妊娠期并发症妇女的护理.ppt

妊娠期并发症妇女的护理 受精与植入高血压病胎儿的发育特点 复习题 教学目标 掌握流产与异位妊娠的护理措施掌握妊娠高血压综合征的病理 临床表现护理措施理解流产 异位妊娠的临床表现及处理原则了解流产 异位妊娠 妊高征的概念及病因细心观察病情变化 关心体贴病人 教学重点 流产 异位妊娠的临床表现与护理措施妊娠高血压综合症的病理变化及整体护理措施 教学难点 流产的类型及临床表现妊娠高血压综合症的临床表现及护理 教学内容 流产异位妊娠妊娠高血压综合症 前置胎盘胎盘早剥 概念 妊娠于满28周前止 胎儿体重不足1000g者 称流产 流产发生在12周以前者称早期流产 发生于12周至不足28周者称晚期流产 早期流产多见 流产 abortion 病因 遗传基因缺陷 引起早期流产的主要原因母体方面的因素 全身性疾病生殖器官疾病内分泌功能失调妊娠期腹部手术或创伤胎盘内分泌功能不足环境因素孕妇接触影响生殖功能的有毒物质 流产 有害的化学物质 镉 铅 有机汞 苯 甲醛等 物理因素 放射线 高温 噪音 烟等 病理 流产 妊娠 8周 胎盘绒毛发育尚不成熟 与子宫蜕膜联系还不牢固 妊娠产物多数可以完全从子宫壁分离而排出 妊娠8 12周 胎盘绒毛发育繁盛 与脱膜联系较牢固 妊娠产物往往不易完整分离排出 妊娠12周后 胎盘已完全形成 流产时先有腹痛后排出胎儿 胎盘 临床类型及表现 临床表现 停经后阴道流血和下腹疼痛类型 先兆流产难免流产不完全流产完全流产稽留流产习惯性流产 流产 先兆流产 症状 少量阴道流血 轻微下腹痛 体征 宫颈口未开 胎膜未破 妊娠产物未排出 子宫大小与停经周数相符 预后 妊娠可继续 发展成难免流产 处理 制动 卧床休息 禁止性生活减少刺激 禁灌肠 阴道检查操作应轻柔药物 黄体功能不足用黄体酮20mgimQd 甲低孕妇用小剂量甲状腺片 心理治疗 安定情绪 增强信心B超及 HCG测定 决定胚胎状况 给予相应处理 包括终止妊娠 难免流产 症状 阴道流血量增多 阵发性下腹痛加重 体征 宫颈口已扩张 有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小 处理 一旦确诊 尽早使胚胎及胎盘组织完全排出 早期流产及时行刮宫术 晚期流产 可静滴缩宫素 促使胎儿 胎盘排出 必要时刮宫 不全流产 症状 阴道出血持续不止 出血性休克 体征 妇检宫颈口已扩张 不断有血液流出 有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出阴道内 部分仍留在宫腔内 子宫小于停经周数 处理 一经确诊 应及时行吸宫术或钳刮术清宫 流血多有休克者 应同时输血输液 出血时间较长 予抗生素预防感染 完全流产 症状 妊娠物已完全排出 阴道流血逐渐停止 腹痛逐渐消失 体征 妇检宫颈口关闭 子宫接近正常大小 处理 如无感染征象 一般无需特殊处理 三种特殊类型 稽留流产习惯性流产流产感染 稽留流产 定义 胚胎或胎儿已死亡在宫内滞留 但未自然排出 临床表现 子宫不再增大反而缩小 早孕反应消失 孕中期 腹部不见增大 胎动消失 妇检宫颈口未开 子宫较停经周数小 质地不软 未闻及胎心 处理 处理前 检查血常规 凝血全套 作好输血准备 若凝血功能正常 可口服雌激素 增加子宫对催产素的敏感性 12w 静滴宫缩剂 促使胎儿娩出 习惯性流产 定义 自然流产连续发生3次或以上者 表现 每次流产多发生于同一妊娠月份 处理 怀孕前进行必要检查 包括卵巢功能检查 夫妇双方染色体检查 丈夫精液检查 女方生殖道检查 查明原因 在孕前治疗 确定已怀孕 给予保胎 药物 卧床休息 心理治疗 流产感染 处理 积极控制感染 尽快清除宫内残留物 若流血不多 用抗生素控制感染后再行刮宫以止血 若流血多 抗生素和输血同时 若感染严重或盆 腹腔有脓肿 手术引流 必要时切除子宫 处理原则 1 先兆流产 保胎治疗 2 难免流产 一经确诊 立即促使宫腔内容物排出 防大出血及感染 3 不全流产 一经确诊 立即清除宫腔内残留组织 4 完全流产 一般不需特殊处理 5 稽留流产 一经确诊 应尽早排空子宫腔 防止凝血功能障碍 6 习惯性流产 针对病因 预防为主 流产 护理评估 病史身体评估心理社会评估 流产 病史 