19.卵巢癌的诊治.doc

卵巢癌的诊治一有关诊断70%发现时已是晚期，50%-70%均会复发，60%-90%为上皮性肿瘤1 卵巢癌的早期诊断的意义：卵巢癌I期的患者五年生存90%。卵巢癌期的患者五年生存15%2卵巢癌筛查的手段：21CA125：高分子量的糖蛋白敏感性50%-80%，特异性绝经前妇女低于绝经后妇女，I期卵巢癌50%升高（不能成为筛查手段），有临床症状时85%升高，II-IV期卵巢癌90%升高影响CA125的因素：生理情况：如月经、妊娠；疾病：子宫内膜异位、盆腔炎（结核等）；肿瘤：肺癌、乳癌、胰腺癌、结直肠癌；治疗手段：如大量放腹水、腹部手术、放射性免疫治疗或检查2 2B超：阴道超声（TVS）3筛查的目标人群a.50岁以后的绝经妇女b.5%-10%的遗传性：c.高危妇女BRCA1和BRCA2突变携带者、乳腺癌/卵巢癌家族成员、仅乳腺癌家族史，但是乳腺癌发病较早d.中危妇女一个一级亲属患卵巢癌、一个以上远房亲属患卵巢癌、或本人患乳腺癌、接受过卵巢过度刺激治疗而未受孕的，比正常人群患癌率（5%）略有升高e.低危妇女患病风险为1%，可以不作为筛查的对象4卵巢癌的手术治疗41卵巢癌手术的种类：诊断性 ：术中取活检 明确肿瘤分期 评价治疗效果治疗性：彻底切除肿瘤姑息性：解除痛苦提高生活质量42全面确定分期探查手术 （适用于I、期） ( comprehensive staging laparotomy)腹部纵切口，全面的盆腹腔探查，腹腔细胞学，大网膜切除，全子宫双附件切除（漏斗韧带高位结扎），盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除（肠系膜下动脉水平） 全面确定分期探查手术中几个需要重视的问题 1 腹膜后淋巴结清扫： 肿瘤局限在卵巢，腹膜后淋巴结转移10.7-18%，腹主动脉旁淋巴结转移9.8% 2 横膈部位的探查I期卵巢癌11%有横膈转移。早期转移大多为亚临床状态，术中使用细胞学刮片可能提高横膈的探查准确性。 3 腹腔细胞学检查 I期卵巢癌有20%-30%的腹腔，冲洗液细胞学阳性 4 卵巢上皮性癌保留生育功能Ia期年轻渴望生育，分化好或交界性瘤，对侧外观正常，活检阴性，腹腔细胞学阴性，有随诊条件，生育后视情况切除子宫及双附件43再分期手术（restaging laparotomy) 急诊手术后，或第一次手术仅进行了肿物的单纯切除（未进行化疗），而再进行的手术。44肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery, debulking) 尽最大努力切除原发灶及一切转移灶，使残余病灶2cm（微小的残余瘤与改善患者的预后有密切关系）。对于大多数实体瘤来说，切除所有的肿瘤手术才有意义，但是卵巢癌即使不能切除，只要尽可能的缩减，手术就有意义。 肿瘤细胞减灭术的临床意义：解除症状，改善生活质量，增加化疗效果：完全缓解率43% - 24%，改善预后：缓解期31月-13月 ，生存期36月-16月 中间性肿瘤细胞减灭术（interval cytoredution) 仅35%的患者能够达到满意的肿瘤细胞减灭术，所以经过3-5个疗程化疗后，再进行减瘤术。缓解期18月-13月，生存期26月-20月，容易产生耐药，减瘤术应尽早完成卵巢癌的手术治疗（11）5恶性生殖细胞肿瘤的手术治疗因发病特点：年轻女性对化疗敏感，有良性逆转趋势，复发多不在盆腔单侧切除范围: 患侧、大网膜、转移灶及腹膜后淋巴结6复发性瘤的手术 对化疗敏感和孤立可切除的病例有一定的疗效，但是合并肠梗阻的，多数只能缓解症状，不能提高生存率。7二次探查手术（second-look laparotomy) 经过满意的减瘤术一年内，又实施了至少6次化疗，通过临床实验室及物理检查均未发现复发迹象，而实施的剖腹探查术。阴性率与首次减瘤手术有关，二探阴性有50%仍会复发，二探发现肉眼复发灶，预后很差8卵巢癌的化疗卵巢癌复发的高危因素：包膜破裂、肿瘤表面生长、低分化、与周围组织粘连、透明细胞癌、腹腔冲洗液阳性、卵巢癌外转移、高危早期卵巢癌：a1期、b2期、c期、期、 低分化、透明细胞癌 卵巢对于化疗属于中度敏感，对铂类联合化疗有70%-80%的反应率，但是大部分出现耐药。 70年代：烷化剂，80年代：铂类，90年代：紫杉醇 国内一线化疗：PC，CAP 外国一线化疗：TP 紫杉醇的周疗理论基础：药代动力学的模型为非线性型，药物的血浆浓度与给药剂量不一定有关。能在血中保持有效浓度但是低于骨髓抑制的浓度。作用与药物的持续时间有关。增加药物强度减少间隙可能增加肿瘤细胞的杀灭作用9复发性卵巢癌的化疗化疗敏感型：初期以铂类为基础的化疗达到临床缓解期，停用化疗6个月以上化疗耐药型：初期化疗有反应，化疗完成后6个月内复发顽固型：初期有反应，并发现残余病灶难治型：治疗过程中，肿瘤稳定或有进展（本类型对二线化疗反应亦差）常用二线化疗药物：和美新（Topotecan):托扑异构酶I抑制剂吉西他宾（Gemcitabine):常用于周疗多西紫杉醇（Docetaxel):可以用于周疗脂质体阿霉素（Doxil）：作用延长，毒性降低口服足叶乙甙（VP16）: 单药治疗为特点10腹腔化疗优点：肿瘤的局部浓度高，可以使药物广泛渗透，血中浓度低，降低副作用，可经门脉吸收禁忌症：腹腔严重粘连，全腹放疗史，病变超出腹腔范围。11中医治疗中医认为本病属于中医学的“症积”、“肠覃”范畴。常分以下几型，一气滞血瘀证候：面色无华，消瘦，肌肤甲错，口苦咽干，少腹胀痛，肿块坚硬，地便不畅，舌暗紫有瘀点或瘀斑，脉细涩或弦细。病机：气滞血瘀，结积胞络治法：行气活血，化瘀散结方药：桂枝茯苓丸加减。二痰湿凝聚证候：脘胀痞满，时有恶心，身困无力，腹膨有块，小便不畅，带下量多，月经闭止，舌胖边有齿痕，苔白腻，脉滑。病机：痰湿凝聚，阻于胞络治法：健脾利湿，化瘀软坚方药：海藻玉