深圳市新病历综合质量评估标准.ppt

深圳市病历综合质量评估标准 2014 光明新区人民医院质控科2014 05 分值 入院记录20分首次病程记录10分病程记录和护理记录25分辅助检查与医嘱单15分出院记录和首页5分75分围手术期记录25分100分 评估方法 病历抽取 满足两条之一 7天以上 手术后先查单项否决项16条每条25分 最高扣50分 再查内涵项36条 有最高扣分扣完为止 计分 外科系统 手术病例 100分 单项否决项扣分 病历内涵项扣分内科系统 或外科非手术病例 100分 单项否决项扣分 病历内涵项扣分 0 75 单项否决项16条内涵项36条 分级标准 90分病历优秀 优秀病历 75分为合格 甲级病历 75分为不合格 乙级病历 50分为不合格 丙级病历 单项否决项16条 入院记录 1 未在入院8小时内完成首次病程记录 未在入院24小时内完成入院记录 未在入院48小时内完成上级医师首次查房记录 2 主诉或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗 抢救 例 咳嗽 乏力2天 遗漏头痛 CT示蛛网膜下腔出血 单项否决项16条 病程记录3 疑难或危重病例无副主任医师以上医师查房 确诊困难或疗效不确切病例缺疑难病例讨论记录 4 有抢救医嘱无抢救记录 抢救记录 抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 5 重危患者缺病重 病危 护理记录 患者死亡前无抢救记录 患者或家属放弃抢救除外 单项否决项16条 知情同意6 需患者书面同意的诊疗措施 手术 麻醉 特殊检查 特殊治疗 输血 实验性临床医疗等 和需书面告知的特殊情况 自动出院 放弃抢救 病危病重通知等 无相应的知情同意告知 无医师签名也可认定此条 单项否决项16条 围手术期 4条 7 外科手术无手术指征 违反手术分级管理制度越级手术 8 外科手术无术前小结 急诊手术除外 重大手术无术前讨论记录 术前无术者查看病人记录 术前无上级医师查房意见 急诊手术除外 请外院主刀 可在术后记录补充术前查看 单项否决项16条 围手术期9 缺手术安全核查记录或手术清点记录 植入体内的人工材料的条形码或其他证明合格文件未归入病历 10 术后24小时无手术记录 外科手术麻醉后无麻醉记录 浅表手术局部麻醉除外 单项否决项16条 出院记录11 归档病历无出院记录或死亡记录 产科无新生儿出院记录或无新生儿脚印或新生儿性别前后不符 12 出院归档病历未填首页或未使用规范首页 单项否决项16条 辅助检查13 辅助检查因漏查 误查 漏报 误报造成诊疗失误 14 违反临床危急值报告制度与工作流程 未针对危急值报告采取紧急处置措施 危急值是表示危及生命的检查 验 结果临床医护人员能第一时间得到危急值报告信息 并及时评价 根据评价结果迅速给予患者有效的干预 治疗或进行复查等紧急处置措施 单项否决项16条 书写要求15 缺有执业资格医务人员签名或摹仿他人签名 缺少整页病历记录造成病案不完整 16病历中记录内容互相矛盾影响诊疗 涂改 拷贝病历造成原则错误 有伪造病历行为 单项否决项16条 矛盾记录 影响诊疗例 诊断高血压脑出血 应用降压药物 最终诊断 脑动脉瘤破裂脑出血 看既往史 否认高血压病史例 胆囊切除 胆囊炎 涂改 拷贝 原则错误例 知情同意书 时间涂改例 拷贝 三级查房拷贝 雷同病人拷贝 小儿 成人 男 女未婚 已婚 单项否决项16条 伪造 个人史 婚育史 家族史伪造多见 一问见真伪 例 体检明显不符合 肺部 心脏 胸水 呼吸音清 心瓣膜病变 无杂音 痔疮 描述不符 体温 心率与体温单矛盾大多数记录矛盾和涂改 拷贝可归属伪造 时间矛盾 强调 及时 真实知情告知围手术期 病历内涵项36条主诉3分 1 主诉基本不能导出第一诊断 扣3分诊断后 再对照主诉 看能否导出例 胸闷 少尿 诊断 上消化道出血另 主诉超过20字 术语不专业 左腰区 心慌 病历内涵项36条现病史等6分 2 主诉与现病史不符 