关于市实施城镇职工医疗保险制度情况的调查报告.doc

关于市实施城镇职工医疗保险制度情况的调查报告 关于市实施城镇职工医疗保险制度情况的调查报告关于市实施城镇职工医疗保险制度情况的调查报告市城镇职工基本医疗保险制度改革工作，于20*年8月1日正式启动，为全面了解我市实施医疗保险制度改革后的情况,促进医疗保险制度改革工作的顺利进行，市政协文卫体委员会组织卫生界的部分省、市政协委员，于20*年4月中旬，对我市实施医疗保险制度改革情况进行了调研。 调研主要采取听汇报、实地考察和召开有关方面座谈会等方式进行。 委员们首先在市医保处听取了市劳动局负责同志关于我市医疗保险制度改革工作情况的汇报，然后又实地考察了一院、二院、中医院、公费医疗医院、市级机关医院，以及广济堂药店、古彭药店，召开了由劳动局、卫生局、财政局、物价局、定点医院、定点药店以及参保单位等有关人员参加的座谈会。 通过调研，委员们对我市城镇职工基本医疗保险制度改革工作有了初步的了解，对医疗保险实施以来，各有关部门和定点医院、定点药店积极支持配合医保工作给予充分的肯定，结合医保实施后的实际情况，委员们也提出了意见和建议，现将有关调研情况报告如下 一、我市实施医疗保险制度的基本情况我市城镇职工医疗保险制度改革工作，在市委、市政府的正确领导下，在劳动、卫生、财政、医药、物价、等部门的积极配合下，遵循“低水平、广覆盖”的原则，于2000年8月1日正式启动，首批参保的市级党政机关和财政全额拨款的事业单位共307家，23464人。 第二批即将启动的预计1147家单位，共88304人。 已确定的试点定点医疗机构7家，试点定点零售药店2家。 1、组织落实，各部门分工协作，前期准备工作扎实有效为了切实加强对医保工作的领导，市政府成立了由常务副市长苗敬柱同志任组长、晁家宽副市长任副组长，由劳动、卫生、财政、体改委、计委、经委、人事、医药、物价、地税、法制、总工会等部门负责同志参加的XX市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组，下设办公室，市劳动局副局长李成龙同志任办公室主任，负责对全市医保工作的组织领导与协调，为实施医保方案奠定了扎实的基础。 市劳动局在对我市近几年的医疗消费情况进行了广泛深入的调查研究，广泛听取各方面意见的基础上，借鉴兄弟省、市的做法，制定了XX市城镇职工基本医疗保险改革方案，并报省政府批准。 根据实施方案又先后出台了XX市城镇职工基本医疗保险暂行规定及25个相关配套文件，涉及大病救助、有突出贡献人员医疗待遇、用药范围管理、诊疗项目管理、证历卡管理、门诊特定项目管理、转诊转院管理、二等乙级革命伤残军人医疗管理、定点医疗机构服务质量考核办法、企业补充保险办法等方面，形成了我市医保政策体系的基本框架。 同时，积极开展医保政策的宣传，与我市新闻媒体联合开设专题栏目，广泛宣传医保政策，还举办了48期1609家单位3204人参加的业务培训班。 市卫生局积极组织协调各定点医疗机构，按照实施方案的规定，成立以医院院长为组长的医疗保险工作领导小组，制定了相应的工作制度。 各定点医院都加强了内部管理，按要求配备了专、兼职的医疗保险负责人，制定医保工作计划、实施细则及考核方案，建立了专门的台帐。 医院门诊和病区都设有宣传栏，专门宣传医保政策，同时还印制了“医保人员住院需知”，组织医务人员学习医保政策，熟知医保病人就医的规定和程序。 各定点医院为了方便医保病人看病，都设立了医保病人挂号、交费专用窗口，供医保病人专用。 在硬件建设上，充分利用医院现有的微机，积极配合医保处搞好“医保”软件系统的联网，为医保病门诊就医结算提供方便。 目前，7家定点医院已与医保处实现了计算机联网门诊就医刷卡结算，其中2家医院还实现了住院费用自动结算。 试点定点零售药店也成立了以经理为组长的医疗保险工作领导小组，对营业员进行医保知识培训。 各投入4多万元安装微机、电话、购置软件等，与医保处实现计算机联网。 