老年人术后谵妄的护理.doc

老年人术后谵妄的护理?276?说明镇痛的重要性.因疼痛是一个复杂的病理,生理过程,由于疼痛的刺激,可出现一系列反应,如心肌耗氧量增加,还可引起交感神经兴奋,平滑肌张力降低,抑制胃肠功能,出现腹胀,尿潴留等.由于PCEA是主动参与病人的按需止痛,且由于时间锁定和总量控制,不易发生药物过量和产生副作用等.6注意事项及护理6.1术后固定好各导管的衔接部位,及硬膜外穿制GuizhouMedicalJournal,2005,Vo1.29,No.3点的无菌保护,避免导管衔接部脱落,预防感染.6.2密切观察体温,脉膊,呼吸,血压,氧饱和度等生命体征,若发现异常,及时与麻醉科医生取得联系.6.3根据病情,鼓励患者早活动.术后6小时或睡前协助患者变换体位,术后第一天协助患者端坐深呼吸,动作要轻柔且缓慢,以减少并发症的发生.6.4由于PCEA的使用,减轻了护理工作量,减少了患者的痛苦.老年人术后谵妄的护理涪陵中心医院外二科(重庆408000)汪静中图分类号:R186文献标识码:B文章编号:10oo-744X(20o5)030276-02谵妄是一组急性器质性脑综合症引起的精神症状.我们对1999年7月至2001年3月我科2O例老年人认真观察,发现这些老年人手术前意识清楚,对答自如,判断力,定向力正常,而术后出现不同程度的谵妄,时间在术后1248小时内.分析其发生原因,是与应激状态,缺氧,心理因素,疼痛,药物因素有关.我们制订和采取了相应的护理措施,从而减轻和缩短了谵妄的程度及时间.1临床资料本组2O例,男18例,女2例,年龄6585岁,平均68岁.全麻6例,硬膜外麻醉14例.谵妄发生时间:术后1248小时,持续2448小时.前列腺摘除术16例,肺癌根治术2例,直肠癌根治术2例.急诊手术9例,择期手术1l例.术后输血15例,术后低氧血症6例.2临床表现本组病例谵妄表现为患者术后不能辨别白天,黑夜,言语零乱,所答非所问,伴紧张感,兴奋,躁动,自动拔出输液管,输氧管;此组病人均对这些行为紊乱的经历不能回忆.谵妄状态在白天较轻,夜间严重.3护理3.1应激反应的护理3.1.1提高心理应激耐受力心理应激状态是在出乎意料的紧急情况下所引起的情绪状态.提高应激耐受力就是提高个体的认识评价水平和降低对应激源的反应性.所以,要对病人进行教育培训:即进行适应应激能力的锻练,增强患者心理应激耐受力.择期手术患者,认真做好术前宣教.在保护性医疗前提下满足他们对治疗护理的需求,让他们了解与手术有关的知识,从而提高患者对手术打击的承受力.本组11例患者通过耐心,恰当地介绍手术性质,手术方式,术后并发症与预防,让同类手术恢复较好的病人介绍体会等护理措施,收到了良好效果,均只出现轻度谵妄症状.急诊病人,安慰性的讲解也使患者消除对手术的恐惧感.术前仍有必要简明扼要地告诉他们与手术有关的内容,包括手术目的,方式,术后可能放置胃管,尿管,气管插管情况下如何准确表达自己的需求等等,让病人有较充分的思想准备.例如:本组9例急诊病人,其中对7例病人进行了术前指导,着重针对老年人生理特点,易并发肺部感染这一因素,指导病人正确对待引流管(胃管,尿管)的放置,并进行有效咳嗽排痰,保持了呼吸道通畅,术后谵妄症状较另2例轻.3.1.2提高生理应激耐受力生理应激状态是由于手术创伤,打破了人体内环境平衡,使机体处于一种应激状态来保持人体内环境的平衡.特别是老年人机体应激力低下,调节系统可靠性减少,对应激原敏感性增加,应激反应加强,异常兴奋传导导致谵妄发生.手术打击必然要造成应激反应,如何提高生理贵州医药2005年3月第29卷第3期应激耐受力呢?医护配合,认真细致做好术前检查,全面了解各器官功能及承受力,营养状况,机体免疫力等情况,制定出适合每个病人的护理措施,有效减轻了13例术后谵妄程度.3.2防止缺氧缺氧是导致老年人术后谵妄的主要原因.