2011年欧洲呼吸学会年会简介.doc

24 专家论坛 中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第1期2011年欧洲呼吸学会年会简介陈闽江 ，肖毅 （1.中国医学科学院北京协和医院内科，北京 100730；2.中国医学科学院北京协和医院呼吸内科，北京 100730）第21届欧洲呼吸学会年会（The European 癌的病理学进展与诱因；肺癌康复；肺癌治疗进Respiratory Society 21th Annual Congress）于2011 展；纵隔肿瘤的诊断与治疗；胸部肿瘤的治疗；年9月24至28日在荷兰首都阿姆斯特丹召开1。本非小细胞肺癌酪氨酸激酶抑制剂治疗；老年人肺届会议共收到5380份论文，录用4325篇。会议内 癌治疗；肥胖相关肺病等。现将部分内容简要介容包括：肺介入治疗；新内镜技术；慢性阻塞性 绍如下。肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， 1继续教育COPD）与心脏及肺老化的关系；COPD早期诊 2011年9月24日全天共进行了20场继续教育，断；轻度COPD；小气道对于COPD与哮喘的重 涉及的课程有：胸部介入治疗；无创通气治疗稳要性；COPD非药物治疗；高碳酸血症的稳定期 定期的COPD高碳酸血症；肺部疾病的基因组学COPD患者无创通气；晚期肺气肿治疗；肺部影 和蛋白学；肺功能影像用于描述局灶性肺功能异像及局部肺功能描述；肺病的基因与蛋白质工 常；心肺运动试验的技术进展；呼吸肌力量评价程；儿童哮喘；胸部超声；呼吸系统疾病的生 的互动课程以及胸腔超声在内科的作用；TB-PAN-物标记；特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary NET多重耐药和泛耐药结核的最新资料探讨；突fibrosis，IPF）；呼吸系统疾病中巨噬细胞功能异 发感染；呼吸科病房内戒烟；哮喘和COPD的异质性；欧洲与美洲机械通气策略对比；肺移植的 同和二者的最新表型；早期发现COPD的优点和问进展；禁烟；原发性纤毛运动障碍的治疗进展； 题；胸膜疾病的研究进展；下呼吸道感染的治疗囊性纤维化的最新治疗方法；肺结核；非结核分 和危险分层；胸部肿瘤的治疗实践（HERMES为枝杆菌病感染；Omalizumab治疗过敏性哮喘；哮 基础的过程）；循证医学的高级呼吸护理；OSA喘综合治疗；肺动脉高压；纵隔肿瘤的诊断与治 的治疗；生物标志和呼吸系统用药。疗；儿童肺病的前沿；IPF治疗策略；睡眠呼吸 2COPD障碍的治疗；心血管病患者阻塞性睡眠呼吸暂停 本次会议主要对COPD的治疗、评价以及功（obstructive sleep apnea，OSA）的治疗；远程医 能重建进行了探讨。流行病学方面分析了COPD的疗对于OSA的作用；胸腔镜检查；无创性通气； 疾病负担。诊断方面提出轻度COPD的标准和临床下呼吸道感染的治疗；脓胸治疗；慢性支气管感 意义。治疗方面提出了自我控制及社会支持对于染；干细胞对呼吸系统疾病治疗的展望；机械通 COPD治疗的作用，以及护理模式：员工、网络和气患者的监测；慢性呼吸系统疾病治疗战略；急 训练。基础理论方面主要对COPD机制和生物学标性呼吸衰竭；胸部外伤后的呼吸道并发症；肺 志、临床研究和动物模型、细胞生物学和免疫进行探讨，同时对哮喘和COPD进行进一步鉴别，并对二者的交叉部分进行分析。提出小气道在哮喘通讯作者：肖毅Email: 专家论坛25 中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第1期和COPD中的重要作用以及COPD加剧肺老化的概 重指数（body mass index，BMI）与哮喘相关，青念。诊断方面对既往应用固定比例诊断COPD及 少年在14岁和20岁的BMI与20岁后气道对胆碱敏COPD的影像学表现进行了讨论，提出新影像学方 感性升高相关。而这种相关性与血脂水平无关。法有助于诊断和发现COPD患者肺功能改变。治疗 全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，方面讨论了支气管舒张剂及综合治疗的应用及其 GINA）中提出的ACT评分判断哮喘控制状况能很重要性，提出COPD和重症哮喘患者的固有免疫反 好地预测哮喘的急性发作。一项纳入379例患者的应可成为治疗的新靶点。