 度内痔伴有出血和 或脱出者 套扎部位在齿状线上区域 并发症有直肠不适与坠胀感 疼痛 胶圈滑脱 迟发性出血 肛门皮肤水肿 血栓性外痔 溃疡形成 盆腔感染等 混合痔A 肛门 B 外痔 C 内痔 混合痔套扎术 适度扩肛后 置入透明肛门镜 在痔核上方1 1 5cm处套扎痔上组织 负压达到 0 08mPa或以上时即可释放胶圈 完成套扎 混合痔套扎术 套扎后 肛门外形恢复良好 混合痔套扎术 套扎后半月后 肠镜检查在原直肠套扎处可见月3mm大小白色瘢痕形成 混合痔套扎术 手术治疗 适应证 内痔已发展至 度 或II度内痔伴出血严重者 急性嵌顿性痔 坏死性痔 混合痔以及症状和体征显著的外痔 非手术治疗无效且无手术禁忌证者 痔的手术分为以下几种 1 痔切除术 原则上将痔核完全或部分切除 常用手术方式 1 外剥内扎创面开放式 Milligan Morgan 手术 2 创面半开放式 Parks 手术 3 创面闭合式 Ferguson 手术 4 外剥内扎加硬化剂注射术 5 环形痔切除术 包括半闭合式环形痔切除术 Toupet手术 闭合式环形痔切除术 Whitehead手术 但因并发症多 目前临床已基本摒弃 术中应注意合理保留皮肤桥 粘膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间 手术治疗 2 痔上粘膜环切钉合术 procedureforprolapsedhemorrhoid PPH 用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织 适用于环状脱垂的 度内痔和反复出血的II度内痔 术后应注意防治出血 坠胀 肛门狭窄 感染等并发症 ProcedureforProlapseandHemorrhoids PPH 手术图解 ProcedureforProlapseandHemorrhoids PPH 手术图解 ProcedureforProlapseandHemorrhoids PPH 手术图解 ProcedureforProlapseandHemorrhoids PPH 手术图解 ProcedureforProlapseandHemorrhoids PPH 手术图解 ProcedureforProlapseandHemorrhoids PPH 手术图解 ProcedureforProlapseandHemorrhoids PPH 手术图解 ProcedureforProlapseandHemorrhoids PPH 手术图解 3 多谱勒引导下痔动脉结扎术 利用多谱勒专用探头 于齿状线上方2 3cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎 阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的 适用于的 度内痔 痔急症处理 1 血栓性外痔2 痔嵌顿3 痔大出血 第四节肛瘘 概念肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道 由内口 瘘管和外口三部分组成 常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成 经久不愈或反复发作是其临床特点 病因 Incision drainage切开引流 Rupture破溃 流行病学 肛瘘是常见多发病在中国约占肛肠病发病人数1 6 3 6 发病高峰年龄为20 40岁但婴幼儿发病亦不少见男性高于女性男女之比约为5 1 1 外口常排出血 脓或脓液性分泌物 2 高位肛瘘 外口可有排气 排便 3 肛周的刺激症状 4 肛瘘假性愈合后 形成脓肿时 有急性感染的表现 5 肛门检查可以发现外口 内口以及二者之间的条索状瘘管 必要时可用探针或外口注射美兰的方法 确定内口的位置 临床表现和诊断 单纯性肛瘘 手术可以获得非常好的临床效果 复杂性肛瘘常有多次反复治疗的历史 高位复杂性肛瘘 仍然是肛肠外科临床较难处理的疾病之一 复发率在10 左右 内口 