斑疹伤寒精要课件

1 第四章立克次体感染 2 斑疹伤寒时由立克次氏体引起的急性传染病 病死率可达40 50 可分流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒 立克次氏体先后被立克次和普洛瓦泽克两人发现 但他们都由于与斑疹伤寒病人的频繁接触而传染上该病 先后去世 为了纪念他们在研究斑疹伤寒作出的贡献 斑疹伤寒的病原体被命名为 立克次氏体 概述 3 立克次体是一类严格细胞内寄生的原核细胞型微生物 立克次体的共同特点 1 大多为人畜共患病原体 2 寄生在吸血节肢动物体内 使其既为储存宿主 又为传播媒介 3 大小介于细菌与病毒之间 4 多形态性 主要为球杆状 5 专性细胞内寄生 我国主要致病性立克次体有 普氏立克次体 莫氏立克次体 恙虫病立克次体及Q热柯克斯体 概述 4 致病性 感染途径 节肢动物叮咬致病物质 内毒素 致热原 损伤内皮细胞 致微循环障碍 中毒性休克磷脂酶A 溶解细胞膜 利于入侵 5 致病机制 局部淋巴组织 小血管内皮 初次立克次体血症立克次体随血流扩散全身器官小血管内皮细胞 第二次立克次体血症立克次体大量繁殖 随血流扩散 释放毒素毒血症 血管渗透性改变 DIC 休克等免疫性细胞免疫为主 体液免疫为辅 6 第一节流行性斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒又称虱型斑疹伤寒 由普氏立克次氏体引起 经人虱传播的急性传染病 病原学普氏立克次氏体呈多形性球杆状 宽0 3 0 6微米 长0 7 2 0微米 最长可达4 0微米革兰氏染色阴性 Giemsa染色淡紫红色常用的培养方法有动物接种 鸡胚接种和细胞培养对消毒剂和抗生素敏感与变形杆菌菌体O抗原有共同抗原成分 故可用外斐反应辅助诊断立克次体病 7 抗原结构组特异性抗原 细胞壁表层的脂多糖 与变形杆菌某些菌株 如OX19 OX2 OXk等 的菌体抗原有共同的抗原成分 外斐试验 用这类变形杆菌代替相应的立克次体抗原进行非特异性凝集反应 检测人类或动物血清中有无相应的抗体 辅助诊断立克次体病 种特异性抗原 与外膜蛋白 不耐热 主要立克次体与普通变形杆菌抗原交叉现象 8 立克次体 变形杆菌 抗体 抗体 交叉反应 外裴氏反应示意图 9 潜伏期 5 23天 一般10 14天发热 起病急 寒战 高热 剧烈头痛 肌肉疼痛及压痛 尤以腓肠肌明显 颜面潮红 眼球结膜充血精神神经症状 失眠 耳鸣 谵妄 狂躁 昏迷心血管系统症状 脉搏增快或中毒性心肌炎皮疹 多于病期第5天全身出现充血性斑疹或斑丘疹 以后可变为出血性 并有肝脾肿大并发症 中耳炎 腮腺炎 细菌性肺炎是常见的并发症 有的可出现阴囊 阴茎 阴唇肿胀和坏疽 临床表现 典型斑疹伤寒 10 少数散发的流行性斑疹伤寒多呈轻型 其特点为 全身中毒症状轻 但全身酸痛 头痛仍较明显 热程短 约持续7 14日 平均8 9日 体温一般39 左右 可呈驰张热 皮疹少 胸腹部出现少量充血性皮疹 神经系统症状较轻 兴奋 烦燥 谵妄 听力减退等均少见 肝 脾肿大少见 临床表现 轻型斑疹伤寒 11 流行性斑疹伤寒病后可获得较牢固的免疫力 但部分患者因免疫因素或治疗不当 病原体可潜伏体内 在第一次发病后数年或数十年后再发病 其特点是 病程短 约7 10日发热不规则 病情轻皮疹稀少或无皮疹外斐氏试验常为阴性或低效价 但补体结合试验阳性且效价很高 