18例罕见胚胎发育不良性神经上皮肿瘤的治疗.doc

18例罕见胚胎发育不良性神经上皮肿瘤的治疗【摘要】目的 探讨胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（dysembryoplastic neuroepithelial tumor,DNT）的临床治疗特点。方法对2001年至2007年治疗18例DNT病人的临床症状，影像学、电生理和病理资料进行回顾性分析。结果18例DNT病人表现癫疒间发作，发作形式与部位有关，14例行脑电图描记，其中10例行术中皮层脑电图描记切除病灶，术后随访1月6年，3例仍有癫疒间发作，15例癫疒间发作消失，无肿瘤复发。结论DNT属良性肿瘤，手术效果良好，行术中脑电图描记可有效切除癫疒间灶。 【关键词】 胚胎发育不良性神经上皮肿瘤；手术；癫疒间 Surgical treatment of dysembryoplastic neuroepithelial tumor SUN Kang-jian,ZHOU Xiao-ping,SHI Ji-xin,et al.Department of Neurosurgery, Nanjing Clinical School of the Second Military Medical University, Nanjing 210002, China Abstract:Objective To explore the clinical features and managements of dysembryoplastic neuroepithelial tumor (DNT). Methods The clinical manifestations, radiological appearances, electrophysiological characteristics and pathological findings of 18 DNT cases from 2001 to 2007 were retrospectively analyzed. Results All patients exhibited episodes of epilepsy, with various types associated with the location of the lesion. Out of 18 cases, the epileptogenic lesions in 14 patients were identified by electroencephalography (EEG) prior to the operation and 10 were further localized by EEG in operation. All lesions were surgically removed and all patients were followed up from 1 month to 6 years. The epilepsy seizure relapsed in 3 patients and the others were seizure free after the operation. The tumor did not relapse in any patients during the follow-up. Conclusions Surgical resection is an ideal treatment for DNT and the epileptogenic lesions could be identified by EEG in operation. Key words:dysembryoplastic neuroepithelial tumor;surgery;epilepsy 胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(dysembryoplastic neuroepithelial tumor, DNT)是少见的神经元和神经胶质混合性肿瘤，属于良性胶质神经元肿瘤，该肿瘤多伴发顽固性癫疒间，在最新WHO中枢神经系统肿瘤分类中1，定义该肿瘤为：好发于儿童、青年的良性胶质神经元肿瘤，多位于幕上皮质层，呈多结节表现，可能与皮质发育不良有关，其肿瘤恶性分级为：WHO分类级，我科2001年至2007年治疗18例少见的DNT病人，报告如下： 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组18例，其中男性10例，女性8例，年龄624岁，平均年龄15.5岁。病程20天11年，平均7年。临床均表现为癫疒间发作，其发作类型：复杂部分性发作10例，强直-阵挛性发作8例， 7例为发作后伴有自动症，2例有精神症状。抽搐发作频率： 12次/日4例，110次/周6例，110次/月8例。所有患者术前均服用各种药物，其中7例服用药物后癫疒间控制较好，既往史中无频繁高热病史及脑炎史，无明确头部外伤史，无产后窒息史。所有病人均行手术治疗。 1.2 辅助检查 18例患者进行了CT及MRI检查，CT检查额叶病变6例，颞叶8例，枕叶3例，额、颞、顶枕及基底节区病变1例，CT表现为低密度，无增强效应，1例CT平扫有钙化；MRI检查表现为T1低信号，T2高信号，无增强效应，无水肿表现，1例病变弥散，位于右颞叶，枕叶及第三脑室周围。为确定致痫灶，14例患者术前均行多次头皮脑电图及蝶骨电极检查，其中4例行剥夺睡眠脑电图检查，8例均于病变区捕捉到局部痫样波（棘波、棘慢波以及尖波），波幅在100350V之间。6例脑电图为弥散慢波。 1.3 手术方法 10例行术中脑电图描记。根据病变部位行开颅手术，术中见病变与正常组织界限明显，病变质地软，呈灰色，脑电描记见病变周围有棘波或慢波7例，根据病变及脑电描记结果，行病变切除癫疒间灶切除，1例多发病变仅行颞叶切除，余行显微切除术。 2 结 果 病理报告：肿瘤细胞弥散性分布，有微囊，微囊内飘浮节细胞，瘤内有分枝状小血管，瘤细胞界限清，多边形，核园，胞浆空，无明显异形性。免疫组化：S-100(+)，Syn(+)，神经元特异性烯醇酶NSE(-)，神经胶质原纤维酸性蛋白GFAP(-)，嗜铬素CgA(-)。病理诊断：胚胎发育不良性神经上皮肿瘤。