伤寒与副伤寒课件_13

伤寒与副伤寒 中医内科教研室甘志洲 伤寒 伤寒是由伤寒杆菌引起的经消化道传播的急性传染病 临床特征为长程发热 全身中毒症状 相对缓脉 肝脾肿大 玫瑰疹及白细胞减少等 主要并发症为肠出血 肠穿孔 病原学 伤寒杆菌属于沙门菌属中D族 革兰染色阴性 呈短杆状 有鞭毛 能活动 不产生芽胞 无荚膜 在普通培养基上能生长 在含有胆汁的培养基中生长较好 伤寒杆菌菌体 O 抗原 鞭毛 H 抗原和表面 Vi 抗原在体内均能诱生相应的O及H抗体 抗原性较强 常用于血清凝集试验 即肥达反应 以辅助诊断 伤寒杆菌在自然界中活力强 在水中可存活2 3周 在粪便中可维持1 2个月 在牛奶中能生存繁殖 耐低温 在冰冻环境中可持续数月 对光 热 干燥及消毒剂的抵抗力较弱 加热60 15min或煮沸后立即死亡 消毒饮用水余氯达0 2 0 4mg L时迅速杀灭 伤寒杆菌只感染人类 自然条件下不感染动物 伤寒杆菌在菌体裂解时释放强烈的内毒素 对本病的发生 发展起较重要作用 流行病学 伤寒遍布于世界各地 以热带和亚热带地区为多 在不重视饮食卫生的地区可引起流行 传染源传染源为患者及带菌者 全病程均有传染性 以病程第2 4周传染性最大 少数患者可成为长期或终身带菌者 是我国近年来伤寒持续散发的主要原因 传播途径主要为粪 口途径传播 病菌随患者或带菌者的粪便排出 污染水和食物或经手及苍蝇 蟑螂等间接污染水和食物而传播 水源是传播本病的重要途径 常造成流行 人群易感性人对伤寒普遍易感 病后可获得持久性免疫力 再次患病者极少 流行特征 本病终年可见 但以夏秋季最多 一般以儿童及青壮年居多 分 散发型 多由于与轻型患者或慢性带菌者经常接触而引起 流行性 多见于水型或食物型 发病机制 伤寒杆菌随水或食物进入小肠后 侵入肠黏膜 部分病菌被吞噬细胞吞噬并在其胞质内繁殖 部分经淋巴管进入回肠集合淋巴结 孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖 然后由胸导管进入血流引起短暂的菌血症 此阶段相当于临床的潜伏期 伤寒杆菌随血流进入肝 脾和其他单核吞噬细胞系统 继续大量繁殖 再次进入血流 引起第二次严重菌血症 并释放强烈的内毒素 引起临床发病 病程第1 2周 血培养常为阳性 骨髓属单核吞噬细胞系统 细菌繁殖多 持续时间长 培养阳性率最高 发病机制 病程第2 3周 经胆管进入肠道的伤寒杆菌再度侵入肠壁淋巴组织 在原已致敏的肠壁组织中产生严重的炎症反应 引起肿胀 坏死 溃疡 若病变波及血管 则可引起出血 若溃疡深达浆膜 则致肠穿孔 病程第4周 人体免疫力增强 伤寒杆菌从体内逐渐清除 组织修复而痊愈 但约3 可成为慢性带菌者 少数患者由于免疫功能不足等原因引起复发 病理 伤寒的主要病理是全身单核吞噬细胞系统中大单核细胞 巨噬细胞 的增生性反应 以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著 此病变显微镜检查的最显著特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润 可见到胞质内含有吞噬的淋巴细胞 红细胞 伤寒杆菌及坏死组织碎屑的巨噬细胞 称为伤寒细胞 是本病的特征性病变 若伤寒细胞聚积成团 则称为伤寒小结 胆囊呈轻度炎症病变 