在药品质量管理方面，严格进货渠道，严把质量关。 从2000年11月1日至xx年3月底，广济堂销售33000余元；古彭药店销售9710.40余元，刷卡77人次。 2、资金筹集、使用与参保人员个人负担费用分析由于首批参保单位是市级党政机关和财政全额拨款的事业单位，所以在资金筹集上一般来比较容易。 目前，全市参保单位缴费率达97%，截至到xx年5月底为止，共筹集资金3232万元。 其中，统筹基金1420万元、个人账户1504万元、大病基金308万元。 共支出407万元。 其中，统筹基金287万元、个人账户111万元、大病基金9万元。 资金沉淀2825万元（未含没结算资金）。 其中，统筹基金1133万元、个人账户1393万元、大病基金299万元从参保人员个人负担费用来看，2000年8月1日至2000年12月31日，参保人员住院374人次，占参保人群的1.6%，共发生医疗费222万元，其中统筹基金支付129万元，个人支付93万元，个人自付比例占总支出费用的41.7%，个人支付比例明显偏高。 委员们对参保人员住院负担费用进行了分析如在职参保病人住院时完全用甲类药品，且无特殊诊疗项目和服务设施的情况下住院费用花费1000元，个人自付应为916.67元，占92%；住院费用花费2000元，个人自付应为1083.33元，占54%；住院费用花费3000元，个人自付应为1250元，占42%；住院费用花费5000元，个人自付应为1583.3元，占31.67%。 从以上分析可以看出，参保人员住院负担过重的主要原因是由于政策因素造成的。 二、存在的问题 1、个人负担较重，医保政策有待进一步修改完善 （1）首批参保的行政单位及全额拨款的事业单位，实施医保后该人群医疗保障水平明显降低。 调查资料显示，该人群医疗费占工资总额的比例为20%左右。 现在的筹资比例为72，筹资与消费之间的差距为11%左右，仅通过建立基本医疗保险及通过个人分担是难以消化的。 （2）住院病人的个人自付比例较高。 病人由于担心个人负担费用过高，会导致“大病小看，小病不看”，发展下去不利于健康。 从去年8月到12月374人次的出院病人来看，人均医疗消费5925元，其中统筹基金支付人均3456元，人均自付2469元，人均自付费用为41.7%。 这于国家在医保实施前提出的，医保实施后个人负担比例，要基本与享受公费医疗时大体持平，还有较大的差距。 （3）个人帐户资金量小，不能满足门诊医疗需要。 如按参保人员年人均工资12000元计算，全年个人帐户资金35岁以下为360元、36岁到45岁的为396元、46岁以上到退休的为504元、退休人员为720元，其中在职人员有2%的资金240元为个人缴纳。 尤其是退休人员或患慢性疾病需长期服用药物的患者，个人帐户资金的短缺更为明显，根本得不到基本医疗保障。 2、医改宣传的力度、深度和广度不够由于对医保知识宣传力度和广度不够，使许多参保人员不了解在新制度下如何看病就医。 如有的参保病人不知道个人账户怎样使用、不了解什么是起步费用，以及分段自付等知识，再加上费用结算不及时，造成了医疗机构与病人之间的矛盾，在一定程度上影响了医疗保险改革工作的开展。 3、相关制度改革衔接配套程度不够医疗保险制度改革与卫生体制和药品流通体制的改革，是相互促进，相辅相成的一项复杂的系统工程，医疗保险制度改革有赖于卫生体制和药品流通体制的配套改革。 目前，卫生体制和药品流通体制改革滞后，不同程度的给医疗保险制度的改革带来困难，特别是卫生事业补助政策、医疗服务价格、诊疗项目收费价格的调整应尽快改革。 4、政府对医改的投入不够我市医疗保险从开始就在资金紧张的环境中开展的。 医保处前期投入的计算机软硬件的费用、办公场所的费用缺口至今未得到妥善解决。 政府对定点医院、药店医保工作软硬件上没有给必要的投入，各定点医院、药店自行投入大量的资金，特别是医保实施后需增添计算机软硬件、新增各种表格、处方等办公费用成本加大，且又得不到相应的补偿，造成定点医院、药店入不敷出，经济效益受到影响。 