外口 典型单纯性肛瘘 瘘管 肛瘘 复杂 肛瘘 复杂 复杂性肛瘘 肛周七个外口 2月男童肛瘘 2月男童肛瘘 肛瘘Parks分型 肛瘘内口及瘘管分布规律 Goodsall规律 辅助检查 肠镜指诊探针探查碘油造影过氧化氢液加美兰瘘管灌注盆腔磁共振成像直肠腔内超声 探针探查 了解瘘管走向及内口位置 美兰造影及染色试验 帮助确定内口位置 支管及有无残腔 磁共振显示复杂性肛瘘 瘘管MRI典型表现 磁共振显示复杂性肛瘘 磁共振显示复杂性肛瘘 磁共振显示复杂性肛瘘 磁共振显示复杂性肛瘘 对于急性肛周脓肿 一期切开并挂线引流 可以同时治疗脓肿和预防肛瘘的发生 明确肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期的概念 争取在脓肿急性期在明确内口的基础上一期根治术 以期大大地缩短治疗的时间以及减少病人的痛苦 肛周脓肿与肛瘘 肛瘘手术原则 EliminateFistula切除感染灶上皮化瘘管 PreserveSphincterFunction保护肛门功能 肛瘘外科治疗选择 单纯肛瘘切除 括约肌切开术 括约肌皮下部及浅部可以直接切断 肛瘘切除 半缝合 肛瘘切除 半缝合 疤痕愈合 挂线疗法示意图 引流挂线 切割挂线 橡皮筋挂线 可预防直接切断括约肌而导致肛门失禁 复杂性肛瘘 先挂引流线 直肠瓣下移术处理内口 直肠黏膜瓣内口修补术 直肠黏膜瓣下移术后愈合情况对肛门功能影响小 生物蛋白胶或生物栓封堵术 近期疗效满意 成功率在70 74 生物栓封堵治疗的病例 成功率近90 最大的优势在于低侵入性 没有肛门失禁之虞失败病例重复治疗亦不会对肛门功能产生太大影响 肛瘘扩大手术与节制手术 对反复发作的复杂性肛瘘 应非常认真的评价手术治疗的价值 可能获得的治疗效果 力争在激进与保守的态度之间找到一个平衡点 患者的最大利益 医生对结果的可控性 带瘘生存 可作为一个原则加以选择 不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症 克罗恩病性肛瘘结核性肛瘘肿瘤性肛瘘直肠阴道瘘 注意特殊类型肛瘘 第五节肛裂 肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡 方向与肛管纵轴平行 长约0 5 1 0cm 呈梭性或椭圆形 多位于后正中线 一 概念 三大症状 疼痛 便秘和出血肛裂疼痛周期肛门检查三联征 A 肛裂B 前哨痔C 肥大肛乳头 二 临床表现和诊断 一 非手术治疗 1 便后温水坐浴 保持局部清洁 2 口腹缓泻剂 多食纤维食物 纠正便秘 3 肛门扩张术 二 手术治疗 1 肛裂切除术 2 肛管内括约肌切断术 包括后位 侧位和侧位皮下内括约肌切断术 三 治疗 第六节直肠肛管周围脓肿 直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染 形成脓肿 破溃或切开后 常常形成肛瘘 一 概念 括约肌间脓肿 直肠肛管周围脓肿示意图 肛门周围脓肿 痛 肿 红 热 坐骨肛管间隙脓肿1 持续性胀痛或跳痛 排便或行走时加重 2 明显的全身感染症状 3 局部的红肿 4 深压痛和波动感 穿刺有脓液 骨盆直肠间隙脓肿1 全身症状 如寒战 高热 乏力等 2 局部表现为直肠下坠感 排便时有不尽感 常伴有排尿困难 3 直肠指检时可触及肿块 有压痛和波动感 CT B超可协诊 4 穿刺抽出脓液可以确诊 其他 肌间的脓肿 直肠壁内的脓肿等 二 临床表现 三 治疗未形成脓肿时非手术治疗为主 形成脓肿后切开引流 一 非手术治疗1 应用抗生素 控制感染 2 温水坐浴 3 局部理疗 4 口腹缓泻剂或石蜡油 减轻排便时的疼痛 二 手术治疗手术方式根据脓肿的部位而定 但要求引流的切口要够大 引流的位置要低 以保证引流彻底 尽量避免术后形成肛瘘 第七节直肠息肉 一 概念 指直肠黏膜突向肠腔的隆起性病变 直肠是息肉的多发部位 常常合并结肠息肉 1 肿瘤性息肉 有恶变倾向管状腺瘤绒毛状腺瘤混合性腺瘤2 非肿瘤性息肉 增生性息肉炎症性息肉幼年性息肉 二 分类 三 