扣3分 与现病直接有关的病史未描述 扣2分既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史缺漏每处扣1分 3 病史基本不能提供诊断依据 扣3分 基本不能提供临床鉴别诊断依据 扣3分 例 直肠癌 大便性状改变 甲亢 体重改变 阑尾炎 转移性右下腹痛 病历内涵项36条体格检查5分 4 未按要求顺序书写 一处扣1分 需写专科情况的缺专科情况 扣3分 基本不能提供诊断依据 扣3分 基本不能提供鉴别诊断依据 扣3分 例 脱肛 肛门括约肌无力 阑尾炎 麦氏点压痛 反跳痛 椎间盘突出 直腿抬高试验 病历内涵项36条辅助检查2分 5 辅助检查 含入院前及急诊入院后24小时内的辅助检查 基本不能提供诊断依据 扣2分 病历内涵项36条诊断4分 6 疾病诊断不完全正确或不确切 扣1分 疾病诊断不完整 扣1分 以症状待诊的诊断未写出可能的疾病名称 扣3分 主要疾病诊断错误或主要疾病漏诊 扣4分 7 未对以症状待诊的诊断 不完善或不符合的初步诊断及时作出修正诊断 一处扣2分 病历内涵项36条病例特点3分 8 病例特点归纳不正确 扣2分 病例特点缺主要内容一项扣1分 扣完3分止 病历内涵项36条诊断依据2分 9 诊断依据不充分 缺一项扣1分 扣完2分止 例 漏既往病史 病历内涵项36条鉴别诊断2分 10 鉴别病种选择不当 或缺少 一种扣1分 鉴别依据不当一处扣1分 扣完2分止 诊断不明确的病例无鉴别诊断 扣2分 例 选择不当左侧泌尿系结石 阑尾炎依据不当无鉴别要点急性阑尾炎鉴别诊断 1 上消化道穿孔患者转移性右下腹痛 右下腹局限性压痛 反跳痛 局部腹肌紧张 中上腹无压痛 肠鸣音无减弱或消失 该诊断依据不足 病历内涵项36条诊疗计划3分 11 诊疗计划错误一项扣1分 主要诊疗计划或措施缺一项扣1分 诊疗措施针对性不够扣1分 无针对性扣2分 例 择期手术 限期手术漏写告病重 病历内涵36项病程与护理记录25分 12 明显的病情变化 包括主要治疗反应 输血反应 或重要的诊疗措施未记录 一次扣2分 扣完6分止 病情变化记录的及时性 针对性 连续性缺陷 每一次扣1分 扣完4分止 主要治疗药物缺少使用的适应症和撤换的原因 每次扣2分 扣完4分止 病重 病危 患者护理记录不规范 有缺漏或不及时 每处扣1分 扣分4分止 病历内涵36项病程与护理记录25分 13 上级医师查房未对病史 体征 诊断 治疗存在的遗漏 错误 不足进行补充 修正或指导 缺少必要的病情分析或诊疗意见 每一项每一次扣1分 扣完4分止 治疗出现副作用未报告上级医师并采取措施 每一项扣1分 扣完4分止 病历内涵36项病程与护理记录25分 14 重要诊疗措施不能体现患者的知情权和选择权 每一处扣2分 扣完4分止 病历内涵36项病程与护理记录25分 15 抢救记录不能体现抢救过程 抢救措施和病情变化或转归情况 每一项扣1分 交接班记录 转科记录 阶段小结 记录未及时完成 各扣3分 病历内涵36项病程与护理记录25分 16 疑难病例讨论记录未按要求列出具体讨论意见 扣1分 未形成讨论结果 扣2分 未及时讨论扣2分 扣完4分止 病历内涵36项病程与护理记录25分 17 申请会诊目的不明确扣2分 会诊意见不明确扣2分 不正确扣3分 有会诊无会诊意见或普通会诊未在发出申请后24小时内完成扣5分 发现非本专科情况有困难时未请相应专科会诊和处置 每项扣3分 扣完4分止 病历内涵36项病程与护理记录25分 18 有创诊疗操作记录内容不完整每项扣1分 扣完3分止 无记录扣5分 病历内涵36项辅助检查与医嘱15分 19 护理级别与病情不符扣1分 辅助检查报告单与医嘱不符扣1分 住院48小时以上无血尿常规化验结果也未转抄近期门诊化验结果扣1分 不合理检查每次扣2分 不合理用药每次扣2分 缺手术前 输血前必须的辅助检查 紧急抢救除外 扣3分 根据病情应有病危或病重医嘱未及时下达扣5分 辅助检查报告出现漏查 误查 漏报 误报 每项扣5分 体温单内容存在缺漏 每页扣1分 