会议中提到新型吸入式 试验中发现部分控制者的哮喘折点19，未控制抗胆碱剂（aclidinium bromide）的临床试验结果， 者22，基础ACT评分对于哮喘急性发作及极重数据表明该药物可改善患者的支气管扩张、临床 度发作的危险比分别是2.34和2.66，说明了ACT良症状和预后。对于COPD急性加重进行了重点探 好的预测效果。其他的研究包括哮喘患者中C-反讨，包括COPD患者痰液嗜酸性粒细胞与疾病急性 应蛋白升高和急性哮喘发作时气流受限相关，以发作的关系，急性加重的诊断和预测、感染导致 及规律随访有助于哮喘急性发作的减少和第一秒COPD急性加重的机制和结局、抗生素治疗的实际 用力呼气容积（FEV ）下降。选择、用药理由、用法以及非药物治疗。对于急 在哮喘的预防和治疗方面提出流感疫苗对于性加重的流行病学和减少COPD急性加重的预防方 哮喘发病的预防有作用。药物治疗方面有研究对法也进行了深入讨论。护理方面侧重靶向护理和 比了氟替卡松/福莫特罗与布地奈德/福莫特罗的功能重建。对于COPD患者的并发症骨骼肌无 吸入制剂，结果表明两者疗效及安全性相当。会力的体力活动和生物学指标进行监测和评价，同 议中对新药物Omalizumab在过敏性哮喘方面的最时对COPD患者的心血管疾病进行了研究。 新的临床证据和长期安全数据进行了报道。该药肺减容手术是较为成熟的治疗方法，本次会 物为一种单克隆抗IgE抗体，数据表明，对于血议主要对内镜下实施肺减容手术的可能性及期望 IgE 700 IU/ml的患者可减轻临床症状，并且减低进行了讨论。 激素用量。对于气道壁增厚的持续哮喘患者加用3哮喘 Omalizumab可减轻气道壁增厚。APEX试验回顾性在哮喘发生机制的研究方面，由于维生素D在 分析了英国12岁以上患者应用Omalizumab治疗的炎症控制及宿主抗感染免疫方面的作用，认为其 效果，发现联合应用Omalizumab可以降低口服激与哮喘的发生相关。变态反应炎症时，抗微生物 素的用量，减少急性发作的频率和住院率，并且肽（AMPs）产生减少，体外试验发现维生素D可 改善肺功能。无论患者是否已经接受持续口服激以增加AMPs分泌，近期的试验表明哮喘患者接受 素治疗，应用该药物均可获益。另外，英国3个中活性维生素D治疗后较前减少的AMPs分泌会逐渐 心进行的研究表明IgE介导的过敏性哮喘患者通过升高，从而提示了活性维生素D对哮喘可能的治疗 口服Omalizumab治疗均效果良好。同时，该药物作用。对Micro RNA的研究发现该标志在过敏、非 联合抗真菌药物治疗ABPA也取得良好疗效。长期过敏性鼻炎以及哮喘中均有重要作用。动物实验 吸入低剂量激素在稳定期哮喘患者中有有很好的中发现雷帕霉素可以减少白细胞介素-33的分泌及 保护肺功能的作用。气道内嗜酸性粒细胞及巨噬细胞的浸润。 4阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive在哮喘的监测方面，有研究表明通过检测气 sleep apnea hyponea syndrome，OSAS）道高反应程度可以预测哮喘的发生。新诊断为哮 德国一项流行病学调查表明OSAS的发生率喘的成人其慢性鼻窦炎程度和下气道炎症明显相 为23.31%，其中男性患者的呼吸暂停低通气指数关。这一研究表明对于成人新发哮喘应当注意进 （apnea-hypopnea index，AHI）更高，两者有显行上气道的检查。丹麦进行的一项研究表明，体 著差异。同时随着年龄增长OSAS的严重程度也逐26 专家论坛 中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第1期渐增加。一项研究表明，老年人OSAS的发生率因 表明其预后的不良因素有：盗汗；肝坏死；肺部其表现不典型而常被低估，低体重不能作为除外 空洞；及时治疗是改善预后的主要措施。对于特OSAS的指标。STOP调查问卷对于OSAS的筛查可 殊患者的抗结核治疗研究表明：抗结核药物的肝取得良好效果，数据表明可减少14%多导睡眠图 毒性在肝炎患者中十分常见，低血白蛋白水平是（polysomnography，PSG）需求。 出现药物性肝损的独立危险因素；肾功能不全患治疗方面静脉应用膈神经激动剂可有效改善 者接受抗结核治疗的不良反应增多，但在良好的心力衰竭患者陈-施呼吸。而德国的一项多中心随 权衡利弊用药治疗后多数患者可以治愈。