临床表现和诊断 1 出血 间歇性便血 呈鲜红色 不与大便相混 2 合并感染时 出现脓血便伴排便次数增多 以及直肠刺激症状 3 低位直肠息肉可脱出于肛门外 鲜红色如樱桃状 4 直肠指检会触及质软 活动 表面光滑 有或无蒂的肿物 5 肠镜检查可以发现息肉的形态 幷可以取活检 以明确息肉的性质 1 经肛门切除 适用于直肠下段息肉 2 电灼切除 适用于息肉位置较高 无法经肛门切除者 3 肛门镜下显微手术切除 适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术 4 开腹手术 适用于内镜下难以彻底切除 位置较高的癌变息肉 或直径大于2 0cm的广基息肉 四 治疗 第八节直肠脱垂 直肠脱垂 直肠脱垂注射疗法 肠息肉 肠息肉病 结肠癌 肠息肉 polyps 及肠息肉病 polyposis 定义 是一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断 息肉数多于100个为息肉病 大肠息肉分类 肠息肉病 polyposis 图2管状腺瘤 高倍镜表现 图1绒毛状腺瘤 高倍镜表现 可见增生不良细胞 图3管状绒毛状腺瘤伴重度增生不良 部位 任何部位 乙状结肠 直肠多见 大小不等 有蒂或无蒂 2cm者约半数癌变 肠息肉 症状 肠道剌激症状粘液血便诱发肠梗阻 或肠套叠治疗 有蒂者 镜下摘除或圈套切除无蒂或 1cm者 手术 肠息肉 腺瘤癌变有关的因素 1 腺瘤大小 一般情况下随着腺瘤的增大癌变机会显著上升 2 病理类型 管状腺瘤癌变率较低 绒毛状腺瘤癌变率最高 混合性腺瘤介于二者之间 3 腺瘤的外形 有蒂腺瘤与无蒂腺瘤 4 腺瘤的不典型增生程度5 其他因素 患者年龄 腺瘤部位 数目等 结直肠腺瘤癌变的分子生物学基础 结直肠腺瘤的临床表现 便血肠道刺激症状肠套叠或伴肠梗阻肛门口肿块其他 结直肠腺瘤的诊断 直肠指检钡剂灌肠X线检查大便隐血试验 RPHA FOBT 纤维肠镜内镜染色及放大电子结肠镜超声内镜激光诱导自体荧光技术 laser inducedautofluorescence LIAF 螺旋CT的模拟内窥镜技术病理学检查 结直肠腺瘤的治疗 一 手术方法圈套凝切法 一 手术方法活检钳凝切法电凝器灼除法手术治疗 结直肠腺瘤的治疗 息肉处理原则 一 1cm不作活检直接作摘除并检查近段结肠及随访 1cm直径的息肉 活检证实为腺瘤者则切除息肉并检查近段结肠 定期随访 如为非新生物息肉 不作进一步处理或随访 增生性粘膜性或炎性息肉 幼年性息肉病 按新生物性息肉处理 如X线 钡灌肠发现者则作结肠镜检 摘除息肉检查近段结肠排除同期息肉 息肉处理原则 二 息肉摘除者三年复查一次 息肉未全摘除以及广底腺瘤者随访时间应提前 如三年随访阴性者可改为五年后再访 大的扁平不能内镜摘除者 则行手术 在内镜下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生 原位癌 三年随访一次 随访阴性则改为五年 结肠镜内摘除恶性腺瘤息肉者 包括浸润性癌 根据摘除状况进一步处理 如全部切除者且切除切缘阴性 分化中或高 无淋巴管及血管内浸润 经内镜摘除已可 如若未肯定完整切除 有小淋巴管或血管浸润 应施行外科手术 对有家族史者J P综合症 FAP及HNPCC等要作为特殊筛检对象进行随诊 结直肠息肉腺瘤病 非新生物性息肉病幼年性息肉及息肉病炎性息肉病化生性 增生性 息肉新生物性息肉病家族性结直肠腺瘤病 familialadenomatouspolyposis FAP 先天性视网膜色素上皮增生 congenitalhypertrophyoftherectinalpigmentepithelium CHRPE Gardner氏综合症黑斑息肉病 Peutz Jeghers综合症 CronkhitCanada综合症 家族性结直肠腺瘤病 先天性视网膜色素上皮增生 结直肠息肉腺瘤病 息肉 100颗者色素沉着息肉综合征 Peutz Jephers综合征 家族史 青少年发病 口粘膜 手掌 足趾 手指 