的模式及波形分析

机械通气的设置 模式 波形分析与脱机 刘丽平兰州大学第一医院重症医学科 内容 机械通气的初始设置机械通气的基础模式与波形分析机械通气的脱机 呼吸机系统简图 机械通气设置步骤 电源 气源及呼吸机管路及湿化装置的连接被动湿化装置在下列情况下禁忌使用 大量气道分泌物 分钟通气量超过12L min 漏气量大于输出VT的15 气道内出血 机械通气设置步骤 开机 先空气压缩机后主机 选择患者 成人 儿童 输入理想体重选择应用的通气模式 模式选择原则 基本参数设置 机械通气参数设置 FiO2VT设定RR设定PEEP设定触发灵敏度设定其他参数设定 机械通气参数设置 FiO2设定初始机械通气时FiO2100 然后根据氧合的情况滴定FiO2水平一般情况下SPO2 92 94 在严重ARDS时为避免VILI SPO2 88 即可VT设定VT设置为8 10ml kgARDS应采用小潮气量通气VT在5 8ml以避免Pplat 30cmH2ORR设定根据患者的自主呼吸情况设定合适的RR以满足患者通气需求 MV一般达到7 8L min 根据目标pH和PCO2对RR进行滴定调节 机械通气参数设置 PEEP设定应用一定水平的PEEP以保证氧合并避免过高的FiO2根据氧合情况滴定PEEP 一般设为4 6cmH2O 生理性PEEP 在ARDS时需要设置更高水平的PEEP触发灵敏度设定设定合适的触发灵敏度以避免患者吸气初期过度呼吸做功 但触灵敏度设置过低也可能导致误触发压力触发一般初始置于 1 3cmH2O或流量触发1 2L min其他参数设定如吸气时间 吸气流速 气流上升速度 气流模式 恒定流速 减速气流 机械通气初始设置 检查并设置合适的报警参数当调整呼吸机参数后仍不能改善氧合 通气仍不充分或气道峰压过高超过患者可耐受的范围时 应考虑镇静 镇痛甚至肌松如遇问题可向危重病专业医师或更有经验的医师求助 Case 43岁 60kg 因多种药物中毒入院急诊室观察2小时发现患者意识情况恶化 呼吸不稳定 医师给患者进行气管插管 并转入ICU入ICU后你应该如何设置机械通气参数患者意识情况恶化 呼吸不稳定再对呼吸中枢和呼吸功能详细观察和准确判断之前 可首先选择呼吸机支持较强的模式 本例可选用A C模式 连接电源 气源 连接呼吸机管路及湿化装置 开机 等待自检通过 选择患者 同一病人 新病人 选择模式A C FiO2设置 100 VT设置 500ml PEEP设定 4mmHg 吸气流速30L min 触发灵敏度 2L min 确认连接模肺机器运转正常后接病人 监测并滴定式调节参数设置 检查并设置合适的报警参数 呼吸频率 15次 分 输入理想公斤体重并按继续键 设置恒定流速 平台时间0 2s 吸气时间1 2s I E 1 2 3 气道峰压上限40cmH2O 机械通气监测 患者情况观察 如呼吸形式 人机对抗等SPO2监测 机械通气患者应常规进行SPO2监测实时了解氧合状况血气分析 机械通气开始后应测血气分析此后根据患者情况间断监测根据PaO2滴定调节PEEP FiO2等根据PaCO2滴定VT PC RR等 机械通气监测 机械通气后如心率 血压等基本生命体征参数急剧恶化原因 张力性气胸 正压通气导致的肺动态过度充气 产生PEEPi 回心血量减少可能出现ACS及心率失常 机械通气监测 CO及氧动力学监测初始机械通气时应行X光胸片此后在出现临床情况恶化时应拍摄X光胸片 呼吸力学监测 压力时间波形 峰压 平台压 PEEP及其意义 PIP反映了克服气道阻力以及克服呼吸系统弹性阻力的压力之和Pplat反映克服呼吸系统弹性阻力的压力是反映肺泡内峰值压的良好指标在患者无自主呼吸时监测Pplat才可能是准确的Pplat 30cmH2OPIP与Pplat的差值反映克服气道阻力的压力 呼吸机报警 MV量报警 患者通气情况异常 不足或过度 PIP报警通常设置为基础气道峰压加10cmH2O 如果患者接受容量型通气 在气道分泌物阻塞或气道情况以及肺顺应性明显变化时 PIP可能会急剧上升并出现PIP报警时 意味着吸气结束时未能达到预设的潮气量VTe低限报警 VT不足 漏气气道压低限报警可提示呼吸回路漏气或管路脱落 兰大一院机械通气医嘱单 兰大一院机械通气记录单 内容 