脑卒中高血压的辨证处理

脑卒中高血压的辨证处理 北京大学人民医院神经内科时红 脑血管病的类型 脑血管病 超过24小时 24小时内恢复 出血性 缺血性 脑梗塞 TIA 脑表面 破入脑实质 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血管病中85 为缺血性卒中 挑战 防治脑卒中 全国病例700万每年新发病例250万每年死于脑卒中150万2 3留下残疾 以时间计算 每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中 北京地区急性脑卒中事件复发率中国MONICA研究结果 年 10 22 41 二级预防 一级预防 健康促进 靶向 整个人群 靶向 有危险因素但没有卒中的人群 靶向 卒中病人 卒中预防水平 人群中可改变的脑卒中的危险因素 危险因素患病率相对危险 高血压25 40 3 5胆固醇升高6 40 1 8 2 6吸烟25 1 5无体力活动25 2 7肥胖18 1 8 2 4无症状颈动脉狭窄2 8 2饮酒2 5 1 6房颤 非瓣膜性 1 5房颤 瓣膜性 17 SharonEStrausJAMA2002 288 1388 Framingham研究 血压升高对脑出血和脑梗塞的相对危险分别为5 44与5 24 DBP升高5mmHg 卒中发生率上升46 EpidemiologyofCVDriskfactorsintheAsiaPacificregion APCSC研究方法 搜集亚太地区的流行病学队列研究入选标准 超过5 000人 年以上的随访有年龄 性别 血压及死亡原因的数据 StudiescurrentlyinAPCSC 亚洲 澳洲 Number 500 819 98 790 women 33 7 45 7 Age years mean 45 0 53 2 sd 9 5 14 4 range 20 107 20 104 APCSCdemographics 收缩压与致死及非致死缺血性卒中 Pforheterogeneity 0 001 澳洲 亚洲 10mmHg 1 24 1 15 1 35 10mmHg 1 53 1 48 1 59 Pforheterogeneity 0 0002 澳洲 亚洲 Hazardratio 10mmHg 1 20 1 04 1 35 10mmHg 1 70 1 64 1 76 MeanusualSBP mmHgl 收缩压与致死及非致死出血性卒中 血压水平对亚洲人群脑卒中事件影响更大 东亚人群分析显示 中国和日本人群中 血压升高对脑卒中发病作用的强度是西方的1 5倍 中国人群血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系 SBP升高10mmHg 脑卒中相对危险上升49 DBP升高5mmHg 脑卒中相对危险上升46 高血压与脑卒中再发 脑卒中再发为多种因素交叉作用所致基础和长期治疗中平均收缩压水平与脑卒中再发有关血压水平高于160 100mmHg使得脑卒中再发风险明显增加 血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素 降低血压的益处收缩压降低10 12mmHg或舒张压降低5 6mmHg 平均降低百分率卒中发生率35 40 心肌梗死20 25 心衰50 JNC7 SolutionsforStrokeinChina Initialstroke Recurrentstroke HypertensioncontrolSmokingcessationAtrialFibrillationtreatmentLipidcontrolDiet A Aspirin AFtreatmentsB BloodpressurecontrolC CholesterolD Diet DiabetesE ExercisesStrokeUnit 控制血压 收缩压降低约10mmHg 卒中再发和其他严重血管病发生的风险下降约30 AmarencoP BogousslavskyJ CallahanA3rd etal High doseatorvastatinafterstrokeortransientischemicattack NEnglJMed2006 355 549 59 