乳腺叶状肿瘤课件

2020 3 4 1 乳腺幼年型纤维腺瘤与叶状肿瘤的病理学 广州军区总医院病理科王炜Ph D 2020 3 4 2 乳腺纤维上皮性肿瘤 PT 良PT 交界PT 恶PT AFA JFA FA GFA 2020 3 4 3 幼年型纤维腺瘤 概念 2 叶状肿瘤 2020 3 4 4 WHO2003版阿克曼第八版Stephen S Sternberg DifferentiatialDiagnosisInSurgicalPathology 2003 付丽 乳腺肿瘤病理学 2008版 陈忠年 外科病理学 1997版 文献 GottfriedW Surg 2002 132 106 107 DonaldE PrimCareClinOfficePract 2006 33 455 502 2020 3 4 5 WHO2003版 Juvenile orcellular fibroadenomasarecharacterizedbyincreasedstromalcelluarityandepithelialhyperplasia ThetermgiantFAhasbeenusedasasynonymforjuvenilefibroadenomabysome butisrestrictedtomassivefibroadenomaswithusualhistologybyothers 2020 3 4 6 阿克曼第八版 年轻人发生的肿瘤体积大 富于细胞的纤维腺瘤 这种类型较为特殊 倾向于发生在青春期女孩 常见于黑人 有时累及双侧乳腺 肿瘤可达到很大体积 10cm以上 腺体和 或间质细胞丰富 以上表现为单独出现 但是它们之间有明显的相关性 这种病变有多种名称 如少年纤维腺瘤 与大小有关 称为巨大纤维腺瘤 有与富于细胞相关名称时为胎儿型或富于细胞性纤维瘤 当富于细胞型 主要以上皮细胞增生为主并特别明显时 也可诊断为纤维腺瘤伴上皮非典型增生 当间质细胞增生非常明显时 可诊断为纤维腺瘤富于间质细胞 2020 3 4 7 Stephen S Sternberg DiagnosisSurgicalPathology 2003 幼年型纤维腺瘤 JuvenileFibroadenoma 一般用于一种变型 生长快 并可导致乳腺变形 虽名为幼年型 但也可以见于成年女性 可见间质和上皮均有增生 前者间质细胞丰富 后者则为上皮增生 常呈簇状突起 类似于男性乳腺发育或少女型乳腺肥大的增生特征 2020 3 4 8 付丽 乳腺肿瘤病理学 2008版 幼年性纤维腺瘤的特征是间质细胞丰富 并伴导管上皮增生 一些学者认为巨大纤维腺瘤是幼年性纤维腺瘤的同义词 但是其他学者认为巨大纤维腺瘤指具有正常组织学特征的巨大纤维腺瘤 2020 3 4 9 陈忠年 外科病理学 1997版 巨大纤维腺瘤是基本结构与管内型纤维腺瘤相似 只是瘤体较大 其直径大于7cm 切面显示有许多交错排列的裂隙 似乎将肿瘤分割成多个小叶 光镜下见纤维组织增生活跃 挤压扩张的腺腔成为较长的裂隙 腔面呈乳头状突起 局部切除后很少复发 近年来国外有些作者将纤维腺瘤分为成人型和幼年型 前者指常见的纤维腺瘤后者过去归在良性叶状囊肉瘤内巨纤维腺瘤 富于细胞的纤维腺瘤内 约占纤维腺瘤的4 好发于女青少年往往发生在月经来潮后1 3年光镜下组织学图像类似成人型纤维腺瘤上皮增生更明显 上皮细胞可增生成4 8层 可见桥状和小的乳头状增生 偶尔可见细胞核的轻度不典型性但间质细胞丰富 间质可呈灶性或弥漫性增生可有核的多形性 30 40 的病例可找到核分裂 3个 10高倍镜视野 间质细胞可有胶原变性 粘液变性罕见Millis等建议不要用巨纤维腺瘤的名称 以免混淆 2020 3 4 10 文献 Juvenilefibroadenomaisusuallyapainless solitary andunilateralmasslargerthan5cmandcandoubleinsizein3to6months