少数患者痊愈后伤寒杆菌仍可在胆囊中继续繁殖而成为慢性带菌者 临床表现 潜伏期为3 60日 平均为1 2周 典型伤寒初期 相当于病程第1周 病多缓起 体温呈阶梯状上升 于第5 7日达39 5 或以上 伴有全身不适 食欲不振 咳嗽等 部分患者出现便秘或腹泻 极期 相当于病程第2 3周 高热 体温多为稽留热 一般持续约半个月 但免疫功能低下者可长达1 2个月 近年来由于早期使用抗生素或激素 使得弛张热及不规则热型增多 神经系统中毒症状 患者表情淡漠 反应迟钝 耳鸣 听力减退 重者可有谵妄 昏迷 并发虚性脑膜炎时 可出现脑膜刺激征 皮疹 约半数患者在病程第1周末于前胸 腹部出现淡红色丘疹 玫瑰疹 直径达2 3mm 压之褪色 散在分布 量少 一般仅数个至十数个 多在2 4日内消退 临床表现 相对缓脉 患者体温高而脉率相对缓慢 部分患者尚可出现重脉 并发中毒性心肌炎时 相对缓脉不明显 肝脾肿大 半数以上的患者于起病1周前后脾脏肿大 质软 部分患者肝脏亦肿大 且可伴有ALT升高 个别患者出现黄疸 消化系统症状 腹胀 腹部不适 右下腹压痛 便秘或腹泻等 缓解期 相当于病程第3 4周 体温开始波动下降 各种症状逐渐减轻 脾脏开始回缩 但本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险 需特别提高警惕 恢复期 相当于病程第4周末开始 体温恢复正常 食欲常旺盛 但体质虚弱 一般病程为1个月 临床表现 非典型伤寒 除典型伤寒外 临床偶可见到轻型 暴发型 迁延型 逍遥型及顿挫型等其他类型的伤寒 轻型 患者一般症状较轻 体温多在38 左右 病程短 1 2周即可痊愈 多见于儿童 或发病后早期接受抗菌药物治疗 或已接受过伤寒菌苗注射者 由于轻型患者的病情轻 症状颇不典型 目前较多见 临床上易漏诊或误诊 暴发型 起病急 中毒症状重 患者可出现超高热或体温不升 血压降低 出现中毒性心肌炎 肠麻痹 休克与出血倾向等 预后凶险 迁延型 起病与典型伤寒相似 但由于人体免疫功能低下 发热持续不退 热程可达5周以上 伴有慢性血吸虫病患者 病程可达数月之久 逍遥型 起病时毒血症症状较微 患者可照常工作 部分患者因突发肠出血或肠穿孔 在就医时被发现 顿挫型 起病较急 开始症状典型 但病程极短 于1周左右发热等症状迅速消退而痊愈 临床表现 伤寒的复发与再燃并发症肠出血 多见于病程第2 3周 可以粪便隐血阳性至大量血便 少量出血可无症状或仅有轻度头晕 脉快 大量出血时体温骤降 脉搏细速 体温与脉搏呈现交叉现象 并有头晕 面色苍白 烦躁 出冷汗 血压下降等休克表现 肠穿孔 为最严重的并发症 多见于病程第2 3周 表现为突然右下腹剧痛 伴有恶心 呕吐 出冷汗 脉搏细数 体温暂时下降等 但不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象 肝浊音界减小或消失 X线检查膈下有游离气体 白细胞计数升高 其他 尚可并发中毒性心肌炎 中毒性肝炎 肺部感染 溶血性尿毒症综合征 胆囊炎等 诊断 流行病学资料注意当地流行情况 流行季节 患者的生活卫生习惯 有否伤寒病史 预防接种史与伤寒患者密切接触史 临床特征高热 持续高热 发热原因未明 尤以缓起 呈阶梯形上升并持续1 2周以上者 首先应疑及伤寒的可能 相对缓脉 成人伤寒多见 重脉虽不多见 