肛门周色素易发生肠梗阻家族性肠息肉病 5号染色体长臂 APC基因突变青年期发病 易癌变占大肠癌1 结肠癌 发病率 西方发达国家最高 大肠腺癌的患病比例大约是20 1 美国年新发病例已超过155000例 占所有癌肿的15 亚州 非州及拉丁美州的发病率相对较低我国在各种恶性肿瘤死因中占第5位大肠癌发病率呈上升趋势 在女性有可能超过胃癌成为第一位癌肿 而在男性则可能居于肺 胃癌之后成为第三位的癌肿 中国结直肠癌发病有多少 杨玲等 中国卫生统计 2005 22 4 218 231 中国结直肠癌发病率也在上升 中国结直肠癌发病与死亡数 14 5 15 1 17 2 8 3 8 6 9 9 0 5 10 15 20 2000 2002 2005 发病 死亡 万 年份 TheAccidentofCancerinBeijing during1993to1997 CRCincidenceinChina incidence 1 105 In2000year rank 11th InthecityofChina Therank 2nd 3rd 1993 1997 I 大肠癌发病率 美国 中国 II 老年人的大肠癌发病率 女性更明显 中国 III 直肠癌 结肠癌 右移 在中国 直肠癌 结肠癌3 1 2 1 IV 早期大肠癌 2001 肠癌筛查 在美国进入医疗保险LiMing ChineseJournalofGeneralSurgery 2004 发病率增加原因 人口增加及老龄化男性 10 5 女性 13 9 危险因素变化男性 8 6 女性 3 8 估计遗传性大肠癌 HNPCC及FAP 约5 10 大肠癌 包括结肠癌和直肠癌 从回盲部至肛门齿线之间肠粘膜发生的恶性肿瘤 结肠癌指回盲部至乙状结肠直肠交界处之间的癌 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌 大肠癌发生部位 以直肠最多 占45 乙状结肠占25 左半结肠癌中5 左右横结肠癌约占9 右半结肠癌占18 左右 发病率 结肠癌 coloncancer 是胃肠道中常见的恶性肿瘤 以41 51岁发病率最高 在我国近20年来尤其在大城市 发病率明显上升 且有结肠癌多于直肠癌的趋势 病因 一 大肠癌的癌前病变 1 家族性息肉病 该病系显性遗传 腺瘤发生15年以后开始恶变 一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变 癌变率可高达100 息肉数 100个 2 腺瘤性息肉 大肠癌的 腺瘤 癌 发展顺序已被大多数学者所接受 约占大肠癌70 腺瘤的体积愈大癌变率愈高 当腺瘤的直径超过2cm时其癌变可能即达30 而直径小于0 5cm的腺瘤癌率仅为1 腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高 3 溃疡性结肠炎 在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10 当病史超过25年时其癌变率可以增加至25 二 大肠癌发病的影响因素 日本及中国的大肠癌发病率明显低于美国 移民至美国的亚裔人群流行病学证实在美国出生的亚裔人群大肠癌发病率 死亡率明显上升 大肠癌部位也有明显右移 大肠癌的发病与环境因素 饮食习惯及生活方式密切相关 遗传背景 饮食饮水 生活环境 饮不洁史吃红烧鱼 体力活动精神创伤吸烟 肠息肉史家族肿瘤史 症状史 慢性腹泻 粘液血便 阑尾炎史 便秘等 高脂肪 高蛋白和低纤维素 大肠癌高发国家人群的饮食以高脂肪 高蛋白和低纤维素为特征 食物中的脂肪及和纤维素的量可影响肠内容物的停留时间 延长肠粘膜与粪便内诱变物 胆酸 细菌酶的接触时间 大肠癌低发国家人群饮食以低肉类 高纤维素为特征 肠道菌谱也有不同 长期饮酒 肥胖 动物脂肪摄入过多 少食新鲜蔬菜 少食维生素及硒 少食纤维素等因素使大肠癌的危险性增加 高脂肪 高蛋白饮食 高脂肪 高蛋白饮食增加胆汁分泌 胆酸浓度增加 次级胆酸比例增高 胆汁酸在高浓度有细胞毒作用 使肠粘膜上皮细胞更新增快 