神经病理性疼痛--唐亚梅06-25.ppt

PfizerInternalUse 1 唐亚梅孙逸仙纪念医院神经内科 神经病理性疼痛 PfizerInternalUse 2 疼痛的定义 1994年国际疼痛研究协会 IASP 定义 疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验 MerskeyH BogdukN Eds In ClassificationofChronicPain DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms 1994 209 212 是患者个人体验 看不见 摸不着 易误诊 可应用量表评估 PfizerInternalUse 3 神经病理性疼痛定义及分类 国际疼痛研究小组 IASP 将神经病理性疼痛定义为神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛 1 GuyHans etal BMCPublicHealth 2007 7 170 2 RobertH Dworkin Ph D TheClinicalJournalofPain 2002 18 343 349 外周性神经病理性疼痛 中枢性神经病理性疼痛 神经病理性疼痛 PfizerInternalUse 4 神经病理性疼痛的常见类型 三叉神经痛舌咽神经痛疱疹后神经痛坐骨神经痛急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病酒精性多发神经病化疗引起的多发神经病嵌压性神经病 如腕管综合征 HIV感觉神经病 医源性神经痛 如 乳房切除术后痛或开胸手术后痛 肿瘤压迫或浸润神经营养缺陷相关性神经病痛性糖尿病性神经病幻肢痛放疗后神经丛病神经根病 颈 胸或腰骶 毒物接触相关性神经病创伤后神经痛 周围性神经病理性疼痛 PfizerInternalUse 5 神经病理性疼痛的常见类型 卒中后疼痛丘脑痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病相关性疼痛创伤后脊髓损伤性疼痛 中枢性神经病理性疼痛 脊髓空洞症缺血后脊髓病压迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病 PfizerInternalUse 6 神经病理性疼痛的问诊要点 疼痛的类型 分布 位置疼痛的特点 如烧灼样 电击样 针刺样痛等 解剖位置 神经支配区域及扩散区域 患者病程患者近期的疼痛强度 0 10分 疼痛对日常生活的影响程度 0 10分 JensenTS BaronR Pain2003 102 1 2 1 8 注意以下几点 进一步了解的情况 药物治疗既往史毒物或其他药物的接触史 如紫杉醇 放射物等 止痛药物的使用伴随精神及情绪障碍情况 PfizerInternalUse 7 目前国际上仍没有发表关于神经病理性疼痛 NeP 诊断的一个权威的指南 在临床中 仍是根据症状 病史 检查综合考虑诊断NeP 神经病理性疼痛的诊断 DN4问卷 医生他评量表 4个问题 共10个选项 每个选项回答 是 则记1分 4分时考虑诊断为NeP 敏感性82 9 特异性89 9 BouhassiraD etal Pain 2005 114 29 36 烧灼痛痛性发冷电击样蚁走针刺麻木痒触觉减退针刺觉减退触觉感痛 PfizerInternalUse 9 评分 6个问题 IDPain 患者自评量表 PortenoyR CurrMedResOpin2006 22 1555 1565 PfizerInternalUse 10 痛觉传导 调节通路 AdaptedfromGottschalkA SmithDS AmFamPhysician 2001 63 1979 84 脊髓背角 外周感受器 痛觉受上行和下行通路的调节 上行通路 疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑 感觉疼痛 下行通路 来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛 神经递质如NE 5 HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用即下行抑制作用非常重要 PfizerInternalUse 11 潜在治疗靶点 周围神经损伤的异位放电脊髓背角神经元兴奋增加GABA受体抑制的再增强脊髓和情感机制的改变交感神经系统兴奋性改变脊髓肽能机制脊髓兴奋性氨基酸受体脑的下行性抑制机制的增强 PfizerInternalUse 