reaching15to20cmindiamenter stretchingtheskin anddistortingthenipple Ageatpresentationisbetween10to18years andthediseaseismorecommonintheblackpopulation GottfriedW etal Surg 2002 132 106 107Giant juvenile fibroadenomaAgiantorjuvenilefibroadenomaislargerthan5cmindiameterandsometimesdoublesinsizewithin3to6months upto15or20cm itmaycompressorreplacenormalbreasttissue Itislesscommonthananormalfibroadenoma however likeatypicalfibroadenoma thegiantvariantismorecommoninAfrican Americanyouthandpeaksinincidenceinlateadolescence Ittendstobemorecommonthanthesmallerversionintheyoungadolescent anditsconsistencytendstobesofterthantherubberyconsistencyofasmallerfibroadenoma DonaldE etal PrimCareClinOfficePract 2006 33 455 502 2020 3 4 11 乳腺幼年型纤维腺瘤的定义 可以设想 当遇到一纤维腺瘤 其体积大 细胞丰富 病人又是青少年 并不少见 此时选择一个适当的命名该有多么困难 当然名称选择非常重要 关键在于认识到这种病变确定为纤维腺瘤 而不可与青春期的乳腺肥大或分叶状肿瘤相混淆 2020 3 4 12 WHO 2003版PhyllodesTumor Agroupofcircumscribedbiphasictumors basicallyanalogoustofibroadenomas characterizedbyadoublelayeredepithelialcomponentarrangedincleftssurroundedbyanovergrowthinghypercellularmesenchymalcomponenttypicallyorganizedinleaf likestructure 叶状肿瘤是一组局限性双向性肿瘤 其特征是由双层上皮构成的裂隙及其周围分布丰富的间叶成分共同组成的叶状结构 2020 3 4 13 病因学 幼年型纤维腺瘤 2 叶状肿瘤 2020 3 4 14 一般认为乳腺的发育从月经来潮前3 5岁开始 我国女孩乳腺发育9岁时占同龄人的1 3 10岁时的1 2 至乳腺发育成熟时仍有1 3女孩无月经 幼年性纤维腺瘤的发生 一般认为与内分泌激素对局部乳腺组织的刺激有关 处于青春发育前期和发育初期的女童 在卵巢性激素的作用下 首先是乳腺间质纤维组织和皮下脂肪增多 随后是乳腺导管系统增生 随着腺管的延长 扩张及分支出现 小管的末端逐渐形成乳小叶芽和乳腺小叶 在这一过程中如果雌激素刺激过强或乳腺组织的反应特别敏感 或是缺少雌激素拮抗物如黄体酮及雄激素等 则可能引起乳房的肥大 若刺激引起的增生性病变局限于乳腺某一处 会形成乳腺纤维增生症 或导致末梢导管的不规则出芽 乳小叶芽 上皮增大 引起导管的扩张和囊肿形成 发展成为纤维腺瘤 现代观点认为乳腺纤维腺瘤是生理性生长和退化的异常 而不是肿瘤 其细胞来源是成纤维细胞而不是肌上皮 培养细胞的上皮部分有雌激素受体 2020 3 4 15 