但其存在有利于诊断 特殊中毒症状 出现伤寒面容 重听 谵妄等 脾脏肿大 自第1周末即出现 也可有肝肿大 玫瑰疹 消化道症状 诊断 实验室检查常规检查血常规 白细胞计数偏低或正常 中性粒细胞可减少 嗜酸性粒细胞减少或消失 其消长情况可作为病情与疗效的指征之一 尿常规 出现轻度蛋白尿 偶可见少量管型 便常规 在肠出血时有血便或隐血试验阳性 少数患者当病变侵及结肠时可出现黏液便甚至脓血便 细菌学检查血培养 发病第1周采血阳性率可达80 以上 以后阳性率下降 对已用氯霉素的患者 可取血凝块做培养 以除去血清中所含的氯霉素及其他杀菌因子 骨髓培养 全病程均可获得较高的阳性率 第1周可高达90 且较少受抗菌药物的影响 粪便培养 在第3 5周时阳性率较高 但在判断结果时要注意排除慢性胆道带菌者 诊断 血清学检查肥达氏反应所用的抗原有伤寒O抗原 H抗原和副伤寒甲 乙 丙H抗原5种 一般从病程第2周开始阳性率逐渐增加 至第4周可达90 病愈后阳性反应可持续数月之久 正常人血清中可能有低效价凝集抗体存在 故通常O抗原效价在1 80以上 H抗原效价在1 160以上 才有诊断价值 必须多次重复检查 一般每周检查1次 如凝集效价逐次递增 则其诊断意义更大 接受伤寒 副伤寒菌苗预防接种后 在患其他发热性疾病时可出现回忆反应 仅有H抗体效价增高 而O抗体效价不高 伤寒与副伤寒甲 乙有部分共同的O抗原 体内产生相同的O抗体 因此O抗体效价增高只能推断为伤寒类疾病 而不能区别伤寒或副伤寒 伤寒与副伤寒杆菌甲 乙 丙的H抗原各不相同 所产生的H抗体也各异 故诊断时需依鞭毛凝集效价而定 有少数患者肥达反应始终呈阳性 诊断 其他免疫学检查 胶乳凝集试验或SPA凝集试验检测尿中伤寒抗原或血中IgM特异性抗体 作为伤寒早期的诊断 近年正逐渐为临床采用 鉴别诊断 病毒感染 上呼吸道或肠道病毒感染均可有持续发热 白细胞总数减少 与伤寒相似 但此类患者起病较急 多伴有上呼吸道症状 常无缓脉 脾大或玫瑰疹 伤寒的病原与血清学检查均为阴性 常在1 2周内不治而愈 钩端螺旋体病 本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间常见 起病急 伴畏寒 发热 发热与伤寒相似 但此病有疫水接触史 临床表现为眼结膜充血 全身酸痛 尤以腓肠肌疼痛与压痛为著 及腹股沟淋巴结肿大等 血白细胞总数增高 进行有关病原学 血清学检查即确诊 败血症 少部分败血症患者白细胞总数不增高 可与伤寒混淆 败血症多有原发病灶 热型多不规则 常呈弛张热 伴寒战 无相对缓脉 白细胞总数虽可减少 但中性粒细胞升高 血培养可分离出致病菌 其他 应与斑疹伤寒 急性病毒性肝炎 布氏菌病 疟疾 恶性网状细胞病 风湿热及变应性亚败血症等鉴别 治疗 一般治疗给予消化道隔离 临床症状消失后连续2次粪便培养阴性方可解除隔离 发热期患者必须卧床休息 注意皮肤及口腔的护理 注意观察体温 脉搏 血压 腹部 粪便等变化 予以高热量 高维生素 易消化的无渣饮食 退热后 食欲增强时 仍应继续进食一段时间无渣饮食 以免诱发肠出血和肠穿孔 对症治疗对于高热者 适当应用物理降温 不宜用发汗退热药 以免虚脱 便秘者用开塞露 或用生理盐水低压灌肠 禁用泻药 腹泻者可用收敛药 忌用鸦片制剂 腹胀者可用松节油腹部热敷及肛管排气 禁用新斯的明类药物 