12 传统镇痛药并非理想选择 神经病理性疼痛患者对阿片类药物只有部分敏感1 阿片类药物可引发呼吸抑制 瘙痒症 恶心呕吐 尿潴留 过度嗜睡等不良反应2 阿片类药物永远无法替代抗惊厥药成为神经病理性疼痛一线用药3 神经病理性疼痛患者对NSAIDs只有部分敏感 众多国际权威神经病理性疼痛指南未提及NSAIDs类药物 目前没有充分证据证实其对神经病理性疼痛的明显疗效1 4 徐建国 医师报 2009 20 WheelerM etal JPain 2002Jun 3 3 159 80StephenC Allen Oncology2008 74 76 82MBBS DA Lon etal MalaysianGuidelineManagementOfNeuropathicPainFirstEdition 2004 PfizerInternalUse 13 神经病理性疼痛中a 2 d和钙离子的关联 神经损伤 损伤导致VGCC增多 VGCC被传送到背角的神经末梢 VGCC数量增加 钙离子内流增加 神经兴奋性增加疼痛敏感性增加 释放大量致痛物质 BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008 PfizerInternalUse 14 VGCC被传送到背角的神经末梢 IncreasednumbersofVGCC IncreasedCalciuminflux IncreasedNeuronalExcitabilityINCREASEDPAINSENSITIVITY 普瑞巴林和a 2 d结合 抑制VGCC的传送 X X BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008 神经病理性疼痛中a 2 d和钙离子的关联 神经损伤 损伤导致VGCC增多 PfizerInternalUse 15 a 2 d在神经病理性疼痛中的作用 神经损伤导致脊髓背角的突触前神经元兴奋性增高 使痛觉过敏及痛觉超敏 allodynia 触诱发痛大量钙离子内流到突触前神经元 使神经元兴奋性增加突触前神经元大量钙离子内流由电压门控钙通道 VGCC 增加所调控损伤刺激了神经元胞体上VGCC产生VGCC从轴突传送到背角处的神经末梢VGCC插入至细胞膜 从而使大量钙离子内流导致神经兴奋性增强a 2 d亚基在VGCC的运输上起到重要的作用 BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008 Hendrichetal PNAS2008 PfizerInternalUse 16 DoesnotaffectCa influxinnormalneurons 过度兴奋神经元 普瑞巴林调控过度兴奋的神经元 突触 神经递质 a2 d亚基 Ca2 通道 突触 突触 突触 神经递质 普瑞巴林 Ca2 通道 a2 d亚基 作用机制 调控过度兴奋的神经元 PfizerInternalUse 17 乐瑞卡作用机理 普瑞巴林可能通过调节过度兴奋神经元上a 2 d 减少钙离子的过度内流 从而减少某些致痛神经递质的释放 普瑞巴林可能也通过调节去甲肾上腺素和5 羟色胺下行通路的相互作用而达到改善神经病理性疼痛的作用 双管齐下 抑制神经痛 LyricaLPDNeuropharmacology53 2007 842 853 PfizerInternalUse 18 调节兴奋性神经递质的释放 普瑞巴林与 2 亚基结合后发挥作用 止痛 抗焦虑 抗惊厥作用 调控电压门控Ca2 通道 普瑞巴林与 2 亚基结合后发挥作用 PfizerInternalUse 19 疼痛 睡眠 焦虑 抑郁之间的联系 焦虑症或抑郁症 功能损伤 睡眠障碍 疼痛 NicholsonandVerma PainMed 2004 5 suppl 1 S9 S27 神经病理性疼痛患者常常伴有生活质量的下降及各种功能受损 普瑞巴林研究 PfizerInternalUse 21 普瑞巴林研究 线性药代动力学 疗效可预估 PfizerInternalUse 22 乐瑞卡在全球的应用 PfizerInternalUse 23 乐瑞卡治疗外周神经病理性疼痛的研究 乐瑞卡治疗中枢神经病理性疼痛的研究 乐瑞卡治疗混合痛的研究 乐瑞卡治疗其他疾病的研究 目录 1 乐瑞卡全球适应症2 乐瑞卡重要研究数据汇总 PfizerInternalUse 24 普瑞巴林全球适应症 PfizerInternalUse 25 乐瑞卡治疗外周神经病理性疼痛的研究 乐瑞卡治疗中枢神经病理性疼痛的研究 乐瑞卡治疗混合痛的研究 乐瑞卡治疗其他疾病的研究 目录 1 乐瑞卡全球适应症2 