是大肠癌发生的促进物 高纤维素饮食可增加肠内容的容量 降低胆汁酸在肠腔内的浓度 增加肠蠕动减少肠内容物在肠腔的停留时间 减少了胆汁酸对肠粘膜上皮的作用强度和时间 口服钙盐可使胆汁酸形成钙皂而不溶于水排出体外 从而抑制肠细胞的更新速度 三 大肠癌的分子生物学变化 大肠癌发生 发展的过程中涉及到多个基因 大分子的变化 根据大肠癌发展过程中病理形态学的变化及其伴随的基因变化已被归纳成如图 正常上皮 增生微腺瘤 早期腺瘤 中期腺瘤 晚期腺瘤 癌 浸润转移 基因 APC MCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2 K ras DCC P53 nm23 其它 大肠肿瘤癌变过程分子事件模式图 高危人群 1 一级亲属有结直肠癌史者 2 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 3 大便隐血试验阳性者 4 以下五种表现二项以上者 粘液血便 慢性腹泻 慢性便秘 慢性阑尾炎史及精神创伤史 病理与分型 根据肿瘤的大体形态可区分为 肿块型 肿瘤向肠腔内生长 好发于右侧结肠 特别是盲肠 浸润型 沿肠壁浸润 容易引起肠腔狭窄和肠梗阻 多发生于左侧结肠 溃疡型 其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润 是结肠癌常见类型 组织学分类 腺癌 占结肠癌的大多数粘液癌 预后较腺癌差未分化癌 易侵入小血管和淋巴管 预后最差 Dukes分期 DukesA期 癌仅限于肠壁内 又分为三个亚期A1期 癌局限于粘膜和粘膜下层A2期 累及肠壁浅肌层A3期 累及肠壁深肌层B期 穿透肠壁但无淋巴结转移者C期 有淋巴结转移者但尚可根治性切除D期 已有远处转移 或广泛侵及邻近脏器无法切除者 TNM分期 T Tis原位癌T1粘膜下层T2固有肌层T3浆膜下T4穿透浆膜或周围组织N N0无淋巴结转移N11 3个淋巴结N2 4个M M0无远处转移M1有远处转移 播散途径 一 直接浸润大肠癌生长时常沿肠腔周径生长 浸出肠壁外后可浸及邻近器官 组织或腹壁 向肠壁纵轴浸润发生较晚 估计癌肿浸润肠壁一圈约需1 2年 二 种植转移 大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落 引起盆腔或远处腹膜的种植转移 女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞种植的结果 医源性种植 手术区和切口的转移 三 淋巴道转移 淋巴道转移为主要的转移途径 当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性 在可切除的大肠癌病人中 手术时有40 50 的病人已有淋巴结的转移 大肠癌转移的淋巴结可据其部位分为肠旁 中间 系膜根部三群 大多情况下淋巴结转移按顺序发生 有时也有跳跃性转移 四 血运转移 大肠癌较易侵犯小静脉 侵入系膜静脉后肿瘤细胞经门静脉血流向肝脏转移 肝脏是大肠癌最常见的远处转移部位 约1 3的病人在手术时可已有单独的或合并淋巴转移的肝转移 肺 脑 骨转移大多继发于肝转移 肿瘤可直接侵入骶前静脉 继而通过椎旁静脉系统直接转移至肺或脑 大肠癌致肠梗阻和手术时挤压 易造成血行转移 结肠癌临床表现 早期常无特殊症状 发展后主要有下列症状 1 排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状 表现为排便次数增加 腹泻 便秘 粪便中带血 脓或粘液 2 腹痛 是早期症状之一 常定位不确切的持续性隐痛 或仅为腹部不适或腹胀感 出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛 3 腹部肿块 瘤体本身 有时为梗阻近侧肠腔内的积粪 肿块大多坚硬呈结节状 横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度 癌肿穿透并发感染时 