询问末次月经的时间 有无早孕反应及其出现时间 既往有无流产史 流产 身体评估 症状 阴道出血的时间 量 颜色 腹痛的时间 部位 性质及程度 体征 观察生命体征变化 评估有无休克症状 妇科检查了解子宫大小 宫颈口是否开大 有无组织物堵塞辅助检查 化验检查 尿妊娠试验检查 B超检查 流产 心理社会评估 评估孕妇及家属对事件的看法 心理感受和情绪反应 评估家庭成员对孕妇的心理支持是否有力 流产 护理诊断 有组织灌注量改变的危险 与出血有关有感染的危险 与出血致机体抵抗力下降 宫腔手术有关 躯体移动障碍 与先兆流产需卧床休息有关 预感性悲哀 与可能失去胎儿有关 流产 护理目标 孕妇出血得到控制 维持正常生命体征 孕妇无感染发生 孕妇悲哀反应减轻 积极配合治疗 维持较高的自尊 流产 护理措施 先兆流产应绝对卧床休息 建议合理饮食 加强营养 提高机体抵抗力建立良好的护患关系 鼓励孕妇进行开放性沟通观察阴道流血量及腹痛情况 监测体温 定期检查血常规 加强会阴护理 如需手术治疗时 及时做好术前准备及术中 术后护理健康教育 使孕妇及家属对流产有正确的认识 指导下一次妊娠 流产 评价 出院时护理对象体温 白细胞数正常 先兆流产孕妇配合治疗过程 继续妊娠 护理对象识别诱因并能列举预防措施 先兆流产 习惯性流产 小结 第一节流产 概念 当受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠 习称宫外孕 临床以输卵管妊娠最为多见 异位妊娠 ectopicpregnancy 病因 输卵管病变输卵管发育不良或功能异常受精卵游走其他 异位妊娠 病理 输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发腹腔妊娠 异位妊娠 输卵管妊娠破裂 继发腹腔妊娠 临床表现 生理方面心理社会方面 恐惧 担心 焦虑自尊的问题 异位妊娠 生理方面 症状 停经 腹痛 阴道流血 昏厥与休克体征 1 一般情况 孕妇可呈贫血貌 2 腹部检查 下腹部有明显压痛 反跳痛 肌紧张 出血多时扣诊有移动性浊音3 盆腔检查 阴道后穹隆饱满 有触痛 宫颈举痛明显 辅助检查 阴道后穹隆穿刺 妊娠试验 B超检查 子宫内膜病理检查 腹腔镜检查 异位妊娠 停经 约70 妇女有6 8周停经史 腹痛 未流产或破裂之前 表现为一侧下腹隐痛或酸胀感 若流产破裂 突感下腹撕裂样疼痛 阴道流血 子宫内膜脱落 致阴道流血量不多 但淋漓不净 病灶清除后 流血停止 晕厥 休克 轻者晕厥 重者休克 病情严重程度不与阴道出血成比例 与腹腔内出血成正比 腹部包块 在疼痛一侧可触及不规则 较软实质性肿物 有压痛 处理原则 以手术治疗为主 非手术治疗为辅 手术治疗 输卵管切除术保守型手术非手术治疗 中医治疗化学药物治疗 异位妊娠 手术治疗 输卵管切除术 适于内出血并发休克急症 在输血输液同时 切除患侧输卵管 保守性手术 适用于要求生育的年轻妇女 特别是对侧输卵管已切除或有病变 如输卵管伞挤压术 壶腹部切开取胎术 狭部病变节断性切除及端端吻合 可开腹也可在腹腔镜下 非手术治疗 甲氨蝶呤 MTX 适于病情稳定 未破裂 未流产患者 通过B超和血 HCG测定判断用药效果 中医治疗 以活血化瘀 消症为治则 护理 护理评估护理诊断预期目标护理措施结果评价 护理评估 病史身体评估心理社会评估 异位妊娠 病史 询问有无停经史 停经时间的长短 有无发生宫外孕的高危因素 如既往输卵管手术史 盆腔炎 宫外孕 放置节育环等 异位妊娠 身体评估 症状 评估阴道出血量 询问孕妇出血时是否伴有下腹部疼痛 有无头晕 四肢厥冷等症状 体征 检查贫血貌 有无低血压 脉搏细速 面色苍白 四肢厥冷等休克体征 腹部有无压痛 反跳痛 包块 扣诊有无移动性浊音 妇科检查 阴道流血的量 色 阴道后穹隆是否饱满 子宫大小 质地 宫颈有无举痛等 辅助检查 阴道后穹隆穿刺有无暗红色 不凝固血液抽出B超检查 尿妊娠试验腹腔镜诊断刮宫 异位妊娠 辅助检查 是目前早期诊断异位妊娠的重要方法 尿B HCG简便 快速 但为定性试验 灵敏度不高血B HCG胚胎存活或滋养细胞尚具有活力时 妊娠试验可为阳性 异位妊娠时 患者体内HCG水平较宫内妊娠为低HCG倍增时间延长 后穹隆穿刺 后穹窿穿刺 