叶状肿瘤认为来源于小叶内或导管周围的间质或者由纤维腺瘤发展而来但是很少病例能够看到二者的移行特别是交界性和恶性的常常与染色体的获得有关 2020 3 4 16 流行病学 临床表现 幼年型纤维腺瘤 2 叶状肿瘤 2020 3 4 17 发病率比较低 占乳腺纤维腺瘤发病率的4 多发生于青春发育前期和青春发育初期单发或多发 瘤体生长迅速 体积较大 几乎占据整个乳房 肿块边界清楚 与正常腺体组织有明显的分界线 与皮肤无粘链 表面光滑活动度好34例中有14例因为乳腺疼痛就诊 20例因乳腺肿块就诊 双侧多发3例 患侧乳房较健侧明显增大 肿块呈圆形或卵圆形 直径2 5cm 发病年龄10 14岁 平均13岁 麻丽珍等 广西中医学院学报 2008 11 1 24 25 2020 3 4 18 2020 3 4 19 少见 占所有乳腺肿瘤的0 3 1 占乳腺纤维上皮性肿瘤的2 5 通常好发于成年人 40 50岁 亚洲国家25 30岁 儿童很少发生明显可触及的肿物 具有迅速生长的历史通常表现为单侧 质硬无痛性乳腺肿瘤块不累及皮肤 肿瘤平均直径4 5cm巨大肿瘤 10cm 可见皮肤浅静脉扩张 但溃疡罕见肿瘤呈圆形 境界可以清楚 伴有裂隙或囊状 有时可见大片状钙化灶 2020 3 4 20 203例叶状肿瘤中年龄13 68岁 中位年龄39岁 良性 交界性和恶性的中位年龄分别为33 44和44岁界限不清或浸润性生长占22 8 界限清楚的肿瘤镜下亦均不见包膜 分叶状占61 5 有裂隙的占24 5 有囊腔的占16 5 出血坏死的占9 5 肿瘤直径15 300mm良性 交界性和恶性的中位直径分别为60 50和70mm总复发率32 良性 交界性和恶性分别为21 7 45 和90 总转移率4 9 良性 交界性和恶性分别为0 2 4 和4 9 总死亡率8 4 良性 交界性和恶性分别0 4 8 和53 6 史风毅等 中华病理学杂志 2002 31 3 208 212 2020 3 4 21 幼年型纤维腺瘤 2 叶状肿瘤 大体检查 2020 3 4 22 2020 3 4 23 2020 3 4 24 2020 3 4 25 2020 3 4 26 2020 3 4 27 2020 3 4 28 幼年型纤维腺瘤 2 叶状肿瘤 组织学检查及诊断标准 2020 3 4 29 有完整包膜特征 间质细胞丰富但不是过度增生 导管上皮增生或不典型增生 与纤维腺瘤比较而言 管周生长增生的间质细胞分布均匀 无导管周围密集带细胞可以有异型性 也可见核分裂 但 3个 10个高倍镜视野新的文献上 2个大部分缺少叶状肿瘤的管内型生长方式 叶状结构 30岁以下的育龄妇女 2020 3 4 30 2020 3 4 31 2020 3 4 32 间质过度增生管内型分叶状结构肿瘤生长方式瘤细胞异型性核分裂 良性 0 4个 交界性5 9个 恶性 10个肿瘤性片状坏死年龄短期内迅速生长 由间叶组织及上皮组织两种成分构成的分叶状结构良性交界性恶性 Pietruszka Barnes Cancer 1978 41 1974 1983 8 上皮成分 上皮性腺管被挤压成长而不规则的裂隙 一般不短于1个半低倍视野 10 或更长9 有囊内瘤的特征结构 叶状上皮增生 如同管内型纤维腺瘤所见 在有些叶状肿瘤 上皮成分可以大部分脱落 尤其是在恶性液状肿瘤时更为显著 10 异源性成分 2020 3 4 33 提示 部分病例核分裂2 4个 但伴有明显异型性 明确的浸润和肿瘤性坏死中的2项或有其中1项并伴有异源性分化时应诊断交界性 细胞异型性 核分裂 肿瘤生长方式这3项中有2项具有恶性特征 再出现片状坏死时 就可以诊断恶性 如果肿瘤呈明确的浸润生长 具有明显的异型性 5 9个可诊断恶性 其他项改变不明显时 核分裂 10个亦可诊断恶性 如其他项均不具有恶性特征 出现片状坏死 则提示临床患者可能预后不良 2020 3 4 34 2020 3 4 35 包膜 叶状结构 FA无间质增生 