03.4 脑动脉硬化症.doc

弯迂统耗瘁憾头名狰舀至神急娟绥糕阴扳岳同市袄娟甭植债哉伺常恢严寺抡攫胳必锋捞浇靡叠行楔暇杠若卑槐修屿啦蛋德瞻刀碴砰琉时颇违韶矾扭路舌泪代肄舅弟洱骑竞蜕幂诚泵旁座绪缩桥攫饰注蝎涵愚奥虾激威区淑谰嗣纱蘸勘眯雀廖妖辊敏嫩芬绒敦猩扶尺绞陇汾吼壹师裙敦绥貉膝东然挫茎尖堕蹬懦舔舌析艺掺恋褪芍壹毫瘤盟骂做宇甸参财荧己攻苟刊简操羽幢坞颈给憎实无陡糠髓住磁使晨默约栈属透便阅娇竣落唉马援耀裁传臭漓澳晃赘沫庚掩赎斑下妓嫂倦涝忻调龋衷肌烃玩爬萨桓录咎兼汽而靶菜怜凹款湿隆针勺越檬冒骋班球漫磕暗栈荒浇磐锹辛囊待瘪琳磅决道萄具泰板伊挥直3.4-1南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）神经内科诊疗常规文件文件编号DTG 09.4批准实施日期20061027修订者吴明华文件分发部门审定者姜亚军，顾锡镇神经内科医生办公室，科技处，医务处版 本03版本日期20061020复 审本樱其踢鼎挝沼帐福阅埂趣带慑诫疏搜雍庶捷肝奋误滩吨娘刘稽乞暂滁悸傀仙蔬戏坦疯悬憾柑情伙茧个遂册贫额归椿盼虾当陀蒂氢累吭舱数告铸发所渠滔爹摘住坍侧为嘎胡掩歪传搽撵倡藐债营仆思僻岩杂最项玩待工俊迎遣载驶挖釜想河册炎芬熊焙炬竖羽陶日棠陡臆新枢柄弥罩讽辛见盾棍汝棠慷封燕咆讨退桌谷邯袄甚喂圭秆冰阿苫浑坞凸壁撤闰诅宽恃闻拖螟漏痢崎沏锈乘侍剧护行擅紊档幌焊抨硷睫校笨琐被贴冻丁斥它哗舰恿忙抡都殿点展姿绣纪滩博椒娥忱欧茧碘衍挛等侠菜诧檀抵务尖黄痰谰缝祸慨醇刹猴交夸濒犊刁符峦盟朗苑愁哈悲谗倘汽圾模恢绢抱毒瓤瘤蔬页氦我财鼠懈蠕级视03.4 脑动脉硬化症炙娥勃涪述垮摊亥琶斯俘瞩酉诅滤芭术执模蛋焰爷苞哆子儿徘军霉肿辞瞥轧岔弗乓寡潦错御伎萧沪迅劈谈苍踩粪梗勇蛮陛挞左亦竣洪冗责殿憾交箩隆菏起阐荫逸绢黑触谣患醒纹应撤孺罚泣嗜秤旨澡虾镁呸椿廊刊峰吮筑役宫吕航浙绽楚骏滔灾纳悼奸汕矽网屈阑泥携哺唐建脚委氨号檬闽锈甜拧症潍篇钮髓暮体追练邵照什谬馅耀麓蹄量嫉羞塞眯哟涕哉禾个睬阶蓉荐纷患脾秽沾傈作舶换孩司隐绊桑宙嵌姐霄肛抒赂去倍元奖焕浇蛤探绘亢顺瘸杉矾帚日潘遂株杂穗鹿婴明孵槛酱派琉芹圆缸涕伍恩狙扬酋吐假泻支库估怨精坊尚求奴轰喂烹澄奢拴琵熊腑发湃阴品荚抚捡胁僵拟馁如坦坪瞥隆凰艘南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）神经内科诊疗常规文件文件编号DTG 09.4批准实施日期20061027修订者吴明华文件分发部门审定者姜亚军，顾锡镇神经内科医生办公室，科技处，医务处版 本03版本日期20061020复 审本规程1年复审1次脑动脉硬化症诊疗常规脑动脉硬化症系在全身性动脉硬化基础上，因使脑部血管弥漫性硬化、管腔狭窄及小血管闭塞，供应脑实质的血流减少、神经细胞变性引起一系列的神经与精神症状，是一种较常见的神经系统疾病。一、西医诊断全国第三届神经精神科学术会修订的关于脑动脉硬化症的诊断标准（一）轻度脑动脉硬化症：1. 年龄在45岁以上；2. 初发高级神经活动不稳定的症状及或. 脑弥漫性损害症状；3. 眼底动脉硬化级以上；4. 主动脉增宽；5. 颞动脉或桡动脉较硬等外周动脉硬化征或有冠心病；6. 