抽出暗红色不凝固血液 positive 暗红不凝血negative 不能排除原因 早期未破或流产出血少盆腔有粘连血肿位置高 腹腔镜 适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者 诊断金标准 心理社会评估 孕妇及家属对出血有无恐惧感 孕妇及家庭对此次妊娠的态度 有无失去胎儿的悲伤和自责 是否存在自尊紊乱 对未来的受孕能力表示担心等 异位妊娠 护理诊断及合作性问题 潜在并发症 出血性休克 恐惧 与担心生命安危有关 预感性悲哀 与即将失去胎儿有关 自尊紊乱 与担心未来受孕力有关 异位妊娠 预期目标 1 患者休克症状得到及时发现并缓解 2 患者愿意接受手术治疗 3 患者能以正常心态接受此次妊娠失败的现实 护理措施 对未确诊的孕妇 应用辅助检查 以协助诊断 进行心理护理 注意观察生命体征的变化 保守治疗 一旦手术治疗 应在短时间内做好术前准备 急性内出血孕妇的护理 健康教育指导 异位妊娠 补充血容量 纠正休克 绝对卧床休息 氧气吸人 立即开放静脉 保持通畅 按医嘱配血 提供输血 病情危急 需急诊手术者 应立即通知手术室 按要求在短时间内做好急诊腹部手术前的一切准备工作 并向患者和家属讲明手术治疗目的和必要性 鼓励患者消除紧张 恐惧心理 接受手术治疗患者的护理 观察评估并生命体 观察神志及面色记录24小时出入量 接受非手术治疗患者的护理 密切观察病人的生命体征 腹痛 阴道流血量情况 若腹痛加剧 肛门坠胀感加重 阴道出血增多 血压下降 立即报告医生 注意遵医嘱用药 注意化疗药的毒副作用 及时抽血送检 观察化验结果 嘱患者卧床休息 减少下床活动 遵医嘱使用抗生素预防感染 定时测定体温 给予清淡 易消化饮食 鼓励多饮水 注意个人卫生 心理护理 安抚情绪 减少焦虑 健康指导 1 积极预防 防止发生盆腔感染 2 做好出院指导患者出院时应将手术情况 注意事项如实相告 并指导以后的避孕和生育 必要时给予具体的帮助 患者和家属的担忧也不可避免 帮助其度过这一令人沮丧的时期 告诫患者 下次妊娠时须及时就医 并且不宜轻易终止妊娠 评价 患者的休克体征得到及时发现并纠正 患者消除了恐惧心理 愿意接受手术 鉴别评估 输卵管妊娠 流产 停经史 不孕史 腹痛 阴道流血 休克 腹部检查 阴道检查 后穹隆穿刺 超声检查 多有 有 有 无 突然一侧撕裂样疼痛 下腹中央阵发性疼痛 少量流血 可有蜕膜管型 阴道流血鲜红可有绒毛 程度与外出血不成正比 程度与外出血成正比 有腹膜刺激症 无腹膜刺激症 阳性体症 子宫增大 宫口稍开 可抽出不凝固血液 阴性 附件区有妊娠囊 宫内见妊娠囊 概念 妊娠期特有的疾病出现高血压 蛋白尿分娩后随之消失 妊娠高血压疾病 好发因素 寒冷气候精神过度紧张年轻或高龄初产妇有慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病病史营养不良体型矮胖羊水过多 双胎妊娠 巨大儿 葡萄胎家族中有高血压史 孕妇之母曾有过重度妊高征史 病因学说 免疫学说子宫 胎盘缺血缺氧学说血管内皮机能障碍营养缺乏其他因素 病理 妊高征的基本病理变化 全身小动脉痉挛主要脏器的病理变化 病理生理变化 基本病变 全身小动脉痉挛 病理生理变化 全身小动脉痉挛 全身小动脉痉挛 管腔狭窄 外周阻力增加 血压升高 肾小动脉痉挛 血流量减少 肾缺血缺氧 肾小球通透性增加血浆蛋白漏出 蛋白尿 肾小球滤过率降低 水肿 血浆胶体渗透压降低 激活RAA系统 胎盘 脑 心脏 肝脏 激活RAS系统 第四节妊高征 脑 眼 心脏 肝脏 肾脏 胎盘 DIC 临床表现 生理方面心理社会方面 生理方面 心理社会因素 妊高征孕妇及家属对妊高征缺乏认识 往往担心腹中胎儿的安危及治疗是否对胎儿有影响等 常产生焦虑心理 出现治疗时的不合作 处理原则 1 妊娠期高血压 1 休息 2 镇静 3 密切监护母儿状态 4 间断吸氧 5 饮食 2 子痫前期 住院治疗 休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠 3 子痫的处理 控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠 解痉 