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ERCP术前准备和术后护理 东莞市人民医院消化内科 黎婉媚 2014 5 28 ERCP定义 逆行胰胆管造影 内窥镜逆行胆胰管造影术 ERCP 是在十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳头部的胆胰管开口处 通过内窥镜的管道直接注入造影剂 使胆胰管在X线下显影来诊断胆胰系统疾病的影像学方法 是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准 ERCP定义 在ERCP的基础上 可以进行十二指肠乳头括约肌切开术 EST 内镜下鼻胆汁引流术 ENBD 内镜下胆汁内引流术 ERBD 等介入治疗 由于不用开刀 创伤小 住院时间也大大缩短 深受患者欢迎 ERCP在术前 术中 术后都有很多的影响因素 而护理工作是ERCP取得良好效果的重要保证 ERCP39年发展 1970 ERCP用于临床成功率 25 90 95 功能 诊断治疗胆道胆道 胰腺 ERCP 使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革 某些疾病的治疗取代了传统的外科手术 ERCP在胆胰疾病中的临床应用 ERCP在胆胰疾病中的临床应用 ERCP在胆胰疾病中的临床应用 ERCP在胆胰疾病中的临床应用 ERCP优点 1 除能作胆胰管造影外 还能直接检查上消化道 故ERCP比间接胆道造影 口服或静脉胆道造影 好 尤其在阻塞性黄疸时 ERCP不受肝功能或肝细胞分泌的影响 2 ERCP比PTC的损伤小 还可作十二指肠内窥镜检查和胰腺造影术 ERCP优点 3 通过内窥镜将带有气囊的导管注入胆总管 打胀气囊后可堵住气囊下方的胆总管 注入造影剂后 因造影剂不流入胆总管远端 能清晰地显示肝内胆管树 如将气囊放到胆囊管水平 同样可以防止造影剂向下流入胆囊 不使胆囊显影 能更清楚地显示出肝内胆管 这种造影方法称为ERCP的阻断式胆管造影术 ERCP适应症 1 疑肝内外胆管结石 胆管肿瘤 胆道蛔虫 2 胆囊结石伴有黄疸史或B超检查胆总管直径 0 8cm 3 胆囊结石经口服胆囊造影不显影 4 胆囊切除术后腹痛 黄疸原因不明 5 胆道各种内引流术后症状复发 ERCP适应症 6 阻塞性黄疸的诊断和鉴别诊断 7 静脉胆道造影不显影或因碘剂过敏不能行静脉胆道造影或PTC检查 8 腹痛原因长期不明 9 腹腔镜胆囊切除术前检查 ERCP禁忌症 1 病毒性肝炎活动期 2 亚急性肝坏死合并黄疸 3 急性重症胰腺炎病愈初期 4 75岁以上老人患严重心肺功能不全而无严密心电监护者 ERCP禁忌症 5 急性咽炎 扁桃体炎患者 6 精神病患者 7 青光眼 前列腺炎患者慎用654 2或阿托品类解痉剂 8 糖尿病患者禁用胰高血糖素做解痉剂 ERCP术前护理 询问病人有无碘过敏史 做泛影葡胺过敏试验测定血型 出凝血时间 血尿淀粉酶及肝功能测定 详细观察并记录体温 脉搏 呼吸 血压情况术前禁食水 ERCP术前护理 不要求常规进行凝血检查 除一些特殊病例 如有凝血疾病史及长时间胆汁淤积者 需行括约肌切开术者 必须纠正凝血异常 可疑胆道梗阻 已知有胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者 应预防性使用抗生素 ERCP术前护理 心理准备 虽操作简便 创伤轻 痛苦小 但仍属于手术范畴 并且操作过程在病人清醒状态下进行 多数病人会产生恐惧心理 因此术前向病人详细解释说明 术的特点 诊治过程中可能出现的不适 使病人了解检查和治疗的必要性 以保持术前和术中良好的心理状态 这是决定操作能否顺利进行的前提 ERCP术中护理 严密观察患者神志 生命体征 腹部体征变化 给予平卧位建立静脉通道 必要时行中心静脉穿刺置管 静脉输注抗生素 解痉药等治疗 补充营养及纠正水 电解质紊乱 血压下降时使用升压药维持血压稳定 并正确记录出入液量 特别注意观察尿量变化 以观察微循环和血容量改善情况 ERCP术中护理 咽喉部 术前每隔3 5min用1 地卡因咽部喷雾麻醉 共喷雾3次按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔 幽门 