19 第十九单元 阑尾炎.doc

第十九单元阑尾炎一、急性阑尾炎 （一）阑尾的解剖与生理 1.阑尾解剖 （1）阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约68cm，直径O.60.8cm。阑尾起于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。因此， 沿盲肠的三条结肠带向顶端追寻可找到阑尾根部。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏（McBurney）点，是选择阑尾手术切口的标记点。2.阑尾生理1）阑尾粘膜由结肠上皮构成。粘膜上皮细胞能分泌少量粘液。2）粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织。阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，1220岁时达高峰 期，有200多个淋巴滤泡。以后逐渐减少，30岁后滤泡明显减少，60岁后完全消失。切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。3）阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。急性阑尾炎 4）病因（1）阑尾腔阻塞：是最常见的病因。约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起，多见于年轻人。约35%的病人是由于粪石阻塞引起。另外少数是由于异 物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、结肠肿瘤等引起。阑尾腔细，开口小，卷曲都是造成阑尾腔易于阻塞的因素。阑尾腔阻塞后阑尾粘膜继续分泌粘液，腔内压力上 升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。（2）细菌入侵：临床表现症状1.腹痛：多起于上腹部或脐周，为持续性钝痛，可有阵发性加剧；数小时后（6-8小时），腹痛转移并固定在右下腹，70%80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。盲肠后位在右侧腰部，盆腔位阑尾炎疼痛在耻骨上区，高位阑尾炎在右上腹部。单纯性阑尾炎表现为轻度腹痛或隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤降，腹痛可暂时减轻，但不久腹痛又会加重。2.胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻；盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛症状；弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。3.全身症状：早期乏力、头痛、发热等。急性单纯性阑尾炎，体温一般在37.538，化脓性阑尾炎体温可达38.539，坏疽穿孔性阑尾炎时体温可 高达3940。炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。临床表现体征1.右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点一般是在麦氏点，可随阑尾位置的变化而改变，但压痛点固定。阑尾炎症渗出时，压痛的范围扩大。阑尾穿孔时，腹痛和压痛的范围可波及全腹，但仍以麦氏点压痛最明显。另外还有结肠充气试验、腰大肌试验和闭孔内肌试验。2.腹膜刺激征：壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。2.术后并发症1）切口感染：最常见，多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为术后23天体温升高，多因手术时污染切口、残留血肿和异物、引流不畅所致。2）腹膜炎、腹腔脓肿：可为阑尾及其周围炎症的一种转归结果，或由于分离粘连等后渗血残留并继发感染。3）出血：腹腔内大出血阑尾系膜的结扎线松脱引起；下消化道大出血阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内引起。4）粪漏：阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落；盲肠原为结核、癌症等；引流管硬，压迫盲肠壁引起组织坏死。5）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时，术后残株易复发炎症，仍表现为阑尾炎的症状。6）粘连性肠梗阻：是阑尾切除术后常见的并发症。与局部炎症、手术损伤、术后卧床、体质等多种因素有关。二、特殊类型阑尾炎 （一）婴幼儿急性阑尾炎1）临床特点病情发展较快且重，早期即出现高热、呕吐等。右下腹体征不明显，很少有局部明显的肌紧张。穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。且儿童急性阑尾炎穿孔最易形成弥漫性腹膜炎。2）处理原则：早期手术，并配合输液、纠正脱水、广谱抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液冲洗腹腔，充分引流。（二）老年人急性阑尾炎1）临床特点症状隐蔽、体征不典型，很容易延误诊治。穿孔和其他并发症的发生率都较高。因常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重。2）处理原则：及时手术治疗，同时注意老年病人内科疾病的处理。（三）妊娠期急性阑尾炎1）临床特点妊娠时因盲肠被子宫推压上移，故压痛点偏向上外侧。因腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显。因子宫增大，腹膜炎不易局限而在上腹部扩散。炎症发展后易导致流产和早产。2