临床表现 复发型斑疹伤寒 12 实验室检查 血 尿常规 WBC正常 N常升高 ESO显著减少或消失 PLT减少 尿蛋白常阳性脑脊液检查 白细胞和蛋白稍增高血清学检查 外斐试验第1周阳性 第2 3周达高峰 持续数周 3月 滴度1 160以上有诊断意义 立克次体凝集反应滴度1 40即为阳性病原体分离 雄性豚鼠腹腔内接种 7 10日豚鼠发热 阴囊仅有轻度发红而无明显肿胀核酸检测 DNA探针或PCR方法检测普氏立克次体核酸特异性好 快速 敏感 13 抗体检测 立克次体病常用的血清学诊断方法除外斐反应 间接免疫荧光 IFA 试验 酶联免疫吸附试验 ELISA 外 还有补体结合 CF 试验 微量凝集 MA 试验 间接血凝 IHA 试验 胶乳凝集 LA 试验等 14 抗体检测 外斐反应 除Q热 立克次体痘及罗沙利马体感染为阴性外 其他为阳性 患者OX凝集素上升较晚 在病程2周左右方出现阳性 病程中双份血清试验 若效价有4倍增长方有诊断意义有些病例在病程中效价不见上升 约15 的经疫苗接种后感染斑疹伤寒的病例 有些轻症斑疹伤寒或某些发病严重者 其他血清学试验阳性 但外斐反应可为阴性 15 抗体检测 立克次体凝集反应 以普氏立克次体颗粒抗原与病人血清作凝集反应 特异性强 阳性率高 效价1 40以上即为阳性 病程第5病日阳性率达85 第16 20病日可达100 此方法虽然与莫氏立克次体有一定交叉 但后者效价较低 故仍可与莫氏立克次体相鉴别 16 流行病学史 发病前 个月有否旅游史 是否有接触过生虱的人等 临床表现 突然持续发热 伴剧烈头痛以及其他神经系统症状 体征 80 以上的患者4 7日出现皮疹 初为淡红色斑丘疹 2 5mm 压之退色 一周后变为暗红色或紫癜样皮损 压之不退色 实验室检查 外斐氏反应 为现患诊断参考效价 立克次体凝集反应 为阳性 1 为现患诊断 补体结合试验 为阳性 为现患诊断 间接免疫灾光试验 为阳性 为现患诊断 病原学诊断 豚鼠接种及立克次体分离可确诊 诊断标准流行性斑疹伤寒 17 1 伤寒 是由伤寒杆菌引起的急性传染病 夏秋季发病较多 起病较缓慢 病初体温呈阶梯状上升 相对缓脉 皮疹出现较晚 呈玫瑰色充血疹 量少 精神神经症状相对出现较晚 病程较长 骨髓 血 尿 粪培养有伤寒杆菌生长 肥达反应阳性2 回归热 虱传回归热亦为虱所传播 流行季节与本病相同 但有典型的周期性高热 皮疹极少见 偶有黄疸 末梢血白细胞计数增多 发热时血中有大量的螺旋体 也应注意在流行季节偶有两病同存的情况3 钩端螺旋体病 夏秋季流行 有疫水接触史 多无皮疹 腓肠肌压痛明显 多有黄疸 出血 咯血 钩端螺旋体补体结合试验及凝集溶解试验呈阳性 鉴别诊断流行性斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒和复发型斑疹伤寒的鉴别诊断 19 治疗 1 按传染病一般护理常规护理 昆虫隔离 灭虱 灭蚤及防鼠设备 2 注意补充水分 电解质与维生素等 头痛剧烈或失眠时给镇痛安眠剂 如苯巴比妥 地西泮 安定 罗通定 颅痛定 等 3 高热不退 毒血症严重者 静滴氢化可的松100 200mg d 或口服泼尼松10 20mg d 缓解后即停 心功能不全者注射毒毛花甙K 并卧床休息 重度休克有出血倾向者 应注意防治DIC 4 抗立克次体药物 1 多西环素 成人0 1 0 2g 儿童5mg kg单剂即可治愈 