三、建议 1、我市现行医改政策体系应逐步进行修订和完善。 （1）认真贯彻执行国家与省关于公务员医疗补助的有关政策，尽快出台我市的公务员补助实施办法。 公务员补助比例既要与市财政的支付能力相适应，又要不降低公务员的医疗消费水平，建议补助比例8%到10%。 （2）有关部们应积极进行调研分析，在基金支付能力范围内，适当降低乙类药品、部分支付费用的诊疗项目、服务设施的先行自付比例，以及起付标准和分段自付的标准等。 对起付标准可以设定为无论全年住几次院，全年的起付标准费用不超过本人年工资的10%，或第二次及以后住院的起付标准再给以进一步的减低比例；分段自付可以采用多分段及两头低比例、中间高比例的管理办法，以鼓励住院少花费，如采用5000元以下费用段个人自付10%，5000元到10000元个人自付15%，10000元到20000元个人自付20%，20000元以上个人自付9%的管理方式等。 （3）在医疗保险经办机构与各定点医院签定的协定中有“基金不予支付的药品、诊疗项目、服务设施的费用不能超过总费用的10%，超出部分从结算额中扣除”的规定，在调研过程中各定点医院对此均提出了反对意见。 他们认为这一规定违背了质量疗效第一的医疗原则，也损害了参保人员的利益（既参保人员想要自费使用这类药品、诊疗项目、服务设施、医院也无法安排）。 据了解，江苏省各市的医保政策中均无此规定，因此建议取消这一规定。 （4）充分发挥医疗专家的作用。 由于医疗保险经办机构人员结构中，医疗卫生管理、专业人员极少，故在制定有关文件、政策、审定诊疗项目时，应依靠各方面的专家，请专家组进行讨论、论证，以尽可能减少各种政策的偏差。 （5）针对个人帐户上的资金不能满足部分参保人员的门诊就医需求的问题，建议制定相关规定，给一定的定额，超过部分按比例从统筹基金支付。 在医疗保险制度启动初期，个人帐户无积累的情况下，应借鉴有关城市经验，由财政给个人帐户一次性划入部分资金，以缓解医保初期个人负担较重的压力。 （6）针对部分高额费用的门诊慢性病、特殊检查治疗项目个人自付比例较高的问题，尽快出台门诊慢性病，特殊诊疗项目管理的补充办法。 对该类病人建议设个人自付的最高限额，以切实解决该类人员的个人负担过重的问题。 （7）为使参保人员减少麻烦，非处方药可取消处方，凭卡直接购药。 （8）促进商业性医疗保险的开展以减少基本医疗保险所面临的经费不足所带来的医疗矛盾。 2、加大宣传力度，扩大医疗保险制度改革的影响医疗保险制度改革是一项政府工程，社会各部门尤其是新闻各单位，应把宣传医疗保险制度改革作为本部门的一项义务。 医疗保险改革的主管部门和经办机构应积极主动，充分利用各种媒体及宣传渠道，以各种形式宣传医保政策，使参保人员了解医保政策和医保知识，取得理解、支持。 从而减少医、保、患三方之间的矛盾，避免不必要的医疗纠纷，促进我市医疗保险制度改革工作顺利进行。 3、政府应加大医疗保险制度改革的投入投入足够的医保专项经费是医疗改革必须付出的成本。 XX市在医保启动初期由政府协调解决了计算机软硬件费用、办公用房及装饰费用、办公用品费用、ic卡费用及启动资金等，总计达2600万元。 XX市由政府投入资金近2000万元，用于计算机软硬件建设，包括医院端的全部医保软件及部分硬件投入。 这些城市医保启动伊始，就在先进性、规范性、前瞻性的基础上开展工作。 政府应在医保的宣传、计算机软硬件建设、有关专门人才的培养、引进等方面给以投入。 妥善解决前期有关费用的遗留问题，以保证我市医疗保险制度改革高起点、高水平、高效率、高质量地顺利推进。 4、加快医疗保险制度改革与卫生体制和药品流通体制的改革卫生部门在实行医药分开核算、分别管理，制定和实施区域卫生规划，调整优化卫生资源配置，发展社区卫生服务组织，改革医疗服务价格管理，推进药品流通体制改革等方面应加大同步推