良性PT间质分布不均匀 JFA上皮增生 管内 间质丰富 间质均匀 管周生长 2020 3 4 36 2020 3 4 37 幼年型纤维腺瘤 2 叶状肿瘤 免疫组化标记 2020 3 4 38 间质细胞表达 ActinS 100 cateninWnt2insulin likefactorKi67和APC7指数CK CD34阴性上皮细胞表达 Wnt5a AHSLee Histopathogy 2008 52 45 57Yup K etal HumPathol 2009 40 98 107 2020 3 4 39 连接素 2020 3 4 40 连接素 2020 3 4 41 2020 3 4 42 连接素 2020 3 4 43 CD34 2020 3 4 44 Ki67 2020 3 4 45 间质细胞呈 S 100 cateninCD34Ki67和APC指数 AHSLee Histopathogy 2008 52 45 57Yup K etal HumPathol 2009 40 98 107 2020 3 4 46 连接素 2020 3 4 47 连接素 2020 3 4 48 CD34 2020 3 4 49 Ki67 2020 3 4 50 Ki67 2020 3 4 51 幼年型纤维腺瘤 2 叶状肿瘤 生物学行为 2020 3 4 52 肿瘤国际形态学编码 ICD Ocode 9010 0早期的观点认为间质增生是多克隆性 上皮的增生也是多克隆性 近期的研究表明 单克隆的纤维腺瘤间质过度增生的区域也是单克隆的 良性肿瘤 手术完整切除 LeeAHS Histopathology 2008 52 45 57 2020 3 4 53 肿瘤国际形态学编码ICD Ocode 叶状肿瘤NOS9020 1叶状肿瘤良性9020 0叶状肿瘤交界9020 1叶状肿瘤恶性9020 3间质细胞增生均为单克隆性增生近期的研究发现交界性和恶性的叶状肿瘤常常出现1q染色体的获得 可作为鉴别良性叶状肿瘤与恶性和交界性的指标 良 恶性不定 转移 复发预后不定 良 扩大切除恶 全乳腺切除 史风毅等 中华病理学杂志 2002 31 3 208 212LeeAHS Histopathology 2008 52 45 57 2020 3 4 54 鉴别诊断 幼年型FA 交界性PTs 良性PTs 恶性PTs 2020 3 4 55 乳腺幼年型纤维腺瘤与叶状肿瘤的鉴别诊断要点 JuvenileFibroadenomaPhyllodesTumour 间质细胞丰富程度管内生长方式间质细胞的异型性核分裂边缘 包膜肿瘤内脂肪组织短期迅速生长年龄染色体免疫组化 较FA密集管周生长很小很少有常 3个有包膜边界清无少相对年轻任何年龄未发现 a 10fieldnoepithelial管内生长依据良恶性的不同而异0 4 5 9 10个良性有或无边界浸润常有常常40 50岁 20岁以下罕见恶性和交界性有1q染色体长臂的获得 S 100 cateninCD34Wnt2Insulin likedfactorKi67APC7Wnt5a 0 51 26 67 上皮成分 4 29 66 07 上皮成分 2020 3 4 56 Mainhistologicalfeatureofthethreetieredgradingsubgroupsforphyllodestumors BenignBordlineMalignant StromalhypcellularitymodestmodestmarkedCelluarPleomorphismlittlemodestmarkedMitosis0 45 9 10MarginsWellcircumscribedpushingintermediateInvasiveStromalpatternUniformstromalHeterogeneousMarkedstromaldistributionStromalexpansionovergrowthHeterologeneousstromalRareRareNotuncommonDifferentiationOverallaveragedistribution60 