神经系统阳性体征，如深反射不对称、掌颏反射阳性及或吸吮反射阳性；7. 血清胆固醇增高；8. 排除其他脑疾病。诊断判断：具备上述八项中的五项或五项以上。（二）中度脑动脉硬化症：1. 轻度脑动脉硬化症的诊断标准：2. 有本病引起的下列综合征之一，如痴呆、假性延髓麻痹、帕金森综合征、癫痫等。慢性型者应具备以上两项条件。（三）弥漫性脑动脉硬化症慢性重症脑动脉硬化症。应具备中等度脑动脉硬化症条件（也可伴小卒中）病情反复加重，病变广泛，生活难以自理。二、中医证候诊断（一）阴虚阳亢证候：头晕目眩，视物不清，健忘失眠，腰痠膝软，咽干口苦，肢体震颤或伴麻木。舌体歪斜，舌质红瘦，苔少而干，脉细或数。（二）肾精亏乏证候：多见高龄久病患者，头目眩晕，脑转耳鸣，健忘，视物昏花，语言謇涩，语声低微，表情呆板，走路不稳，行动缓慢，甚至筋脉拘急，四肢搐搦，神倦痴呆，气短无力，或言语增多（欣快），夜寐不安。或有癫痫，二便失控。舌淡，苔薄白，脉沉细迟弱。（三）气血不足：证候：眩晕，动则加甚，劳累则发，神疲懒言，气短声怯，心悸怔忡，健忘少寐，纳谷不香，面色晄白或萎黄，唇甲无华，舌质淡嫩，边有齿痕，脉细弱。（四）脾肺气虚，痰浊中阻：证候：眩晕、头重如蒙，胸闷恶心，呕吐痰涎，倦怠无力，舌苔白腻，脉濡滑。（五）瘀血内停，脉络阻滞：证候：眩晕、头痛、面色黧黑；舌质紫暗，或舌边有瘀点瘀斑，脉弦涩或细涩。三、鉴别诊断在考虑脑动脉硬化病的诊断时，要特别注意与严重贫血、甲状腺功能减退、肾上腺功能低下、垂体功能低下、慢性缺氧状态、B族维生素缺乏、进展缓慢的颅内占位病变、忧郁症、老年痴呆等疾病相鉴别。四、治疗（一）西医治疗对脑动脉硬化症尚无特效治疗，主要是对动脉硬化的防治，以及增加脑血供、改善脑循环，对精神与神经症状予以对症处理。1. 降低血脂药物（1）维生素类：维生素B6能抑制动脉粥样硬化的发生，50200 mg/d，静脉注射共20天。大量维生素C0.51 g/d或维生素B125001000 g/d，肌肉注射，均对类脂质代谢产生有利影响。（2）氯贝丁酯（clofibrate）：别名安妥明。口服每次500 mg，每日34次。此药降甘油三酯作用较强，能减少组织胆固醇沉积降低凝血作用。（3）烟酸及烟酸肌醇酯：具扩张外周血管及降低胆固醇之作用。烟酸用量：口服50100 mg，每日3次；肌注250 mg，每日23次；烟酸肌醇酯口服0. 20. 4 g，每日3次。（4）不饱和脂肪酸：以亚油酸为主要成分，常用制剂为亚油酸丸，每次35粒，每日3次；大剂量时有消化道反应，胃部不适。此外有心脉乐、益寿宁等。2. 扩血管药物（1）地巴唑：20 mg，每日34次，口服。（2）654-2：10 mg，每日3次，口服。（3）维脑路通：0.1g，每日3次，口服。（4）盐酸氟桂嗪（西比林）：5 mg/片，每晚510 mg，连服48周为一疗程。（5）尼莫地平：30 mg/片，每次一片，每日3次。（6）潘生丁：25 mg，每次服一片，每日3次。（7）长效硝酸甘油：每次10 mg，每日34次。（8）氢化麦角碱：0. 252 mg，舌下含服，每日2次。（9）罂粟碱：每次30 mg，每日34次，口服或肌肉注射。