进入十二指肠降段 插入导管 在透视下注射30 胆影葡胺术前10min肌肉注射654 2 血管活性药物 10mg 度冷丁50mg 以抑制胃肠蠕动 放松Oddi氏括约肌 对精神较紧张的患者必要时静脉推注安定10mg使之能安静地配合检查 ERCP术后护理 一般护理了解术中情况 有否留置鼻胆管引流 观察神志 生命体征认真听取病人的主诉 观察有否腹胀 腹痛 恶心呕吐等 按医嘱静脉补充营养及使用抗菌素 ERCP术后护理 术后2h和第2天各查血 尿淀粉酶一次术后淀粉酶正常时方可进食 由流质 半流质渐转为普食 测定血淀粉酶升高 严重感染及术中出血较多的病人 根据病情延长禁食时间有异常时及早报告医师处理 ERCP术后护理 引流管的护理1 鼻胆管的固定采用体外双固定 即鼻翼处加耳廓处固定注意鼻胆管在体外的长度 留有在床上翻身 大小便等活动余地 防止脱出引流袋应低于床边位置固定 引流管连接处要固定牢靠 ERCP术后护理 ERCP术后护理 2 保持鼻胆管通畅勿使引流管扭曲折叠 详细记录每日引流物的性质及量 及时更换引流袋 若引流液量 300mL d 一般无需冲洗鼻胆管 以免增加逆行感染的机会 如有严重胆道感染 可用生理盐水250mL加庆大霉素或甲硝唑液缓慢冲洗导管 每天2次 如合并有胆道出血者可用1 1000肾上腺素盐水20mL 30mL冲洗 每天2次或3次 若引流液量突然减少或胆汁量 100mL d 且黏稠伴絮状物 同时病人有发热 寒战 黄疸等情况 多怀疑有鼻胆管堵塞或脱离引流区 护士应及时通知医生查找原因 如确定为前述原因 则用生理盐水冲洗使其通畅 ERCP术后护理 冲洗时应注意 严格无菌操作 避免强行用力抽吸 抽吸时注射器呈负压时多与导管位置深 导管扭曲有关 应由医生在X光下调整引流位置 注射器抽出空气或肠液时表明导管脱出 应拔除导管重新置管 如置管时间较长 引流不畅堵塞 经冲洗不能通畅者应考虑更换导管 ERCP术后护理 引流液的观察 引流期间准确记录引流液量 色 性质 胆汁引流量应大于300mL d 1d 2d内呈黑绿色混有少量絮状物 3d 4d后可能转为棕黄色或淡黄色 之后引流液逐渐变成正常胆汁 呈清亮淡黄色 一般24h分泌量为800mL 1000mL 通过观察引流液的变化 可辨别胆汁与胰液从而确定导管位置 如引流量少 100mL d 200mL d 且色泽由淡黄色变为无色 则考虑导管可能置入胰管内 应及时报告医生 由医生调整治疗方案 ERCP术后护理 引流液的观察 急性梗阻化脓性胆管炎病人 鼻胆管开始可涌流出大量脓性胆汁 之后逐渐变为金黄清亮胆汁 长期胆道梗阻者胆汁为深黄或墨绿色 化脓性胆管炎病人胆汁有脓性絮状物 两者通常经鼻导管引流2d 4d可逐渐变成正常胆汁 同时腹痛 腹胀 发热等缓解或逐渐减轻 表示引流效果理想 否则提示梗阻 ERCP并发症观察护理 1 急性胰腺炎的观察与护理急性胰腺炎的发生主要由于反复多次插管 造影剂注射过多或切割时电凝过度造成胰管开口充血水肿 胰液流出受阻所致 故术后2 及术后24 应查血淀粉酶 若血淀粉酶升高 上腹痛 伴有恶心呕吐 应立即报告医生 若诊为急性胰腺炎应严格禁食并遵医嘱补充能量 维持水电解质平衡 重症给予吸氧 静脉高营养治疗 应用抑酸剂 生长抑素及广谱抗生素等 定时复查血尿淀粉酶 对胆汁引流不畅者可再次行十二指肠镜下鼻胆管引流术 ERCP并发症观察护理 2 急性胆管炎的观察及护理 急性胆管炎发生主要因乳头切开不够大 残余结石嵌顿或切开乳头区肿胀胆汁引流受阻所致主要表现发病急 术后12 内上腹痛 高热 黄疸加重 右上腹压痛 胆囊肿大 重者出现中毒性休克 对此 除严密观察生命体征外 还应记录尿量 检查皮肤及粘膜是否有瘀斑 及时监测出凝血时间 给予物理降温 遵医嘱吸氧 应用广谱抗生素等 病情不见好转者 应在十二指肠镜下乳头肌切开取石或放置鼻胆引流管 ERCP并发症观察护理 3 出血的观察及护理如发现病人黑便 呕吐咖啡样胃内容物 面色苍白 四肢发冷 血压下降等情况提示有内出血 应立即通知医生 快速补充血容量 静脉应用止血药物及生长抑素 失血量大 有休克倾向的病人 需及时手术 ERCP并发症观察护理 4 穿孔的观察及护理穿孔的发生率约为0 5 常见原因为乳头切开过大 切开方向错误 失控切开等 临床表现是早期出现上腹痛 持续性加重 可向背部放射 线透示可发现膈下游离气体 一旦出现穿孔 可先选择保