20 20 Localrecurrence17 25 27 Metastasis0 4 22 2020 3 4 57 Yup K etal HumPathol 2009 40 98 107 2020 3 4 58 提示 幼年型纤维腺瘤和良性叶状肿瘤极难鉴别时 彩超 皮肤变薄 肿瘤囊性变及肿瘤内部静脉曲张是乳腺叶状肿瘤与乳腺纤维腺瘤鉴别诊断的重要指标 2020 3 4 59 提示 幼年型纤维腺瘤和良性叶状肿瘤极难鉴别 其他辅助检查无帮助的情况下 年龄 20岁幼年型纤维腺瘤 年龄 20岁叶状肿瘤 2020 3 4 60 提示 穿刺标本含有脂肪组织叶状肿瘤 2020 3 4 61 复发率 全部PTs为21 良性 交界性和恶性分别为17 25 和27 术后复发主要与手术范围小有关转移率 全部PTs为10 良性 交界性和恶性分别为0 4 和22 目前 除组织学改变外 没有一个可靠的指标预测复发或转移 预后 预测因素 2020 3 4 62 病例报告 2020 3 4 63 病例报告 一 女 10岁2010年因右乳肿块切除大体所见 灰粉色结节一枚 大小2cmx1 5cmx1 3cm 包膜完整 切面灰白实性质韧分叶状 2020 3 4 64 2020 3 4 65 2020 3 4 66 2020 3 4 67 2020 3 4 68 2020 3 4 69 2020 3 4 70 2020 3 4 71 2020 3 4 72 2020 3 4 73 连接素 2020 3 4 74 连接素 2020 3 4 75 CD34 2020 3 4 76 Ki67 2020 3 4 77 病理诊断 2020 3 4 78 提示 叶状肿瘤的诊断不能仅靠有无分叶状结构和有无包膜来进行诊断 要结合年龄 间质增生的程度和间质的分布特点综合分析 2020 3 4 79 病例报告 二 女 23岁2000年因左乳肿块切除 病理诊断纤维腺瘤 2001年肿瘤复发 再次手术 肿块大小4X5cm 病理诊断巨大腺纤维瘤 2020 3 4 80 分叶状结构上皮下细胞丰富 2020 3 4 81 间质细胞丰富 2020 3 4 82 间质细胞增生 2020 3 4 83 见到分裂像 2020 3 4 84 2002年肿瘤再次复发 病理诊断巨大腺纤维瘤 做全乳切除术 病理诊断 2005年因肺及全身多处骨转移死亡 2020 3 4 85 提示 在亚洲国家 PT的发病年龄较年轻 平均25 30岁 恶性PT患者平均年龄要比良性大2 5岁 对于具有分叶状结构的复发病例 再次病理检查 良恶性难定时 至少要定在叶状肿瘤范畴 2020 3 4 86 患者女性 42岁 因发现肿物2年 伴疼痛1周入院 影像学检查提示恶性可能 行肿物切除活检术 肉眼检查 肿物大小为2 8x2 1x0 6cm 无包膜 切面灰白色 可见黄白色点状区 粉刺样物 病例报告 三 2020 3 4 87 纤维腺瘤 分叶状结构 2020 3 4 88 纤维细胞丰富 2020 3 4 89 上皮增生 有不典型性 2020 3 4 90 有囊性变 诊断有三种意见纤维腺瘤叶状肿瘤不典型增生2年后复发 2020 3 4 91 两种病理诊断意见 乳腺增生症伴纤维腺瘤形成 部分导管上皮乳头状增生 鳞状上皮化生及大汗腺化生 乳腺叶状肿瘤 交界性 部分导管上皮非典型增生 2020 3 4 92 两年半后 2020 3 4 93 2020 3 4 94 2020 3 4 95 有巨细胞 2020 3 4 96 增生 但不够癌 2020 3 4 97 复发病变病理诊断 乳腺恶性叶状肿瘤 2020 3 4 98 叶状肿瘤体积不一定很大 不能根据大小诊断或除外叶状肿瘤 导管周间质肉