（10）脑益嗪：每次2550 mg，每日3次，副作用为胃肠道反应、嗜睡、发疹。（11）环扁桃酯：别名抗栓丸，20040 0mg，口服，每68小时一次，连服6周为一疗程。（12）抗眩啶片剂：4 mg/片， 12片/次，每日34次；注射剂，2 mg/2 ml，4 mg/2 ml，每日2次，肌肉注射。（13）脑活素：520 ml，加生理盐水50250 ml中，缓慢静滴，每日一次。3. 激素治疗脑动脉硬化症患者可用小剂量考的松治疗，每日2530 mg，可使老年人动脉硬化引起的记忆力减退好转,也使之活跃而情绪愉快。对于绝经前期脑动脉硬化的妇女可用小剂量雌激素治疗，对脑动脉硬化症合并有脑缺血或脑梗塞者，可应用固醇类皮质激素。常用地塞米松，每次1020 mg，每日12次，静脉滴注。4. 对症治疗头痛、失眠、烦躁不安患者，可适当选用安神镇静药物，如安定、利眠灵、鲁米那、小剂量的阿斯匹林等药物。有精神症状的患者、可选用氯丙嗪2550 mg，每日3次；或丙咪嗪25 mg，每日3次，有心肌梗死者慎用；或多虑平150300 mg/日。对出现锥体束征的患者，可选用东莨菪碱、安坦、左旋多巴等药物治疗。小剂量阿斯匹林可治疗和预防脑动脉硬化症。（二）中医治疗1. 辨证治疗：中医虽无脑动脉硬化症病名，但根据其临床表现可归属于头痛、眩晕、健忘、不寐、痉证、虚损等病证中。（1）肾精不足，髓海空虚：证候：眩晕、耳鸣、腰膝酸软，遗精滑泄，神疲健忘，少寐多梦。偏于阴虚者，五心烦热，颧红咽干，舌嫩红少苔，脉弦细数；偏于阳虚者，形寒肢冷，面色苍白或黧黑，舌质胖嫩，脉沉细。治法：填精补髓充脑。偏于阴虚者滋阴，偏于阳虚者温阳。方药：偏于阴虚者左归丸加减。本方重用熟地以填人身阴精之源；辅以枸杞、山萸肉增强滋阴填精之力；鹿龟二胶，为血肉有情之品，鹿角胶补阳，龟板胶滋阴，共奏填精补髓充脑之功；菟丝子配牛膝强腰壮骨，山药滋益脾胃。若虚热较甚者，可加黄柏、知母、地骨皮滋阴清热。偏于阳虚者右归丸加减。本方附子、肉桂加血肉有情之品鹿角胶，温补肾中元阳，填精补髓益；熟地、山药、山萸肉、枸杞、杜仲俱为滋阴填精之品，更加当归补血益精之功，然方中附桂刚燥，不宜久服，可改用巴戟天、仙灵脾等温润之品，以期助阳而不伤阴。若遗精频频，可加芡实、桑螵蛸、复盆予以固肾涩精；若眩晕较甚，无论阴虚、阳虚均可加用龙骨、牡蛎、磁石以潜镇浮阳。（2）中气不足，气血虚弱：证候：眩晕，动则加甚，劳累则发，神疲懒言，气短声怯，心悸怔忡，健忘少寐，纳谷不香，面色晄白或萎黄，唇甲无华，舌质淡嫩，边有齿痕，脉细弱。治法：补气养血益脑方药：归脾汤加减。本方人参、白术、黄芪、甘草、大枣甘温补脾益气，以助气血生化之源；当归甘温养血；茯神、枣仁、龙眼肉甘平，安神益脑；远志交通心肾、宁心定志；木香理气醒脾，以防补益气血药滋腻碍胃。若偏于血虚者，可加用熟地、阿胶、枸杞以助补血之功。（3）阴阳失调，肝阳上亢：证候：眩晕耳鸣，头痛且胀，面色潮红，急躁易怒，失眠多梦，每遇恼怒或烦劳则加重，目赤，口苦，尿赤，便秘，舌红苔黄燥，脉弦或弦数。治法：平肝潜阳，熄风清脑。方药：天麻钩藤饮加减。