2 四环素 成人2g d 儿童服土霉素25 50mg kg d 均分2 4次 口服或静滴 持续用药至热退2d停药 亦可同服TMP0 1g 2 3 d 以加强疗效 3 氟喹诺酮类 氟罗沙星0 4g 1 d或氧氟沙星0 4g 2 d 退热2d停药 4 发热已逾1周且无并发症者 可酌情免用抗生素治疗 20 预防 1 管理传染源早期隔离病人 灭虱治疗 灭虱 洗澡 更衣后可解除隔离 必要时可刮去全身毛发 女性可用药物灭虱 2 切断传播途径发现病人后 同时对病人及接触者进行灭虱 并在7 10日重复一次 物理灭虱 用蒸 煮 洗 烫等方法 3 预防接种疫苗有一定效果 但不能代替灭虱 疫苗仅适用于某些特殊情况 如准备进入疫区者 部队 研究人员等 常用灭活鼠肺疫苗皮下注射 21 第二节地方性斑疹伤寒 地方性斑疹伤寒亦称鼠型或蚤型斑疹伤寒 由莫氏立克次体以鼠蚤为媒介而引起的急性传染病 其发病原理 病理变化及临床特征与流行性斑疹伤寒相似 但症状较轻 病程较短 病死率极低 22 莫氏立克次体的形态 染色特点 生化反应 培养条件及抵抗力均与普氏立克次体相似 但在动物实验上可以区别 莫氏立克次体接种雄性豚鼠腹腔后 豚鼠除发热外 阴囊高度水肿 称之为豚鼠阴囊现象 莫氏立克次体在睾丸鞘膜的浆细胞中繁殖甚多 其鞘膜渗出液涂片可查见大量立克次体 普氏立克次体仅引起轻度阴囊反应 莫氏立克次体可引起大白鼠发热或致死 并在其脑内存活数月 故可用之保存菌种或传代 而普氏立克次体仅使大白鼠形成隐性感染 莫氏立克次体接种于小白鼠腹腔内可引起致死性腹膜炎及败血症 莫氏立克次体与普氏立克次体有共同的可溶性抗原 故二者有交叉反应 均能与变形杆菌OX19发生凝集反应 但二者的颗粒性抗原不同 用凝集试验和补体结合试验可将其区别 病原学 23 潜伏期 潜伏期6 14日 平均12日发热 为稽留热或弛张热型 体温一般为38 40 持续6 14日 最短4日 最长25日 精神神经症状 较轻 大多仅有头晕 头痛 部分可有失眠 听力减退等 但烦燥不安 谵妄或昏睡 昏迷等少见 心血管系统症状 可有心动过缓或轻度低血压 皮疹 皮疹少 多为充血性 约1 4 1 3病例可无皮疹 1 2 2 3的病例有脾肿大 临床表现 24 实验室检查 血常规 与流行性斑疹伤寒相似 血清学检查 外斐氏反应中 变形杆菌OX19凝集的诊断意义与流行斑疹伤寒相似 即只有组特异性而无种特异性 以莫氏立克次体作抗原与病人血清进行凝集反应 补体结合试验等可与流行性斑疹伤寒相鉴别 动物接种 将发热期患者血液接种入雄性豚鼠腹腔内 接种后5 7日动物发热 阴囊因睾丸鞘膜炎而肿胀 鞘膜渗出液涂片可见肿胀的细胞浆内有大量的病原体 25 流行病学史 多数秋冬季发生 在热带 亚热带地区没有明显的季节性 有家鼠接触史或居住场所有大量家鼠 蚤或有宠物猫临床表现 突然发热伴有剧烈头痛体征 发热在38 40 呈稽留热或弛张热 皮疹较少或不明显 神经系统症状常不明显实验室检查 室温微量补体结合试验 抗莫氏立克次体血清抗体高于抗普氏立克次体血清抗体2倍以上 且抗体滴度达1 32以上 或恢复期血清抗体滴度高于急性期血清抗体滴度4倍以上病原学诊断 从发热期患者血标本中分离出莫氏立克次体 或从发热期血标本中扩增出莫氏立克次体特异性DNA片段 诊断标准地方性斑疹伤寒 26 流行病学史 多数秋冬季发生 在热带 亚热带地区没有明显的季节性 有家鼠接触史或居住场所有大量家鼠 