扣完3分止 缺住院期间对诊断 治疗有重要价值的辅助检查报告扣5分 病历内涵36项辅助检查与医嘱15分 20 违反治疗性使用抗菌药物原则 扣5分 违反抗菌药物分级管理要求 扣3分 21 对适合实施临床路径的病例 未按照临床路径管理规定的要求实施诊疗 扣5分 用血不合理 一处扣3分 扣完5分止 病历内涵36项出院记录和首页5分 22 患者出院后未及时完成出院记录扣3分 出院诊断与初步诊断或修正诊断不符 扣2分 病历内涵36项出院记录和首页5分 23 住院诊疗经过中缺重要诊疗措施记录每一项扣1分 扣完3分止 出院时情况未记录扣1分 出院医嘱针对性不够扣1分 无针对性扣2分 出院医嘱可操作性不强扣1分 无可操作性扣2分 病历内涵36项出院记录和首页5分 出院医嘱应包括 1 病休时间 2 继续治疗的医嘱 药物治疗应详细写明药名 剂量 用法 疗程及总量 用药过程中需注意的事项或需定期复查化验的项目 如有伤口尚需交代出院后换药的有关事项 消化道手术者需交代饮食注意事项或者有关造瘘管道的注意事项 3 康复活动指导 包括恢复工作或劳动后注意事项 4 出院后有关随访以及其他需要特别关注患者的注意事项 病历内涵36项出院记录和首页5分 22 患者死亡24小时内未完成死亡记录扣3分 患者死亡1周后未完成死亡病例讨论记录扣3分 死亡诊断与初步诊断或修正诊断不符扣2分 重要诊疗措施缺一项记录扣1分 扣完3分止 重要病情演变 抢救措施记录每遗漏一次扣2分 扣完4分止 病历内涵36项出院记录和首页5分 23 死亡讨论记录对死因分析缺一项或分析错误一项扣2分 缺总结经验教训的内容扣2分 总结不全面扣1分 病历内涵36项出院记录和首页5分 24 病案首页填写不规范 每处扣0 5分 扣完2分止 主要诊断选择错误 扣3分 病历内涵36项围手术期25分 25 术前准备不充分 每一项扣3分 扣完5分止 麻醉术前访视缺风险评估或ASA分级不正确扣2分 缺麻醉术前访视记录扣3分 手术同意书无经治医师和术者签名 麻醉同意书无麻醉者签名一处扣2分 扣完4分止 病历内涵36项围手术期25分 26 三级及以上手术术前小结或术前讨论记录中缺手术风险评估内容扣5分 手术风险评估主要内容缺一项扣1分 扣完4分止 无并发症防范措施内容扣5分 防范措施主要内容缺一项扣2分 扣完4分止 病历内涵36项围手术期25分 27 手术方式或麻醉方式选择欠正确扣2分 术式或麻醉方式错误扣5分 手术时机选择不当扣3分 28 违反外科手术预防性应用抗菌药物基本原则或给药方法 一项扣3分 扣完5分止 选药不当扣2分 病历内涵36项围手术期25分 29 手术组人员 包括手术医师和麻醉医师 组成不符合医生分级手术和麻醉的有关规定或医院未对手术组人员授权 扣3分 病历内涵36项围手术期25分 30 术中探查记录过于简单或探查程序有错误或遗漏每出现一项扣1分 扣完3分止 手术方式和主要步骤记录过于简单或有遗漏或错误每出现一项扣2分 扣完4分止 病历内涵36项围手术期25分 31 麻醉记录有缺陷或有缺项每一处扣1分 麻醉期间的监测和管理不到位 每一处扣2分 扣完4分止 未使用规定的麻醉记录单扣3分 病历内涵36项围手术期25分 32 手术中变更手术或麻醉方案没有充足的理由或未获得上级医师的指导和同意或没有获得家属知情同意 每一项扣3分 33 术后离体组织无故不做病理检查或检查后缺病理检查报告 扣2分 病历内涵36项围手术期25分 34 术后处理失误 每一项扣1分 缺术后连续3天病程记录一次扣2分 记录有缺陷扣1分 术后3天内无术者或上级医师查看患者的记录扣1分 病历内涵36项围手术期25分 35 麻醉恢复期患者生命体征不稳定即送入病区 ICU病区除外 扣3分 缺麻醉术后访视记录扣3分 记录有缺陷扣1分 病历内涵36项围手术期25分 36 术后并发症的预防措施疏忽和处理措施失当或不及时 每一处扣2分 非计划再次手术或手术后发生严重并发症未作原因分析 扣3分 运行病历 月经史不规范婚育史自相矛盾 运行病历 运行病历 运行病历 运行病