时代慢粒异基因移植的挑战1ppt课件

TKI时代慢性粒细胞白血病的干细胞移植成都市第三人民医院血液科郭海鹰 Contents 移植前管理 移植后管理 TKI对干细胞移植的挑战 CML的移植 移植后复发的处理 Contents 移植前管理 移植后管理 TKI对干细胞移植的挑战 CML的移植 移植后复发的处理 干细胞移植的现实动态与进展 IRIS8 YearUpdateResults OverallSurvival Intent to Treat ImatinibArm TKI对干细胞移植的挑战 自随机分组开始的时间 月 生存 与CML相关死亡 总生存 存活率 Blood 2009 114 22 462 Abstract 1126 干细胞移植的现实动态与进展 TKI对干细胞移植的挑战 格列卫作为治疗CML的一线治疗 比较其与异基因骨髓移植的疗效 为期6年的回顾性研究 2001至2006 174例IFN治疗失败或不耐受的CML CP患者接受格列卫治疗 90例IFN治疗失败或不耐受的CML CP患者接受allo BMT治疗格列卫治疗组年龄大于移植组 41vs 33 BoneMarrowTransplantation 2008 42 597 600 伊马替尼VS异基因骨髓移植 研究背景和方法 干细胞移植的现实动态与进展 TKI对干细胞移植的挑战 BoneMarrowTransplantation 2008 42 597 600 伊马替尼VS异基因骨髓移植 CP CML CP CML 5年的无事件生存率和总生存率 IM组都明显高于移植组 干细胞移植的现实动态与进展 TKI对干细胞移植的挑战 BoneMarrowTransplantation 2008 42 597 600 伊马替尼VS异基因骨髓移植 结论 不建议将异基因骨髓移植作为CML第一次慢性期的一线治疗 干细胞移植的现实动态与进展 JClinOncol2003 21 2138 2146 TKI对干细胞移植的挑战 Purpose Qualityoflife QOL outcomesinpatientswithchronicmyeloidleukemia CML wereevaluatedinaninternationalphaseIIIstudy 干细胞移植的现实动态与进展 JClinOncol2003 21 2138 2146 TKI对干细胞移植的挑战 干细胞移植的现实动态与进展 QOLinPatientsWithNewlyDiagnosedCML CPonImatinibVersusINF LD Ara C ResultsFromtheIRISStudy JClinOncol2003 21 2138 2146 TKI对干细胞移植的挑战 干细胞移植的现实动态与进展 JClinOncol2003 21 2138 2146 TKI对干细胞移植的挑战 QOLinPatientsWithNewlyDiagnosedCML CPonImatinibVersusINF LD Ara C ResultsFromtheIRISStudy 结论 对于CP CML患者作为一线治疗 伊马替尼与传统的IFN SD Ara C相比 在生活质量方面 具有明显的益处 干细胞移植的现实动态与进展 NumbersofhematopoieticstemcelltransplantsforhematologicalmalignanciesinEuropeaccordingtomaindiseasecategoriesfrom1990to2001 AllogeneicandautologousHSCTcombined Leukemia2003 17 941 959 TKI对干细胞移植的挑战 干细胞移植的现实动态与进展 由于伊马替尼及第二代TKI的有效性 HSCT从一线首选治疗转变为二线 三线甚至四线方案 目前主要用于对伊马替尼无效或进展期CML 另一方面 移植前TKI的应用 使那些以前来不及从移植中获益的加速期或急变期患者有机会成为移植的候选人 因此干细胞移植的CML复发率有所增加 所以 对于那些现在选择干细胞移植的慢粒病人需要综合管理方法来改善移植结果 ActaHaematol2011 126 30 39 TKI对干细胞移植的挑战 Contents 移植前管理 移植管理 TKI对干细胞移植的挑战 CML的移植 移植后复发的处理 CML的移植 慢粒进行干细胞移植的指征 欧洲白血病网络ELN的最新指南经过TKI前期治疗并处于加速期或急变期对伊马替尼无效进展到加速期或急变期 已经过二代TKI治疗 有T315I突变所有二代TKI治疗失败者 JClinOncol2009 27 6041 6051 CML的移植 JClinOncol2009 27 6041 6051 CML的移植 CML AP 移植与IM的选择北京大学人民医院 Blood 2011117 3032 3040 2001年4月 2008年9月 N 132 Allo HSCT尤其对改善CML AP中 高危患者生存有益 CML的移植 Blood 2011117 3032 3040 CML的移植 Blood 2011117 3032 3040 结论 Allo HSCT适用于所有CML AP 优于伊马替尼 对高危和中危患者有显著的生存获益 故对这类病人推荐在使用伊马替尼达到2 CP后进行早期移植 在CML AP低危患者 伊马替尼和Allo HSCT的作用相当 故这类病人一旦检测到微小残留病变 推荐将伊马替尼作为一线选择 而当出现耐药时则选择Allo HSCT CML的移植 Blood2010 115 1880 1885 CML的移植 Blood2010 115 1880 1885 CML的移植 Blood2010 115 1880 1885 配对分析 CML的移植 Blood2010 115 1880 1885 结论 Allo HSCT可成为IM失败的有供者的持续CP CML的首选二线方案 急变期患者通过Allo HSCT可以达到最好的长生存 那些急变期长期生存者都接受了Allo HSCT 大部分在CP2 清髓性预处理MyeloablativeConditioning CML的移植 BiolBloodMarrowTransplant2009 15 851 855 从1984 1995年接受HLA相合同胞移植的335例CML CP229例 CP106例使用马利兰 环磷酰胺进行清髓性预处理 中位随访时间超过14年 慢性期和 慢性期患者18年无白血病生存率分别为56 和11 晚期复发 P 0 039 和非复发死亡率 NRM P 0 008 发生在移植时 慢性期患者更高 