【精品】临床路径工作制度和管理制度.doc

【精品】临床路径工作制度和管理制度 .。 宝清县人民医院临床路径工作制度和管理制度医院各科室为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据卫生部办公厅关于印发临床路径管理指导原则（试行）（卫医管发xx99号）的通知要求，结合我院实际情况，制定临床路径管理制度。 一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。 二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。 三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。 四、设立组织，加强督导。 在院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。 医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路.径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。 相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，质控科负责相关材料的收集、记录和及信息上报。 五、质量控制，评估改进（一）进入路径病历的选择要求1诊断明确；2无其他合并症、并发症和伴发病；3病人自愿（签署知情同意书）4诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。 （二）实施过程控制与变异分析（三）单病种质量控制指标1诊断质量指标出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。 2治疗质量指标治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。 3住院日指标平均住院日、术前平均住院日。 4费用指标平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。 （四）单病种质量控制的主要措施.1按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4合理用药、控制院内感染；5加强危重病人和围手术期病人管理；6调整医技科室服务流程，控制无效住院日。 六、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。 宝清县人民医院.宝清县人民医院临床路径工作实施方案各临床科室根据卫生部办公厅关于印发临床路径管理指导原则（试行）（卫医管发xx99号）的通知要求，为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，现制定临床路径工作实施方案，请各科认真组织实施。 一、组织原则 1、我院临床路径工作实施方案在临床路径与单病种管理委员会领导下开展工作。 2、临床路径管理委员会下设临床路径与单病种指导评价小组，结合我院实际情况，指定医疗质量管理委员会成员承担指导评价小组的工作。 3、各临床科室成立临床路径实施小组，组长为实施临床路径的临床科室主任或负责人，成员为该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员， 4、实施小组设立个案管理员，由临床科室主任指定本科室医师担任，原则上要求为主治医师以上。 二、工作职责（一）临床路径管理委员会履行以下职责 1、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度； 2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； 3、确定实施临床路径的病种；. 4、审核临床路径文本； 5、组织临床路径相关的培训工作； 6、审核临床路径的评价结果与改进措施。 （二）临床路径指导评价小组履行以下职责 1、对临床路径的开发、实施进行技术指导； 2、制订临床路径的评价指标和评价程序； 3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； 4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 （三）临床路径实施小组履行以下职责 1、负责临床路径相关资料的收集、记录和； 2、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本； 3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； 4、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 （四）个案管理员履行以下职责 1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； 2、牵头临床路径文本的起草工作； 3、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通； 4、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 三、临床路径的开发与制订（一）选择实施临床路径的病种. 1、常见病、多发病； 2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； 3、优先选择卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。 （二）临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。 非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。 （三）临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。 1、医师版临床路径表。 医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。 各医疗机构可根据本机构实际情况，制订医师版临床路径表。 2、患者版临床路径告知单。 患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。 各医疗机构可根据本机构实际情况，制订患者版临床路径告知单。 四、临床路径的实施（一）临床路径实施流程 1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；. 2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组； 3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容； 4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录； 5、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。 （二）进入临床路径的患者应当满足的条件诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径 1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的； 2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； 3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的； 4、其他严重影响临床路径实施的情况。 （三）临床路径的变异的处理临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。 变异的处理应当遵循以下步骤 1、记录。 医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径.表中，记录应当真实、准确、简明。 2、分析。 经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。 3、报告。 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。 4、讨论。 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。 对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。 五、临床路径评价与改进（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。 指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。 临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。 （二）临床路径实施的过程评价内容包括相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。 （三）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 （四）非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、.药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 六、工作要求 1、各临床科室组织学习卫生部下发的本专业疾病临床路径。 2、在本专业内选用至少一种疾病作为本科室开展临床路径的试点工作，同时将本科室选定的病种和个案管理员上报医务科。 3、各临床科室建立本科室临床路径工作档案，内容包括卫生部下发的本专业疾病临床路径，本院下发的临床路径工作实施方案、患者一般情况登记本，实施小组名单、医师版临床路径表、变异记录单、月常规统计病种评价相关指标等。 4、医师版临床路径表记录应真实、准确、简明，对变异情况有分析、讨论和处理措施，并在本科室保留，医务科定期督导检查。 5、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报医务科。 6、指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。 本方案于xx年5月18日开始实施。 xx年5月14日宝清县人民医院.宝清县人民医院医疗质量管理委员会组织机构 一、人民医院医疗质量管理委员会成员主任王志强副主任髙景国邓忠光于淑敏林福军张述海成员闫庆国张岩万玉霞徐鹏翔孙永良李莹华潘贵江于学东吕庆春吴晓凤张会军 二、医疗质量管理委员会工作制度1）医疗质量管理委员会在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。 2）医疗质量管理委员会讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3）负责组织和实施医疗、护理质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。 5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7）医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标.准。 8）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 三、医疗质量管理委员会职责1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。 2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。 3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。 4）审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。 对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。 5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。 6）负责讨论、决定全院医疗、医技工