乐瑞卡重要研究数据汇总 美国 PHN 美国 DPN 三叉神经痛 ObermannMetal BlackwellPublishingLtdCephalalgia 2007 28 174 181 外伤后神经病理性疼痛 D E Moonetal ClinicalTherapeutics2010 32 14 2370 2385 PfizerInternalUse 30 乐瑞卡治疗外周神经病理性疼痛的研究 乐瑞卡治疗中枢神经病理性疼痛的研究 乐瑞卡治疗混合痛的研究 乐瑞卡治疗其他疾病的研究 目录 1 乐瑞卡全球适应症2 乐瑞卡重要研究数据汇总 PfizerInternalUse 31 乐瑞卡治疗中枢神经病理性疼痛的研究 1 Kim JS etal Pain2011 1 6 2 SiddallPJ etal Neurology 2006Nov28 67 10 1792 8003 J H Vranken etal Pain 2008 136 150 157 Kim JS etal Pain2011 1 6 中枢卒中后疼痛 脊髓损伤相关NeP SF MPQ 简化McGill疼痛调查表 SiddallPJ etal Neurology 2006Nov28 67 10 1792 800 脑部或脊髓损伤导致的中枢Nep J H Vranken etal Pain 2008 136 150 157 PfizerInternalUse 35 乐瑞卡治疗外周神经病理性疼痛的研究 乐瑞卡治疗中枢神经病理性疼痛的研究 乐瑞卡治疗混合痛的研究 乐瑞卡治疗其他疾病的研究 目录 1 乐瑞卡全球适应症2 乐瑞卡重要研究数据汇总 乐瑞卡治疗混合痛的研究 乐瑞卡治疗其他疾病的研究 广泛性焦虑症 GAD 4 紧张性头痛 BermejoPE etal 17thMeetingoftheEuropeanNeurologicalSociety 2007 P705 偏头痛 CalandreEP etal ClinNeuropharm2010 33 1 35 39 癫痫部分发作 SantiagoArroyo etal Epilepsia 2004 45 1 20 27 PfizerInternalUse 42 小结 乐瑞卡 显著改善疼痛相关睡眠障碍 迅速起效 且疗效持续整个研究过程 安全且耐受性良好 头晕 嗜睡和周围性水肿是最常见的治疗相关的不良事件 且多数为轻到中度 可显著缓解神经病理性疼痛 Nep 快速 持久 强效缓解带状疱疹后神经痛 PHN 有效治疗DPN 三叉神经痛 骨盆痛 术后痛 FMS GAD 癫痫 下腰背痛 头痛 癌痛 不宁腿 PfizerInternalUse 43 国际权威组织指南 推荐 2010年英国NICE指南 2007年国际疼痛学会 IASP 专家共识 2007年加拿大疼痛学会 CPS 指南 2006年欧洲神经病学学会联盟 EFNS 指南 普瑞巴林 乐瑞卡 为治疗神经病理性疼痛一线用药 PfizerInternalUse 44 典型病例分享 病例一 PfizerInternalUse 45 患者有糖尿病史 近一年来出现四肢麻木 烧灼样痛 影响夜间睡眠 76岁 女性 因 左侧肢体乏力2月余 就诊 患者于2月前突发左侧肢体乏力 于当地医院行头颅MRI发现右侧基底节区脑梗塞 治疗后肢体乏力部分好转 为进一步改善左侧肢体肌力住院 病例特点 EMG特点 右侧正中神经运动传导速度减慢 末端潜伏期延长 波幅下降 感觉传导速度减慢 波幅下降 右侧尺神经运动传导速度未见肯定异常 感觉传导速度减慢 左侧腓总神经运动传导末端潜伏期延长 感觉传导速度减慢 波幅下降 左侧腓肠神经感觉传导未见肯定异常 诊断 结合患者症状 EMG 诊断糖尿病周围神经病治疗 给予普瑞巴林 75mgqd 3天 75mgbid维持 诊断治疗过程 PfizerInternalUse 48 治疗3d后 仍觉肢体灼热痛 且出现嗜睡 流涎 诉有头晕 非天旋地转样 继续用药 在第1周后 肢体烧灼样疼痛好转 嗜睡症状消失 无显著头晕 预后转归 经验 部分患者可能出现嗜睡症状 可继续观察 嗜睡症状可能在1周左右缓解 PfizerInternalUse 49 病例二 病例二 患者男性 53岁近1月反复头痛 发作肢体抽搐4次 颈肩部 双上肢疼痛剧烈4年前因鼻咽癌行放疗及化疗 放疗方式为常规放疗 双侧面颈联合野 耳前野 总剂量60Gy 体查 嗜睡 左眼外展受限 左侧瞳孔直径约4mm 对光迟钝 右侧瞳孔直径约2mm 对光灵敏 C3 8节段痛觉过敏 可见肌肉颤搐 头颅MR EpileptiformactivityintheEEGinREpatientswithepilepsy EEGrecordingshowedsharpa