本组病例无死亡，术后服用抗癫疒间药物，无癫疒间发作15例，3例癫疒间发作，其中2例发作频率降低，1例无变化。术后复查脑电图：正常脑电图4例，大致正常脑电图12例，2例脑电图异常。18例均获得电话随访，术后随访1月-6年，行MR检查无肿瘤复发，癫疒间发作根据Engel疗效分级9，痊愈15例，明显好转2例，1例无变化。 3 讨 论 胚胎发育不良性神经上皮肿瘤的发病率报道不一，其原因与手术方式不同及诊断标准差异有关，癫疒间手术后典型DNT的发病率从0.8%5%不等2,3；而Daumas-Dupport按非特异性组织类型诊断，DNT可达到194；也有报告20岁以下病人，典型DNT达1.2%，其中大于20岁为0.2%5。DNT的诊断年龄多在1040岁，其中男性较多，我科病人发病年龄平均15.5岁，与该病相符。 DNT的大体特点为皮层内多发结节，表现为粘液状或实性结节，部分可发生囊变，在肿瘤与正常组织边缘有皮层发育不良区；DNT的组织学分型为单纯型，复杂型与皮质发育不良，但此组织学分类对临床和治疗均无影响1。组织学表现最为典型的表现是特异性胶质神经元成分，呈柱状垂直起源于皮质表面，由轴突束组成，周围衬以小的S-100(+)和GFAP(-)的少枝胶质样细胞，柱间是看似漂浮于淡伊红染色间质中的正常神经元，间质内有散在的GFAP(+)星形细胞。由于间质液体含量不同，可呈现囊状或致密的不同外观，但若在固定或温育过程中不注意，有可能使典型的细胞结构无法显现1。18例病人的病理均可见微囊，内有神经节细胞，并有粘液湖形成，免疫组化为S-100(+)，Syn(),GFAP(+)，NF(-)，CgA(-),与DNT组织学表现相符。 在DNT的影像学表现中MRI的诊断价值大于CT，目前认为68,10，其CT平扫可表现多样：可为假囊性表现的低密度病灶、等密度或高密度，可有钙化，少数病例有真性囊肿，可有颅骨发育畸形；其MRI上表现为类似巨脑回，厚度常大于正常皮质，MRI上T1加权为低密度，T2加权为高密度，增强的CT/MRI中，约1/3病灶是多环性增强，值得注意的是：病灶周围无水肿带，也无肿瘤占位效应。该病多位于幕上皮质层，近来也有位于基底节及小脑的报道，在颞叶癫疒间手术发现的DNT中病灶多位于颞叶，但在所有的有关DNT的手术中颞叶小于50，在对52例长达4、5年的术前及术后CT/MRI随访中9，DNT病灶稳定，即使手术不能完全切除病灶，术后长期随访亦无临床或影像学复发。本组18例病人影像学表现符合DNT的特点，其CT表现为低密度，例颞叶有点状钙化，无水肿表现，亦无占位效应，MRI表现为多结节性病变，T1加权为低信号，T2加权表现为高信号，其中1例范围不仅在颞枕叶，而且基底节区及第三脑室周围也有侵犯，中线部位有异常表现，其近期头部MRI与发病初期MRI相比较，其范围明显扩大，可能该病亦有可扩展趋势。 有关DNT的组织起源目前多认为是与胚胎发育不良有关6，可能起源于中胚层，其依据为：1、有灶性皮质发育不良；2、发病年龄轻；3、临近颅骨畸形，但该病为何表现为良性原因不清。首例病人发现该病8年，无进展性神经功能障碍，亦说明DNT预后较好1，该病手术治疗的目的多为治疗难治性癫疒间，术后无需放疗。有关DNT的诊断问题1，目前认为有以下者应考虑该病：1、初次发病年龄小于20岁的部分发作性癫疒间，伴或不伴继发性全身性发作；2、无进展性神经功能障碍；3、MRI显示为明显皮质外形的幕上病灶；4、CT或MRI无周围水肿带，也无肿瘤挤压效应（有囊性者除外）。以此可与低级别胶质瘤特别是少枝胶质瘤相鉴别。 该病治疗是否行脑电描记病灶切除仍有争议，有人认为该病癫疒间发作与病变有关，单纯行病变切除癫疒间可能痊愈；但我科行脑电描记显示，病变周围确有引起癫疒间的慢波表现，行脑电描记下的致痫灶切除肿瘤切除，可达到治愈癫疒间的目的，有3例手术后癫疒间发作，可能与病变切除不完全有关，其中1例癫疒间无改善与病变范围广泛有关，该病因WHO分类为1级，故该病手术后不应行放射治疗及化疗。【参考文献】 1aul Kleihues, Webster K.Cavenee. Patholgy and Genetics Tumours of the Nervous System: World Health Organizatuon Classification of Tumour, 2000,922Wolf HK, Wiestler OD. Surgical pathology of chronic epileptic seizure disorder. Brain Pathol ,1995,3:3713Morris HH,Estes ML, Gilmore R, et al. Chronic intractable epilepsy as the only symptom of primary brain tumor. Epilepsia, 1993,34:10384Daumas-Dupport C,Varlet P, Bacha S, et al. Dysembryoplastic neuroepithelial tumour:nonspecific histological forms-a study of 40 cases. J Neurooncol,1999,41:2675Rosemberg S, Vieira GS. Dysembryoplastic neuroepithelial tumour. An epidemiological study from a single institution. Arq Neuropsiquiatr, 1998,56:2326Daumas-Dupport C. Dysembryoplastic neuroepithelial tumours Brain pathol, 1993,3:2837Koeller KK, Dillon WP. Dysembryoplastic neuroepithelial tumours:MR appearance.AJNR Am J Neuroradiol,1992,13:13198Kuroiwa T, Bergey GK, Rothman MI,et al. Radiologic appearance of the dysembryoplastic neuroepithelial tumour.Radiology,1995,197:233.9Daumas