蚤或有宠物猫临床表现 突然发热伴有剧烈头痛体征 发热在38 40 呈稽留热或弛张热 皮疹较少或不明显 神经系统症状常不明显实验室检查 室温微量补体结合试验 抗莫氏立克次体血清抗体高于抗普氏立克次体血清抗体2倍以上 且抗体滴度达1 32以上 或恢复期血清抗体滴度高于急性期血清抗体滴度4倍以上病原学诊断 从发热期患者血标本中分离出莫氏立克次体 或从发热期血标本中扩增出莫氏立克次体特异性DNA片段 诊断标准地方性斑疹伤寒 27 1 伤寒 是由伤寒杆菌引起的急性传染病 以持续菌血症 网状内皮系统受累 回肠远端微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征 典型的临床表现 持续高热 腹部不适 肝脾肿大 白细胞低下 部分病人有玫瑰疹和相对缓脉 但本病的临床表现主要系病原经血播散至全身器官 而并非肠道局部病变所引起 但确诊伤寒则以检出致病菌为依据 2 流行性感冒 简称流感 是流感病毒引起的急性呼吸道感染 流感可引起上呼吸道感染 肺炎及呼吸道外的各种病症 典型流感 急起高热 全身疼痛 显著乏力 呼吸道症状较轻 颜面潮红 眼结膜外眦充血 咽充血 软腭上有滤泡 流感病毒可分为甲 A 乙 B 丙 C 三型 甲型病毒经常发生抗原变异 传染性大 传播迅速 易发生大范围流行 鉴别诊断地方性斑疹伤寒 28 3 恙虫病 是由恙虫病立克次体引起的急性传染病 系一种自然疫源性疾病 啮齿类为主要传染源 恙螨幼虫为传播媒介 临床特征有高热 毒血症 皮疹 焦痂和淋巴结肿大等 4 钩端螺旋体病 是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体 简称钩体 引起的急性传染病 是接触带菌的野生动物和家畜 钩体通过暴露部位的皮肤进入人体而获得感染的人畜共患病 鼠类和猪为主要的传染源 因个体免疫水平的差别以及受染菌株的不同 临床表现轻重不一 典型者起病急骤 早期有高热 倦怠无力 全身酸痛 结膜充血 腓肌压痛 表浅淋巴结肿大 中期可伴有肺弥漫性出血 明显的肝 肾 中枢神经系统损害 晚期多数病人恢复 少数病人可出现后发热 眼葡萄膜炎以及脑动脉闭塞性炎症等 肺弥漫性出血 肝 肾功能衰竭常为致死原因 鉴别诊断地方性斑疹伤寒 29 治疗 1 一般治疗 病人必须更衣灭虱 卧床休息 保持口腔 皮肤清洁 预防褥疮 注意补充维生素C及B 进食营养丰富 易消化的流质软食 多饮开水 2 病原治疗 强力霉素0 1g 每日2次 连服三日 或第1日服0 2g 第二 三日各服0 1g 氯霉素 四环素族 四环素 土霉素 金霉素 对本病有特效 服药后10余小时症状减轻 24 48小时后完全退热 成人每日2g 小儿25 50mg kg 日 分四次口服 热退后用量酌减 继连服3日 如联合应用甲氧苄胺嘧啶 TMP 每次0 1gm 每日2 3次 疗效更好 3 对症治疗 预防 灭鼠 灭蚤为重要措施 对实验室或灭鼠工作人员可用灭活鼠肺疫苗或减毒活疫苗接种 30 31 第三节恙虫病 32 概述 丛林斑疹伤寒 急性自然疫源性传染病病原体 恙虫病立克次体传染源 鼠类传播媒介 恙螨临床特征 发热焦痂 或潰疡 淋巴结肿大皮疹 33 病原学 恙虫病立克次体形态 双球形革兰染色阴性寄生条件 活细胞内病原体分离 血液淋巴结焦痂骨髓抗原性 各株间有差异致病性不同与变形杆菌OXk有共同抗原抵抗力 弱对氯霉素