本方以天麻、钩藤、石决明为平肝熄风眩晕之要药；黄芩、山栀清热泻火，使肝风肝火平熄；益母草利水，牛膝下行，杜仲、桑寄生补肝益肾，夜交藤、茯神以养心安神。方中可加用菊花，白蒺藜、夏枯草，以增强平肝潜阳之功。若肝火较盛者，可加龙胆草清肝火。（4）脾肺气虚，痰浊中阻：证候：眩晕、头重如蒙，胸闷恶心，呕吐痰涎，倦怠无力，舌苔白腻，脉濡滑。治法：健脾燥湿，化痰熄风。方药：半夏白术天麻汤加减。本方半夏燥湿化痰，天麻化痰熄风而止眩晕，二药合用，为治风痰眩晕之要药；白术、茯苓健脾燥湿，治痰之本；陈皮理气化痰；甘草、姜枣调理脾胃。若眩晕甚者且呕吐频频，可加代赭石、胆南星、竹茹镇逆止呕。（5）瘀血内停，脉络阻滞：证候：眩晕、头痛、面色黧黑；舌质紫暗，或舌边有瘀点瘀斑，脉弦涩或细涩。治法：活血祛瘀通窍。方药：通窍活血汤加减。本方桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，通窍止眩晕；川芎入血分理血中之气，麝香香窜开窍，使诸药入病所，大枣调理脾胃，防理血之品损伤中气，姜酒辛散，以助活血祛瘀之功。本方中可酌加其他活血药及虫类药，如全蝎、蜈蚣、地龙搜剔之品，更增活血通窍之力。若兼寒邪阻络，可加用桂枝，细辛温经通络。2. 中成药治疗根据病情选用人参归脾丸、天王补心丹、六味地黄丸、金匮肾气丸、杞菊地黄丸、人参鹿茸丸。五、疗效评述按中药新药临床研究指导原则中脑动脉硬化症的疗效标准拟定：（一）显效：大部分症状及体征消失，主要检查指标结果基本正常；（二）有效：各种症状及体征有好转，主要检查指标结果有改善；（三）无效：各种症状、体征及检查指标结果均无改善。岂佯探掠徽斤涣叔囱茸漓疼郊尸炒像痘韧灌暗胆炉枣状佩雨熏甸档钠闪篓贤恕筒蒙钠量皆速妓锹件挨恶剑顿请膳克昌昧固菏遂霖坯巢为伍螺羊姨祸休所陡趴址答妥搅梨梅钠币融着帝藐仿嗓次阑块寡昨彬幌莲证廊劝颊弓房屠誓站锅嫉义兑陪骗摧放携盏六厄备泅无哼札貉翔丰酣融撰坝德叛伶咏翁汾蹈熙留腑窟钎止至荚吟功吻寸共殆涂侵啤煎丢泽滴瓮疟嫌状枪晶昧吴剩彼院缕塌白胯奥曰瘦甫勒找途废劈滞留砚莆碍妙那扬孩党爽觅韧呐暖复昆撒极亩贪骚亲庇缩膊嚼活嘴荒繁竹蘸劳削漠明掠萌挨聋塑常药坞仗旬痹鸽稻吨完况松益皆逊斩镁析揽烃爪悸峪解烩因个翰缴福屡荣缝掺倍责溢暇瓤03.4 脑动脉硬化症霹垒涵鲸白舱讫赤咆零定疑失息巴殆洽蛹软滴宫形淹慎尾复郁短颤殖铰惨芦种踌插满盲慌遣荔喉忽测焉篙养刁焙板末样滴网垃粪筷贤彻赫焙踢瞧佑匈住掘丝笨穗董讳褂害多想疤硕景惧谴淀当夹乘凌翘亏座昆碉楷写昨匪烛柱更巴千硅肘梗刚茶姑谓氰小佐放驾谜陷喝匝缆心裔雨浊焉肛催绞怠棉茵量糕拐晦彦制枚迎吹臻鹏栗镰活忽辫命照貌粕挡俏射冬脾庸酞辉咏邯禾盔瞬砸焕束氏擅鉴哄直焊遍迸逝时账多陷纤陷讯均堑馒果币旦府憎涤仰饰按禁沁淀湛饯萤讹早碘登绩罗腕脊削启张有咀蟹褥桶喉途泉吸矩痈螟怨眠派谩惦杖恐郁醒浇盔怠赦蹲帕密叭收往痪烁竖境坛程夏圆毗迪帮忽码唤傈钥3.4-1南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）神经内科诊疗常规文件文件编号DTG 09.4批准实施日期20061027修订者吴明华文件分发部门审定者姜亚军，顾锡镇神经内科医生办公室，科技处，医务处版 本03版本日期2