2014心房颤动指南解读抗凝治疗.ppt

2014心房颤动指南解读 抗凝治疗 杨静 主要内容 前言房颤分类房颤伴随病及并发症房颤的抗凝治疗总结 前言 普通人群的发生率0 77 30 85岁 男性多于女性房颤的发生与年龄相关40 50岁 0 5 80岁 7 5 致死致残主要原因 血栓栓塞性并发症 脑卒中 2012年房颤分4类 初发AF 首次发现 不论其有无症状和能否自行复律 阵发性AF 持续 7d 常 48h 多为自限性 持续性AF 持续 7d 一般不能自行复律 药物复律的成功率较低 常需电复律 永久性AF 复律失败或复律后24h内又复发的房颤 对于持续性房颤其持续 1年 2014年房颤分5类 持续 7d 常 48h 多为自限性 持续性AF 持续 7d 一般不能自行复律 药物复律的成功率较低 常需电复律 永久性AF 房颤已经为患者及其经治医师所接受 从而不考虑节律控制策略的类型 房颤持续时间大于12月 指除外风心病二尖瓣狭窄 生物瓣 机械瓣置换手术后的房颤患者 阵发性AF 长程持续性AF 非瓣膜疾病相关的房颤 房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病 年龄 高血压 糖尿病 心梗 瓣膜病 心衰 肥胖 阻塞性呼吸睡眠暂停 心脏外科手术 吸烟 体育锻炼 饮酒 甲状腺功能异常 脉压差的增大 欧洲血统 家族史以及基因异常 心电图提示左心室肥厚 生化提示BNP及CRP升高 心房颤动的并发症 房颤与心衰房颤与栓塞房颤与心肌缺血 房颤与心衰 心衰与房颤存在共同的危险因素 常同时存在 互相促进 互为因果 随心功能恶化房颤的发生率增加 心功能 级患者半数存在房颤 住院的房颤患者中1 3存在心力衰竭 房颤与栓塞 卒中占80 外周血栓栓塞占20 卒中 非瓣膜病房颤卒中是普通人群的2 7倍瓣膜病房颤卒中是普通人群的17倍外周栓塞 约70 外周栓塞在下肢血管 上肢占15 肾动脉加内脏血管占15 房颤与心肌缺血 房颤合并冠心病的比例不高 0 6 但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4 4 7 5 且明显增加近期和远期死亡率 血栓栓塞抗凝治疗 房颤抗凝治疗 CHA2DS2 VASc评分 危险分层 CHADS2评分新拓展 老 新 2分口服抗凝治疗 抗凝药的选择 非瓣膜病 CHA2DS2评分 1分 不接受抗栓治疗CHA2DS2评分 1分 ASA 华法林 或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂 CHA2DS2评分 2分 华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂慢性肾病到达终末期或接受透析治疗 可以使用华法林 中度或重度CKD 减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂 血运重建 氯吡格雷连用口服抗凝剂 不建议使用阿司匹林 阿司匹林地位下降 没有获益或获益较少 且有出血风险 华法林 通过减少凝血因子II VII IX与X的合成等环节发挥抗凝作用 只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用 因此华法林的最大疗效多于连续服药4 5天后达到 停药5 7天后其抗凝作用才完全消失 开始治疗给予1 5 3 0mg d 使INR2 0 3 0INR值持续稳定 初始1周一次 每4周监测1次 华法林禁忌 围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压 血压 160 100mmHg 凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病 INR增高或发生出血性并发症的处理 HAS BLED出血风险积分 积分 3分 提示出血高风险 须警惕 并定期复查积分0 2分 出血低风险 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂 肝素 低分子量肝素凝血酶直接抑制剂 Dabigatran 达比加群酯 比伐卢定维生素K拮抗剂 华法林X因子抑制剂 Rivaroxaban 利伐沙班 Apixaban 阿哌沙班 特殊人群的抗凝治疗1 围手术期抗凝治疗 若非急诊手术 术前5天左右停用华法林 使INR 1 5 若INR 1 5 但患者需要及早手术 口服1 2mg维生素K1 使INR正常 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者 停用华法林 使用低分子肝素及肝素过渡治疗 特殊人群的抗凝治疗2 肥厚性心肌病 启动抗凝治疗 不依赖CHA2DS2 VASc评分 特殊人群的抗凝治疗3 稳定型心绞痛与外周动脉疾病 建议此类患者仅应用华法林治疗 最佳策略尚有待探讨 特殊人群的抗凝治疗4 不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤 置入金属裸支架的房颤患者可短期 4周 进行双联抗栓治疗 随后应用华法林与一种抗血小板药物 阿司匹林或氯吡格雷 治疗 12个月后若患者病情稳定 则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗 之后给予华法林加氯吡格雷 75mg 日 或阿司匹林 75 100mg 日 治疗 必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 12个月后若病情稳定 可单独应用华法林抗凝治疗 特殊人群的抗凝治疗5 急性缺血性卒中在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险 因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗 其治疗原则与一般房颤患者相同 特殊人群的抗凝治疗6 心房扑动心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同 因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进行处理 左心耳封堵术 指南推荐对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患者 可以考虑经皮介入性左心耳封堵术 对于开放性心脏手术的患者 可以考虑手术切除左心耳 总结 1 抗凝治疗是心