肿块固定 且有明显压痛 结肠癌临床表现 4 肠梗阻症状 结肠癌的晚期症状 多表现为慢性低位不完全肠梗阻 腹胀和便秘 腹部胀痛或阵发性绞痛 完全梗阻时 症状加剧 左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状 5 全身症状 由于慢性失血 癌肿溃烂 感染 毒素吸收等 病人可出现贫血 消瘦 乏力 低热等 晚期表现 肝肿大 黄疽浮肿 腹水 直肠前凹肿块锁骨上淋巴结肿大恶病质等 右侧结肠癌以全身症状 贫血 腹部肿块为主要表现左侧结肠癌则以肠梗阻 便秘 腹泻 便血等症状为显著 诊断 早期大肠癌常无症状 大肠癌的症状常由肿瘤继发病变引起 如肿瘤继发出血时可出现便血 贫血 肿瘤引起肠道阻塞时可引起腹痛 肠梗阻症状 肿瘤继发炎症后可出现腹泻 粘液便等 其他常见症状尚有腹部肿块 腹膜炎症状及肿瘤浸润转移至其它脏器后引起的症状 1 初筛 高危人群 40岁 符合下列4项中的1项或以上 1 RPHA FOBT 2 一级亲属大肠癌史 3 本人肠息肉或癌肿史 4 有以下5项中2项或以上 1慢性腹泻 2慢性便秘 3粘液血便 4慢性阑尾炎 5精神刺激史 2 复筛 肠镜 肠镜 诊治肠镜 上述1项 每2 3年复筛上述2项或以上 隔1年复筛 早期无症状大肠癌诊断 可检出早期不出血大肠癌 诊断方法 一 肛门指检 可发现距肛门8cm以内的直肠肿瘤 我国的大肠癌中直肠癌所占比例较高 我国大肠癌中约50 可通过肛门指检得到诊断 近年随我国大肠癌发病率的增高 其病变部位也由渐向近端大肠趋移的情况 指检可查出癌肿的部位 距肛缘的距离及癌肿的大小 范围 固定程度 与周围脏器的关系 二 粪便隐血检查 常用的为联苯胺法敏感度较高而特异度较低 容易受饮食等因素影响产生较高的假阳性 免疫法则特异性较高 如有条件可联合应用二种方法检测 早期大肠癌可不出血或间歇性出血 在此类情况下粪便隐血试验就易发生漏检 无症状大肠癌中约一半病人粪便隐血试验阴性 在人群中每年进行一次粪便潜血检查可能降低大肠癌的年死亡率 除大肠癌外 其它大肠器质性疾病也可发生粪便潜血阳性 大肠功能性疾病则几乎不发生粪便潜血阳性 三 肿瘤标记物 在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原 CEA CEA作为早期结 直肠癌的诊断尚缺乏价值结 直肠癌病人的血清CEA水平与Dukes分期呈正相关的关系 DukesA B C D期病人的血清CEA阳性率依次分别为25 45 75 和85 左右CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发 四 结肠造影检查 对位于乙状结肠 脾曲 右半结肠等处单个直径较小的肿瘤 较易漏诊 直肠中下段的肿瘤也较易受医生忽略 采用气钡双重对比造影技术可提高结肠造影检查的质量 目前在有条件的医院该项目已大多为纤维结肠镜所替代 可用以排除结 直肠多发癌和息肉病 五 超声 和磁共振检查 超声检查时发现腹部肿块的 假肾症 常提示肿块来源于大肠 腔内超声检查有助于判定直肠肿瘤浸润肠壁的深度及肠旁淋巴结有无肿大 和磁共振检查可被用于腹内转移病灶的诊断及术后复发病灶的检测 对大肠癌原发病灶的诊断价值有限 六 内镜检查 包括直肠镜 乙状结肠镜和结肠镜检查 手术治疗前应行结肠镜检查 因为结 直肠癌有5 10 为多发癌 内镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断 而且可取活组织进行病理检查 通过肠镜下切除结肠腺瘤可使大肠癌的发病率下降76 90 肠镜是诊断大肠癌最可靠的方法 七 其他检查 低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时 应行淋巴结活检癌肿位于直肠前壁的女性病人应作阴道检查及双合诊检查男性病人有泌尿系症状时应行膀胱镜检查 治疗 原则是 手术切除为主的个体化综合治疗 外科治疗 根治性手术为首选治疗方法 根治手术需要原位整块切除患癌结肠 两边足够的切缘及