本组资料中监测发现术后16例血氧饱和度明显降低(<90oA),4例正常.血气分析,证实麻醉,输血管原因均可引起术后血氧分压降低,且明显低于手术前水平,这种状况可持续3天以上.同时,由于老龄病人肺泡壁变薄,弹性下降,最大通气量和肺活量下降,动脉血氧分压下降,术后肺活量下降,功能残气量上升,如伴吸烟史(本组12例)则术后反应迟钝,咳嗽无力,或惧怕切口疼痛而不敢咳嗽,均导致肺功能受损,术后3天内明显缺氧而引起低氧血症,从而使脑细胞缺氧,功能降低,代谢紊乱,造成患者定向力障碍,幻觉,烦躁等谵妄症状.麻醉清醒后严密监测患者潮气量,达到标准以后(7lOL/kg体重)方可拔气管插管,停呼吸机.由手术室到监护室途中要确保氧气供给,回到监护室后立即给予持续低流量吸氧,严密观察呼吸频率,节律及深度,对大手术患者注意查血气分析,监测动脉血氧分压,二氧化碳分压改变.术后23天患者病情趋于平衡,缺氧症状逐渐缓解,有的患者可能不愿再吸氧.此时,护士应向其讲明吸氧的重要性,给予持续低流量氧气吸人,确保组织细胞供氧.工作中确保氧气管道通畅,妥善固定好鼻塞,避免翻身活动时脱落.每日更换鼻塞,避免分泌物堵塞.3.3心理护理对死的恐惧人皆有之,尤其是老年病人更为敏感.另外,持续的静滴,安置各种管道带来的不适以及对监护室环境的陌生,声音,光线等感觉刺激既单调又强烈,亲人的隔离,周围病重患者的呻呤,监护仪器和各种抢救器材,医护人员紧张忙碌的工作情景均使病人望而生畏.再加上自身心理状态影响,如老年人长期患病或突发重病,老朽感油然而生,因丧失自我照顾力而产生烦恼,尤其是那些在家庭中地位高,独立生活力差,或与儿女在一起生活或独处时间短的老人,更难适应监护室环境.针对以上因素,要求护士视病人为亲人,态度和蔼,耐心关心,爱护老年病人,多与其交谈,要了解病人的心理,因人而异采取不同的心理护理措施,使老年人感到亲人就在身边.根据病情安排患者的亲人多探视和陪伴;术前向病人介绍监护室的环境;进行各种治疗,操作应尽可能向病人解释,以求得配合,减轻患者紧张情绪.?277?术后鼓励患者早日下床活动.生活护理程序为由护士完成协助患者完成日常护理内容患者自己完成生活护理,增加患者的康复信心.3.4用药护理药物应用于老年人比青年人更易引起副作用.如全麻时亲脂类辅助药物,虽然不直接诱发谵妄,但由于此类药物亲脂性较强,而脑组织和细胞膜脂类含量高,加上老年人体内药物代谢缓慢,使此类药物蓄积于细胞膜,并干扰葡萄糖和氧进人细胞内而抑制脑功能.甲硝唑为厌氧抗生素,可引起运动失调和中枢神经症状副作用.本组中有6例停用此药后谵妄症状消失.另外,本组中有8例肝功异常,术后营养支持中使用复方氨基酸,由于此药中含芳香族氨基酸,经氨基酸脱羟酶作用产生苯乙胺和酪胺,经门静脉人肝后不能被单胺氧化酶分解消除.后两者则进人体循环,通过血脑屏障进人脑组织,经p一羟化酶作用形成苯乙醇胺和p一羟酶胺.它们不能传递冲动,造成大脑皮质抑制,导致谵妄发生.护士应了解药物的副作用,掌握每个患者的病情,细致观察病人的反应,发现有与上述药物有关的症状应立即报告医生,并尽量避免或停止使用此类药物,从而杜绝谵妄发生.3.5疼痛的护理疼痛是机体对具有伤害性刺激的反应.手术过程中的组织,血管损伤,神经受压或断裂,组织液渗出,水肿,更易造成神经机械压迫而产生疼痛.疼痛虽然起着警报作用,可以防止机体进一步受损,确保机体的健康与完善,但是,如持续时间太久,则具有病理性损害.大手术后,切口长,留置管道多,术后病人可能会以哭闹等夸张方式表达其疼痛,也出现了以言语杂乱方式希望取得外界同情与关注,当其愿望未得到及时满足时,也会诱发谵妄发生.首先,要加强观察分析,正确评估疼痛的程度,由于手术部位,个体差异,愈合情况不同,产生疼痛的程度有异.严重病人可使用度