降压对卒中的预防作用 RashidP etal Stroke2003 34 2741 脑卒中二级预防策略的效果总结 预防策略RR减少 NNT一年中预防1例需要治疗的人数 降压治疗2851 16 5 他汀治疗2557 10 2 Warfarin 非瓣膜性房颤 6213 10 5 戒烟3343 10 5 抗血小板治疗Aspirin2877 9 9 Thienopyridines vsAspirin 1364 15 9 颈动脉内膜切除术4426 3 9 有症状 SharonEStrausJAMA2002 288 1388 共识 在我国高血压的主要转归是脑卒中 发生者是心肌梗死的5倍高血压是脑卒中的首要独立危险因素脑卒中治疗中血压能否控制在合理水平 直接影响脑卒中的转归和预后控制高血压是脑卒中防治的首要基本策略 共识 充分的循证医学证据证实 降低高血压治疗有益于脑卒中的一级预防和二级预防 多中心随机对照临床试验 PATS 利尿剂 1995年 HOPE ACEI 2000年 PROGRESS ACEI 利尿剂 2001年 SCOPE ABR LIFE ABRvs 受体阻滞剂 SHEP 利尿剂 2004年 STOP 1 利尿剂 受体阻滞剂 MRCII 利尿剂 受体阻滞剂 多中心随机对照临床试验 VALUE ABRvsCCB Sys ChinaHOTALLHATINSIGHT 高血压治疗药物选择 2005年高血压治疗指南 六类药 利尿剂 受体阻滞剂CCBACEIARBa 受体阻滞剂 两种治疗方式 处方临时联合固定复方制剂 ALLHAT antihypertensiveandlipid loweringtreatmenttopreventheartattacktrial 是迄今为止规模最大的对比不同类型抗高血压药物对预后终点影响的随机 双盲 多中心临床试验长达6年的试验得出结论 CCB在长期的高血压治疗中与其他药物相比 并未增加心肌梗死的死亡 肿瘤 消化道出血的风险 ALLHAT亚组分析 脑卒中 6 3 5 4 4 4 5 5 5 5 6 6 5 赖诺普利 氨氯地平 危险降低23 6年中每1000例患者卒中发生率 P 0 003 FransH H Leenenetal Hypertension 2006 48 374 384 氨氯地平降低卒中危险 显著优于ACEI PaoloVerdecchia etal Hypertension2005 46 386 392 CCB与ACEI降压治疗对脑卒中事件的降低 与ALLHAT研究的结果一致 CCBs与ACEI相比 在预防卒中方面能够提供独立的降压外益处 14 p 0 042 FranzH Messerlietal Hypertension 2006 48 359 361 VALUE 氨氯地平对比缬沙坦降低卒中危险 危险降低15 JuliusSetal Lancet June2004 363 缬沙坦为基础的降压方案 氨氯地平为基础的降压方案 HR 1 15 95 CI 0 98 1 35 P 0 08 发生卒中的患者比例 氨氯地平血压控制优于缬沙坦2 0 1 6mmHg VALUE试验的价值 至少证实了CCB与ABR的脑血管保护作用没有显著差异患者最终指标改善主要来自血压的减低提示积极控制血压和血压达标对减低脑血管事件十分重要 氨氯地平vs ARBs 脑卒中 氨氯地平较好 ARBs较好 IDNTVALUECASE J所有试验p 0 46 30 579322 764960 2354412 10 582 18 567281 759647 2349346 10 512 15 9 6 2 2p 0 02 0 5 1 0 1 5 2 0 厄贝沙坦 缬沙坦 坎地沙坦 ARBs 氨氯地平 试验 事件数 研究对象人数 异质性检验 危险比 95 可信区间 差别 SD WangJGetal Hypertension2007 50 333 339 单纯收缩期高血压 ISH 波动性血压 短时的血压波动 非勺型血压清晨血压增高 易发脑卒中的血压类型 Earlymorningbloodpressuresurge 清晨高血压的风险 6 00 0 00 12 00 18 00 Mulleretal NEnglJMed1985 313 1315 1322Marleretal Stroke1989 