治疗 病原治疗氯霉素 目前治疗伤寒的主要药物 每日1 2g 分4次口服 重症可增加剂量 待体温降至正常并稳定2 3日后减为半量 再继续给药10 14日 间歇疗法 开始用法同上 待体温降至正常并稳定4日后停药 停药8日后再半量8日 可减少复发率及减轻氯霉素毒性反应 少数患者在治疗过程中可发生粒细胞减少 严重者可发生再障 因此在疗程中应经常检查血象 如白细胞计数 2 0 109 L 应停药 更换抗菌药 个别患者可出现中毒性精神病 停药物可恢复 喹诺酮类 氟哌酸 氟嗪酸 氨苄西林 疗效稍差于氯霉素 适用于 对氯霉素有耐药性的患者 不能应用氯霉素的患者 妊娠合并伤寒 慢性带菌者 治疗 头孢菌素 第三代头孢菌素疗效较好 如头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟等 其他 对耐药菌株引起的伤寒 尚可选用阿米卡星及利福平等药物 但应注意其对肝 肾的毒副作用 并发症治疗肠出血 绝对卧床休息 严密观察血压 脉搏 神志变化及便血情况 禁食或进少量流质 注意水 电解质的补充并加用止血药 根据出血情况酌量输血 如患者烦躁不安 可给予镇静剂 经积极治疗仍出血不止者 应考虑手术治疗 肠穿孔 对肠穿孔局限者采取禁食 胃肠减压 加强支持疗法 加强抗感染治疗 肠穿孔尤其是伴发腹膜炎的患者应及早手术治疗 同时加足量 有效的抗生素 预防 管理传染源应及早隔离治疗 其排泄物及衣物等应彻底消毒 隔离期应自发病日起至临床症状完全消失 体温恢复正常后15日为止 有条件者应做粪便培养 如连续2次阴性 可解除隔离 带菌者应早期发现 严格登记 认真处理 对密切接触者应进行检疫 对有发热可疑者 应及早隔离观察 切断传播途径是预防和降低伤寒发病率的关键措施 应深入群众性爱国卫生运动 做好卫生宣传工作 提高人群免疫力目前国内应用伤寒 副伤寒甲和乙三联菌苗接种 皮下注射2次 间隔7 10日 70 85 的易感者可获得保护 保护期为3 4年 近年有用伤寒杆菌Ty21a变异株制成的口服活菌苗 对伤寒的保护率可达96 副伤寒 是由副伤寒杆菌所致的急性传染病 其临床表现与伤寒相似 但一般病情较轻 病程较短 病死率较低 副伤寒丙可表现为急性胃肠炎或脓毒血症 病原学 有副伤寒甲杆菌 副伤寒乙杆菌及副伤寒丙杆菌 各种副伤寒杆菌均有O和H抗原 在自然条件下副伤寒杆菌一般只能感染人类 偶尔感染动物 流行病学 传染源为患者和带菌者 传播方式与伤寒大致相同 但以食物传播较为常见 因副伤寒杆菌可在食物中较长时间存在 我国副伤寒的发病率较伤寒发病率低 成年人以副伤寒甲为多 儿童易患副伤寒乙 但可因地区 年代等而不同 副伤寒 发病机制与病理副伤寒甲 乙大致与伤寒相同 副伤寒丙的肠道病变较轻 肠壁可无溃疡形成 但体内其他脏器常有局限性化脓病变 可见于关节 软骨 胸膜 心包等处 临床表现副伤寒的潜伏期较伤寒短 一般为8 10日 有时可短至3 6日 副伤寒甲 乙 起病徐缓 但骤起者不少见 尤以副伤寒乙为多 开始时可先有急性胃肠炎症状如腹痛 呕吐 腹泻等 2 3日后症状减轻 继而体温升高 伤寒样症状出现 发热常于3 4日内达高峰 波动较大 极少为稽留热 热程较伤寒短 毒血症状较轻 但肠道症状则较显著 皮疹出现较早 且数量多 直径大 复发与再燃多见 而肠出血 肠穿孔少见 副伤寒 副伤寒丙 临床症状复杂