对于抗机对照研究显示应用自动伺服通气呼吸机每日使 结核药物联合治疗效果不佳的肺毁损患者手术切用（4.472.93）小时可降低睡眠紊乱心力衰竭患 除可作为综合治疗的一部分。者的血浆B型脑钠肽（NT-BNP）水平，表明这些 不同国家报道的耐药结核发生率和耐药状患者的心功能得到改善。同时这些患者的日间觉 况不尽相同，其中葡萄牙一项结核耐药的数据显醒状态和生活质量也得以改善。无冠心病的OSAS 示：对于初始治疗患者的敏感性为85.2%，单药耐患者容易出现心律失常，这是OSAS患者猝死的原 药为10.9%，多耐药为3.3%，泛耐药为0.5%。罗马因之一。应用适应性伺服通气治疗慢性心力衰竭 尼亚一项研究表明多耐药结核对XDR的耐药发生患者的陈-施呼吸可降低恶性心律失常的发生。 率为9.31%。但各研究均表明多耐药结核多出现在并发症方面法国一项关于肥胖患者OSAS的研 复治的患者中，更好地完成直接督导下短程化疗究（RESAS）结果表明睡眠呼吸暂停是高血压的 （directly observed treatment short-course，DOTS）独立危险因素，持续的低氧血症是心力衰竭重要 有助于减少多耐药结核的发生。的预测因素。 6肺癌5结核 法国一项自1990至2010年的队列研究表明近各国的研究均表明近年来结核的发生率逐渐 20年非小细胞肺癌的发生率基本稳定，但其中腺增加。诊断方面，CD8 T细胞对QuantiFERON结 癌的发生率逐年升高（30%57%），期肺癌比核病金管（QuantiFERON TB Gold in tube）的免疫 率逐渐升高（32%50%），同时期肺癌比率下应答可作为测定结核暴露的一个指标，日本一项 降（40%24%），自2000年之后正电子发射断层研究表明其特异性和T-SPOT可比，但不同研究对 显像（positron emission tomography，PET）的广其敏感性和特异性报道不同，也有报道认为其对 泛应用可能是期肺癌诊断率增高的原因。挪威培养阴性的结核诊断困难。筛查方面应用X线胸片 的一项研究观察到糖尿病肺癌患者的生存时间较加PPD试验和（或） 干扰素释放试验进行结核筛 非糖尿病患者延长，但数据有待于进一步分析。查的成本效益比优于单纯应用X线胸片筛查。特殊 COPD与肺癌的研究发现，COPD患者肺癌的发生人群如HIV感染、肾移植后以及合并糖尿病的患者 率增高，且老年患者有轻度阻塞性通气功能障碍结核发生率明显升高，应对这些人群进行扩大筛 （COPD-级）、弥散功能下降（ 80%）以查。肺外结核可发生在与胸膜、肾脏、肝、腹膜 及低BMI的患者肺癌发生增多。同时，肺癌患者后、淋巴结、神经系统等部位，但这些患者多同 中合并COPD的患病率明显增高，提示COPD可能时存在肺结核。在治疗和疗效预测方面，一项纳 成为继吸烟之后的另一大肺癌危险因素，特别是入83例患者的前瞻性队列研究表明吸烟可能与结 与肺鳞癌的相关性更高。而女性则是肺癌的保护核治疗失败相关，但研究结果显示无显著差异。 因素。巴西一项对478例患者长达20年的随访表补充活性维生素D有助于结核症状改善和痰涂片转 明，在期肺癌患者5年生存率比较中，男性作阴。粟粒性肺结核一般症状和病情更重，死亡率 为危险因素的风险比为1.9，而期及以上分期的和需要入住ICU的比例较其他类型肺结核高。数据 患者男女性生存率无明显差异。青年肺癌患者发专家论坛27 中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第1期现时多处于晚期，虽然因体力状况良好而接受切 alveolar lavage fluid，BALF）曲霉菌聚合酶链反除手术的比例高于人群，但生存率无提高。表皮 应（polymerase chain reaction，PCR）并对提高诊生长因子受体（epidermal growth factor receptor， 断意义有限。Poineuf等对于212例患者支气管肺泡EGFR）基因突变相关研究也是会议中讨论的热 灌洗术（bronchoavleolar lavage，BAL）分析结果点，数据表明EGFR基因突变的发生率为10.3%， 表明免疫低下患者肺部病毒感染常见（包括呼吸这些患者应用酪氨酸激酶抑制剂治疗能改善生存 道合胞病毒、巨细胞病毒及鼻病毒、单纯疱疹病状态。在肺癌的预后判断上发现18F脱氧葡萄糖正 毒、腺病毒等），特别是对于影像学表现为磨玻电子发射断层显像（FDG-PET）检查中标准摄取 璃影的患者，应高度警惕。