动静脉内瘘的监测课件

动静脉内瘘的监测 廣東省醫學科學院廣東省人民醫院腎內科葉智明 概述 一 動靜脈內瘻评估的重要性二 動靜脈內瘻功能不良的表現三 動靜脈瘻功能不良的常見原因四 動靜脈瘻功能的監測方法 透析患者住院的主要原因 VA 血管通路nonVA感染 不包括败血症 RaynerHC etal NDT19 1 108 120 2004 Euro DOPPS 我院2102年血管通路住院情况 NKF K DOQI指南 EDTA指南 血管通路管理的QA CQI和评估程序 QA CQI QualityAssurance ContinuousQualityImprovement 引入血管通路管理建立一套为维持血管通路开放和良好功能的质控计划 前瞻性 有计划地检查 监测内瘘定期评价瘘管的临床参数和透析充分性透析充分性测定的资料应作为质量保证 改进计划 QA CQI 的一部分 血管通路的使用和检测 2020 3 4 8 管理 血液净化标准操作规程 2010年版 广东省血液透析技术管理规范 试行 NKF K DOQI血管通路的临床实践指南 動靜脈內瘻功能不良的表現 通路侧肢体水肿穿刺后出血时间延长 无抗凝剂过多的情况 移植物的震颤搏动或杂音改变血泵前的动脉负压值增大 早期AV内瘘失功的前三位主要病因 内瘘吻合口血管狭窄血栓形成血管闭塞 其他检测方法 血管通路的使用和检测 超声波和影象学检查 多普勒超声MRA血管内超声数字减影血管造影术 DSA 血管造影术 瘘管造影 是评估通路腔以及通路静脉系统狭窄的金标准 超声波和影象学检查 螺旋CT血管造影CO2造影 通路内血流量 每月都应当运用超声稀释法 电导充衡释法 温度稀释法 多普勒或其他技术对血管通路的血流量进行测定测定应当在透析开始后1 5h内进行在同一次透析中测定3个值 取其平均值 通路内血流量 通路血流量 600ml min 应当进行通路造影通路血流量 1000ml min 并且每4个月下降在于25 应当进行通路造影 测量通路内压力的简易方法 静态静脉压 1当通路成熟并且于第一次使用后短时间内建立基础数据 以后的序列测定结果比单次测定的更有参考意义2确认透析压力传感器系统己经调零 并且误差控制在 5mmHg之内 如果不能确定 请参照步骤83测量没有通路侧肢体的平均动脉压 静态静脉压 4调出透析机压力显示画面 如果使用面板量表 可从面板量表读出压力5停止血泵 在静脉小壶前夹闭静脉线 这样在短时间内就不用停止超滤 在动脉端不用使用血管夹6等待30秒 直到静脉压稳定 接着测定动脉和静脉压力 静态静脉压 直接测量 测量穿刺点到静脉或动脉小壶中血液顶点的高度 偏移量等于高度 厘米 乘以0 76 使用公式 血压偏移量 3 60 0 35 高度 静态静脉压 7打开静脉小壶上端的血管夹 调整血泵到先前的速度8如果不知道压力传感器的零值 可以进行如下操作 夹闭小壶和压力传感器之间的管路 把传感器线路从监测接口拔出 读出压力值 这个值一般接近0 但可能在 10mmHg内 重新接通压力监测 打开血管夹9测量压力偏移量 可以直接测量或用公式计算 压力偏移量指从小壶到透析床上肢体通路路穿刺点之间的高度 静态静脉压 10计算标准化的静脉端和动脉端压力比值公式如下 标准化动脉端通路内压力比值 动脉端通路内压力 动脉压力偏移量 动脉传感器0值 平均动脉压标准化静脉端通路内压力比值 动脉端通路内压力 静脉压力偏移量 静脉传感器0值 平均动脉压 动态静脉压 第一次使用血管通路时记录动态静脉压作为基数每次透析开始后2 5min 在血流200m1 min时监测静脉压使用固定尺寸的穿刺针确定穿刺针在静脉内 而且没有贴壁静脉压超出安全线3次以上在固定透析参数的基础上进行测定 根据压力比值的通路狭窄分类 评价诊断和治疗的时机不要孤立地看待某一次异常值 动态分析测定参数将更加有利于发现瘘管异常 以下情况应及时干预治疗 当移植内瘘流量0 5 移植内瘘的动脉端静态压力比 0 75 血管通路的使用和检测 尿素再循环 穿刺正确时如果再循环量增多表明通路血流量减少 是通路狭窄的指标 再循环 应当使用非尿素稀释的方法测定再循环 或使用双针尿素的方法测定 正常情况下不存在再循环 用双针尿素法测得的再循环量大于1O 或用非尿素稀释法测得的再循环量大于5 应当寻找原因 尿素再循环 再循环量大于20 在进一步寻找原因之前 应当确认穿刺部位是否合适 尿素再循环 再循环量过大时应当进行血管造影 瘘造影检查 以发现是否内瘘狭窄导致了血流量下降 基于尿素的再循环测定 透析开始后30min 关闭超滤 执行如下步骤 1采动脉端 A 和静脉端 V 血液2采血后立即降低血流速到120m1 min3减慢血液速后10秒种关闭