偶尔有晚到移植后18年才发生的复发 CML的移植 BiolBloodMarrowTransplant2009 15 851 855 清髓性预处理MyeloablativeConditioning N 335 CML的移植 降低强度的预处理ReducedIntensityConditioning Blood2005 106 2969 2976 一项大型EBMT研究 分析了186例接受RIC HSCT的CML 预处理方案组成 马利兰 累积剂量 8mg kg TBI 6Gy CML的移植 降低强度的预处理ReducedIntensityConditioning Blood2005 106 2969 2976 2年NRM为23 3年OS和NRM分别为58 和37 40 的病人达到了CCR 62 的病人达到了CMR 总缓解率与疾病的分期有关 在CP期和AP期分别为 90 和67 但是在BP期仅有22 同样 复发的风险在AP BP 65 而在CP1仅有35 CML的移植 降低强度的预处理ReducedIntensityConditioning Blood2005 106 2969 2976 结论 RIC方案对于进展期患者疗效较差 而对于CP期患者较为有利 Contents 移植前管理 移植后管理 TKI对干细胞移植的挑战 CML的移植 移植后复发的处理 ToleranceofPre TransplantImatinib 移植前管理 TKI的使用 BoneMarrowTransplant2005 36 417 424 在该研究中 移植前使用伊马替尼的中位时间是8个月 但一些患者使用伊马替尼的时间超过2年 BoneMarrowTransplant2005 36 417 424 移植前管理 TKI的使用 ToleranceofPre TransplantImatinib BoneMarrowTransplant2005 36 417 424 移植前管理 TKI的使用 ToleranceofPre TransplantImatinib BoneMarrowTransplant2005 36 417 424 移植前管理 TKI的使用 ToleranceofPre TransplantImatinib BoneMarrowTransplant2005 36 417 424 移植前管理 TKI的使用 ToleranceofPre TransplantImatinib BoneMarrowTransplant2005 36 417 424 移植前管理 TKI的使用 ToleranceofPre TransplantImatinib BoneMarrowTransplant2005 36 417 424 结论 移植前伊马替尼的应用不会增加随后预处理的毒性 且不会影响植入 移植前管理 TKI的使用 ToleranceofPre TransplantImatinib EfficacyofPre TransplantImatinib Blood2008 112 3500 3507 CML N 1309 1 CP 860 CP 449 BeforeHSCT IM 409 IM 900 移植前管理 TKI的使用 EfficacyofPre TransplantImatinib Blood2008 112 3500 3507 在CP CML IM 组较IM 组有较高的生存率 但在TRM 复发率 LFS方面无统计学差异 较高的生存率也与更好的HLA相合供者 使用骨髓 诊断1年内进行移植等有关 配对分析显示 1CP且IM 者生存率较高 在进展期CML的移植患者中 移植前IM的使用与TRM 复发率 LFS或生存率无关 无论分期 两组的aGVHD发生率相近 移植前管理 TKI的使用 Cancer2007 109 1543 1549 Fruehauf等研究了16例接受了IM联合MIT VP16 Ara c化疗的BP CML 队列研究 该联合方案可以耐受 81 的患者达到了完全血液学缓解 6例患者在化疗后接受了移植 移植前管理 联合化疗 LeukLymphoma2007 48 283 289 在MDAnderson的研究中 对BP CML使用IM SD Ara C ID74 达到了2 CP或CHR 32 的病人有机会进行干细胞移植 移植前管理 联合化疗 Haematologica2010 95 914 921 N 162 移植前管理 联合化疗 Haematologica2010 95 914 921 移植前管理 联合化疗 Haematologica2010 95 914 921 83 66 48 移植前管理 联合化疗 Haematologica2010 95 914 921 P 0 04 P 0 07 移植前管理 联合化疗 Haematologica2010 95 914 921 结论 CML患者移植前联合阿糖胞苷和伊马替尼与高CMR有关 移植前管理 联合化疗 Contents 移植前管理 移植后管理 TKI对干细胞移植的挑战 CML的移植 移植后复发的处理 移植后MRD的检测 移植后管理 评估了38例慢粒患者 CP34例 AP4例 移植后100天MRD定量对复发的预测 Leukemia2006 20 793 799 移植后MRD的检测 Leukemia2006 20 793 799 在移植后100天出现了BCR ABL1表达水平增加 10 4 的患者比那些MRD 10 4者复发率更高 移植后管理 Leukemia2004 18 1468 1475 移植后MRD的检测 评估了19例RIC HSCT的CML 11例BCR ABL1水平阳性 其中5例移植后从第一次BCR ABL1表达阳性开始在中位时间1月 范围1 6月 内出现血液学复发 移植后管理 Leukemia2004 18 1468 1475 移植后管理 Leukemia2004 18 1468 1475 结论 移植后早期 28天和 56天 BCR ABL1表达水平的降低缓慢是复发率增加的预测因子 移植后管理 基于TKI的移植后策略 Blood2007 109 2791 2793 22例新发BCR ABL1 白血病 其中7例为高危CML 从植入后开始给予伊马替尼直到移植后1年 2年复发率为18 结论 移植后IM的使用加上DLI具有通过协同免疫效应预防复发的作用 移植后管理 Blood2007 110 4614 4617 基于TKI的移植后策略 移植后管理 Blood2007 110 4614 4617 22例CML在RIC HSCT后 33天到12月给予300mgIM 停用IM后 15例 71 在移植后中位时间17个