值（standard uptake values，SUV）的高低对于肺 8间质病癌患者是一个独立危险因素，高SUV值患者的预 基础研究方面提出了Nrf2的抗纤维化作用，后不佳。另一项研究中提出的EGFR基因突变的肺 及表面活性蛋白（surfactant protein，SP）-A，癌患者SUV值低于无突变患者，这一结论也从另 SP-D作为肺纤维诊断标志的可行性。发病机制一方面说明了SUV是肺癌的危险因素。对于TNM 方面研究了肥大细胞激活在肺间质纤维化中的分期，临床、病理吻合性评估发现二者相合程度 作用，并提出了治疗肺纤维化可能的新方法。低（48.2%），但仅12.5%的患者会因此选择不同 普通型间质性肺炎（usual interstitial pneuminia，的治疗方案。应用PET分期25%的N1期患者病理 UIP）中的损伤修复机制研究表明肿瘤坏死因子-分期为N2，而经支气管内镜超声（EBUS）分期为 （TNF-）信号通路导致型胶原在肺泡内持续N1的患者仅有8.5%病理分期为N2。因此有研究提 沉积，研究提出了上皮间质转化在疾病发生中出，是否应用EBUS分期替代纵隔镜。并发症方面 的作用。对于家族肺纤维化的研究表明SFTPC，提出肺癌患者高发血栓事件（TEE），一项对于 SFTPA2，TERT和TERC基因突变与肺纤维化有1722例患者的调查发现诊断肺癌时及合并TEE的发 关，虽然这些基因的作用各不相同，但最终都通生率高达1/50，治疗过程中还将有5.7%患者发生 过影响型肺泡上皮导致肺纤维化发生。TEE，因此肺癌患者预防性抗凝十分重要。 在IPF的治疗方案方面BIBF1120作为一种多7肺炎 个酪氨酸激酶抑制剂在对肺纤维化的治疗中体现肺炎患者的C-反应蛋白（C-reactive protein， 出剂量依赖的治疗效果。TOMORROW研究结果CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、肾上 表明其对延缓肺功能的恶化和减少急性加重的发腺髓质素前体可作为预测肺炎严重程度的指标， 生率有显著意义，并且在用力肺活量（FVC）与这些指标的高低与肺炎的严重程度评分相符。其 预计值相近的患者中这一治疗效果更为显著。另中CRP、PCT对细菌性肺炎有很好的辅助诊断作 外，CAP试验证实了pirfenidone用于长期治疗肺用。经治疗5天CRP无显著下降的患者死亡率明显 纤维化的安全性。其他的治疗药物包括诊断Nrf2增高。Estelle等的一项研究表明胸腔积液的PCT水 的sulforaphane，体外研究数据表明该药物可抑制平可以很好地诊断脓胸及肺炎旁胸腔积液，折点 肺纤维化。合并肺动脉高压的IPF患者应用西地那为0.183 ng/ml。此外，重症肺炎患者的甲状腺素分 非的治疗研究表明其生活质量和呼吸困难症状改泌不足是其院内死亡率增高、接受机械通气及出 善可通过右室功能进行预测，右室收缩功能降低现坏死性肺炎的重要预测指标。对于肺炎病原学 的患者应用该药物可改善生活质量。CAPACITY的研究表明细菌性肺炎患者常合并病毒感染。 （CAP）试验证实了长期应用吡非尼酮治疗IPF的免疫抑制人群常出现曲霉感染和病毒感染。 安全性，结合之前期临床试验的疗效，该药物对于这些患者进行支气管肺泡灌洗病原学检查 用于治疗IPF得到肯定。会议中关于干细胞治疗肺可提高诊断率，但进行肺泡灌洗液（broncho- 纤维化进行了报道，有研究表明支气管内回输自28 专家论坛 中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第1期体脂肪间充质干细胞（ADMSCs）治疗肺间质纤 用。维化安全性良好，对于肺功能和6分钟步行试验的 关于气道内真菌定植对于间质病影响的研究改善无显著差异，需要进一步大规模试验证实其 表明在外源性过敏性肺泡炎和结节病患者中，存疗效。另外，干扰素 -1b治疗非特异性间质性肺炎 在气道内真菌定植患者的弥散量和6分钟步行试验可延缓病情进展。 较无定植患者明显降低。间质病急性加重属于肺间质病的急重症，其 对于间质病认识方面提出上肺为主的肺纤病理表现为不同程度的弥漫性肺泡损伤。有研究 维化因其快速进展及恶化的肺功能可是有别于其提出其血清KL-6超过1450 U/ml是肺间质纤维化急 他肺纤维化的独立疾病。此外，肺纤维化合并肺性加重30天生存预后不佳的血清学指标。 气肿是近期新认识的一种综合征，主要表现为肺会议中关于药物相关间质性肺炎的研究提出 容量相对正常但弥散功能及动脉血氧分压明显下了胺碘酮相关肺损