机械通气的初始设置机械通气的基础模式与波形分析机械通气的脱机 机械通气呼吸周期组成 呼吸周期四要素吸气开始 控制 触发吸气过程 控制形式 压力 容量 切换 吸 呼气呼气 基本通气模式分类 控制通气模式及其延伸VCV PCV IPPV autoflow PRVC辅助通气模式 需要自主呼吸触发PSV辅助 控制模式BIPAP SIMV PSV 呼吸机按预设的频率 按预设的潮气量送气流速恒定 容量控制通气 容量控制通气 设置参数 基本参数潮气量 吸气时间 呼吸频率 气道压力上限 不同呼吸机上述参数设置方式不全相同 VT RR Ti Tpause VT RR Ti Flow 其他参数 PEEP FiO2 VT 一般8 10ml kgRR 一般16 20次 min吸气时间 一般0 8 1 2秒 流速 时间 吸气阀开放呼气阀关闭 吸气阀关闭呼气阀关闭 吸气阀关闭呼气阀打开 吸气阀关闭呼气阀打开 压力 时间 呼气末正压 PEEP 气道压力不恒定需监测气道压力 RI PIP Pplateau flowCdyn VT PIP PEEP Cst VT Pplateau PEEP PD PE 不同肺泡时间常数差别大小 容量控制与容量辅助 控制通气 跟随自主呼吸的触发提供容量通气支持 触发后每一次送气与控制通气一样频率可能增加 分钟通气量可能增加 容量辅助 控制通气的不足 气道压不恒定峰值流速不足可导致空气饥饿感及呼吸做功增加固定VT Ti f固定可能人机协调性不佳设置不当可能产生PEEPi VCV适应症 无自主呼吸需控制潮气量和分种通气量 呼吸机按预设的压力和频率给患者送气气道压快速升高达到预设值然后通过反馈系统使输出气流减慢 维持气道压在预设的水平吸气 呼气切换 时间切换 预设的吸气时间决定 压力控制通气 压力控制通气 设置参数 基本参数支持压力 吸气时间 呼吸频率减速气流时间切换 压力控制通气VT的决定因素 辅助因素 设置P水平 吸气时间 附加装置阻力顺应性患者因素 胸肺阻力顺应性 自主吸气力量 压力辅助 控制通气 跟随自主呼吸的触发提供压力通气支持触发后每一次送气与控制通气一样频率可能增加 分钟通气量可能增加 间歇指令通气基础上的改进 保证人机同步 又不影响患者的自主呼吸在每个呼吸周期内 存在一个等待触发期 称触发窗 在触发窗内有效触发 则呼吸机同步输送一次指令通气 时间切换 在触发窗内无有效自主呼吸触发 则在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气在触发窗外 患者可进行自主呼吸还允许对自主呼吸进行一定水平的压力支持 SIMV PSV 同步间歇指令通气 SIMV 基本设置参数 Vt RR 吸气时间 其他参数 PEEP 触发灵敏度 触发窗 不同呼吸机触发窗设置不同 同步间歇指令通气 SIMV SIMV波形 自主呼吸触发 呼吸机指令通气 触发窗外自主呼吸 SIMV PSV 在每一次指令通气的间隙 病人都可进行自主呼吸自主呼吸可被ASB支持 SIMV以PCV通气的实施方式 SetPClevel Time sec SpontaneousBreath PSV 压力支持通气 设置参数 Ps PEEP Sens切换方式 流速切换 不同呼吸机切换值不同 有的可变动 PSV的压力与流速波形 减速气流 流速切换 PSV注意事项 适应证 自主呼吸 呼吸中枢稳定监测参数 VTVT决定因素 辅助因素 设置P水平 附加装置阻力顺应性患者因素 自主吸气力量 胸肺阻力顺应性优点 减速气流 人机对抗少 调节支持程度局限性 潮气量 触发灵敏度设置 双水平气道正压通气 BIPAP 原理 气道压力Phigh与Plow之间周期性转换 自主呼吸可在双压力水平上进行设置参数 Phigh Plow Thigh RR Sens PS切换方式 时间与患者共同决定气流模式 减速气流 BIPAP通气的压力波形 BIPAP触发窗图示 Exp Trigger Insp Trigger Trig Window Trig Window 触发窗时间 Drager 吸气触发窗 低压时间后25 呼气触发窗 高压时间后25 PB840 吸气触发窗 低压时间后150ms至低压时间40 或4s 取其短 呼气触发窗 高压时间后150ms至高压时间30 