20 473 476 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 卒中 per2h 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死perh Stroke n 1 167 Myocardialinfarction n 2 999 Timeofday 长效CCB的特点 提供了降压同时减少脑卒中的可能 较高的谷 峰比值较好的血管选择性较平稳控制血压 控制血压是硬道理 卒中后患者需要严格降压 降压治疗对卒中后高血压及正常高值血压患者均有益 目标血压 130 80mmHg GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 2007年ESC ESH指南 缺血性卒中患者超出急性期时 应进行降压治疗至目标血压 证据等级A 有卒中史的患者推荐降压至 140 90mmHg 2006年加拿大指南 TheCanadianStrokeStrategy CanadianStrokeNetwork CSN andtheHeartandStrokeFoundationofCanada HSFC 脑卒中一级和二级预防降压治疗需关注的问题 降压前应筛查 颅内动脉严重狭窄或闭塞者 降压要慎重双颈动脉狭窄 70 者 降压要慎重 一侧狭窄 70 者 收缩压应在130 150mmHg 两侧狭窄 70 者 收缩压应 150mmHg上述情况下盲目过度降压 易导致分水岭脑梗死 增加死亡率双颈动脉狭窄 70 可常规降压 争议 脑卒中急性期高血压的控制要不要降 何时降 维持在什么水平合理 哪些脑卒中类型不宜降 血压与脑灌注 正常脑血流量55ml 100g min脑梗死中心血流量常低于10ml 100g min脑梗死半暗带脑血流电衰竭15 18ml 100g min 能量衰竭10 12ml 100g min半暗带的血流灌注依赖血压变化动脉压升高可改善这一敏感区的血流量 缺血 时间6小时 半暗带 可挽救的组织 坏死区 超早期 脑梗死急性期血压变化 多数患者血压迅速升高7 10天内可自行逐渐下降脑干梗死血压明显高于其它部位的梗死 脑卒中急性期血压变化的机制 适应性反应 正常自动调节机制破坏 体循环血压升高以维持缺血区脑血流灌注颅内压升高儿茶酚胺等应激性激素水平升高 如与自主神经活性有关的的脑岛皮层和下丘脑损伤入院的应激反应 疼痛 膀胱充盈 情绪激动 脑卒中急性期血压变化与预后 IST Vemmons 2004年 的研究 收缩压与神经功能缺损及预后呈 U 形关系Castillo 2004年 的研究 收缩压与舒张压与神经功能缺损及预后呈 U 形关系Semplicini 2003年 的研究 在收缩压140 220mmHg 舒张压70 110mmHg范围内 高血压并不总是有害 血压的下降并不总是有益 脑卒中急性期血压处理的矛盾 血压下降可通过减少复发改善预后也可因为使缺血区域血流灌注进一步下降导致预后更差血压升高提高缺血区域血流灌注改善预后也可诱发脑水肿和早期再发使预后更差 脑梗死急性期的降血压治疗 目前尚缺乏能提供充分证据的大型临床试验急性期血压下降有潜在危险 INWEST 急性期应用坎地沙坦有益 ACCESS BEST NAIS TRUST ANS 卒中指南 急性期降压治疗 欧洲 美国 中国 脑梗死急性期的降血压治疗 国际上降压治疗的血压标准不太一致美国AHA 220 130mmHg欧洲EUSI 220 120mmHg德国 200 110mmHg中国 220 120mmHg 脑梗死急性期的降血压治疗 强调维持脑灌注的重要性既往有高血压者血压维持在160 180 100 105mmHg既往无高血压者血压维持在100 80 100mmHg 脑梗死急性期的降血压治疗 除非血压急骤升高对症处理无效 1周后加用降压药物若需降压应缓慢进行 24小时内血压下降应 25 平稳降压 避免血压波动降压个体化 注意基础血压 其它危险因素及合并症 脑梗死急性期的降血压治疗 注意保护靶器官溶栓治疗前后 若血压 180 105mmHg应及时降压合并主动脉夹层动脉瘤 高血压脑病 急性心力衰竭或继发肾功能衰竭时 需立即降压对分水岭脑梗死降压需极为慎重 否则会加重低灌注脑缺血 分水岭脑梗死相关因素 血流动