或3s 取其短 BIPAP实现的通气模式 BIPAP优缺点 优点 Pm降低包括不同辅助程度完全开放的通气系统适应症 机械通气向自主呼吸过渡局限性 潮气量不恒定 内容 机械通气的初始设置机械通气的基础模式与波形分析机械通气的脱机 Weaning 机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平自主呼吸逐渐增强 自主呼吸做功逐渐增加最终脱离呼吸机的过程 机械通气的终极目标 撤机 撤机时间占总机械通气时间的40 50 约20 25 的患者在撤机过程中会遇到种种困难约6 的患者延迟撤机 患者 3次SBT失败 或首次SBT失败后超过7天方能撤机 EurRespirJ 2007 29 1033 1056 Chest 1994 106 1188 1193 撤机时机的选择至关重要 常用通气模式及撤机模式 AmJRespirCritCareMed 2000 161 1450 1458 在北美 南美及欧洲412ICUs进行 关于机械通气的1天横断面调查 如何规范化的撤机 机械通气患者的每日筛查自主呼吸试验 SBT 气道自洁能力和气道通畅能力的评估 每日筛查 判定患者是否具备撤机条件 导致呼吸衰竭的基础疾病好转无新发疾病 氧合充分 血流动力学稳定 患者有自主呼吸触发 氧合指数 150 200mmHg PEEP 5 8cmH2O FiO2 0 4 0 5 pH 7 25MV 15L min 没有活动性的心肌缺血没有临床上的低血压 患者无需使用血管活性药物维持血压 仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺 5ug kg min 没有持续应用镇静药 SBT的实施 30 120min评判效果无差异 SBT的方法 SBT时间 T管低水平CPAP 例如5cmH2O 低水平的PSV 例如5 7cmH2O SBT步骤 先进行2minSBT 浅快呼吸指数 VT RR 105 继续30minSBT 终止BST寻找并纠正导致SBT失败的原因24h后重新SBT 呼吸频率 35次 分SpO2 85 90 HR 140次 分 或HR变化 20 收缩压 180或90105 气道通畅咳嗽反射足以清除气道分泌物 拔管 继续通气 否 是 是 否 否 是 气道通畅评估 IntensiveCareMed Jul2009 35 7 1171 9 缺少统一的标准呛咳 咳嗽情况抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量 气道自洁能力评估 标准撤机步骤 每天判断患者是否具备撤机前提 自主呼吸能力测试SBT 推荐级别 A级 拔除气管插管 从患者接受机械通气开始 failure 次日重新判断患者是否具备撤机前提 寻找并纠正导致SBT失败的原因 每24h进行一次SBT 气道开放和气道自洁能力评估 success success failure success failure 人工气道 IntensiveCareMed 2004 30 536 555 撤机方案的优势 MarinK CritCareMed 1997 25 4 567 574 GregoryP Chest 2000 118 459 467NicholasS CritCareMed 2002 30 6 1224 1230 护士和呼吸治疗师按照撤机方案脱机安全可行与医师导向脱机相比 可缩短MV时间 具有更高的脱机成功率降低VAP的发生减少住院费用 无创通气序贯撤机 InvasiveMV Positivepressureventilation NoninvasiveMV 序贯通气的应用范围 慢性呼吸衰竭急性加重 特别是COPD其他急性呼吸衰竭 如术后患者 时机拔管后及时应用情况恶化时再应用为时已晚 AECOPD序贯脱机 出现 PIC窗 时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 困难撤机的原因及处理 寻找困难撤机的原因 将可逆性因素调整到最佳状态 呼吸机依赖 ICU呼吸机依赖的流行病学约占入ICU病人的10 有研究报道占内科ICU病人的20 当可逆性