硫酸镁降压 适用于血压过高镇静 解痉效果不佳者扩容 在解痉基础上利尿 适用于全身水肿 心衰 脏器水肿者适时终止妊娠 治疗原则 解痉 首选药物为硫酸镁1 作用机制 Mg 抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱 阻断神经肌肉接头间的信号传导 使骨骼肌松弛 Mg 刺激血管内皮细胞合成前列环素 抑制内皮素合成 降低机体对血管紧张素 的反应 从而缓解血管痉挛状态 Mg 使平滑肌细胞内钙离子水平下降 从而解除血管痉挛 减少血管内皮损伤 Mg 可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力 改善氧代谢 2 用药指征控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展成为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐 3 用药方案 静注 首次负荷剂量 25 MgSO420ml 10 GS20ml iv 5 10min缓慢 继之 25 MgSO460ml 5 GS500ml ivdrop 1 2g h 肌注 根据血压情况 决定是否加用肌内注射 25 MgSO420ml 2 利多卡因2ml 臀肌深部注射 每日1 2次 每日总量为25 30g 用药过程中可监测血清镁离子浓度 4 毒性反应 正常孕妇血清镁离子浓度为0 75 1 0mmol L 治疗有效血镁浓度1 7 3 0mmol L 若 3 0mmol L即可发生镁中毒 硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命 中毒现象首先为膝反射减弱或消失 继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制 严重者心肌可突然停止 5 注意事项 定时检查膝腱反射是否减弱或消失 呼吸每分钟不少于16次 尿量不少于25ml h或600ml 24h 治疗时必须准备Ca剂做为解毒剂 有中毒时 10 葡萄糖酸钙10ml iv st 钙离子与镁离子争夺NC上的同一受体 阻止Mg 继续结合 肾功不全时应减量或停用 有条件时监测血镁浓度 产后24小时停药 镇静 地西泮 安定 具有较强的镇静 抗惊厥 肌肉松弛作用 可以口服 肌注和静推 冬眠药物 可广泛抑制神经系统 有助于解痉降压 控制子痫抽搐 降压 目的 延长孕周或改变围生期结局 用于血压 160 110mmHg 或舒张压 110mmHg或平均动脉压 140mmHg者 以及原发性高血压 妊娠前高血压已用降压药者 降压药物选择的原则 对胎儿无毒副作用 不影响心每搏输出量 肾血浆流量 子宫胎盘灌注量 不致血压急剧下降或下降过低为宜 扩容 一般不主张应用扩容剂 仅用于严重的低蛋白血症 贫血 可选用人血白蛋白 血浆 全血等 利尿 一般不主张应用 仅用于全身性水肿 急性心衰 肺水肿 血容量过多且伴有潜在性肺水肿者 常用利尿剂有呋塞米 甘露醇 终止妊娠的指征 子痫前期患者经积极治疗24 48h仍无明显好转者 子痫前期患者孕周已超过34周 子痫前期患者孕周不足34周 胎盘功能减退 胎儿已成熟者 子痫前期患者 孕周不足34周 胎盘功能减退 胎儿尚未成熟者 可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠 终止妊娠的方式 引产 适用于病情控制后 宫颈条件成熟者 破膜 催产素引产 第一产程保持产妇安静和充分休息 第二产程侧切 胎头吸引 产钳助产缩短产程 第三产程应预防产后出血 产程中应加强监测 一旦病情加重 立即以剖宫产结束分娩 剖宫产 适用于有产科指征者 宫颈条件不成熟 短期不能经阴道分娩 引产失败 胎盘功能明显减退 或已有胎儿窘迫征象者 产后子痫多发生于产后24h至10日内 故产后不应放松子痫的预防 子痫的处理 子痫处理原则 1 控制抽搐 首选硫酸镁 25 硫酸镁20ml 25 Glu20mliv 5min 继之以2g h静滴 维持血药浓度 必要时 加用有效的镇静药物 用20 甘露醇250ml快速静滴降低颅内压 2 血压过高时给予降压药 3 纠正缺氧和酸中毒 间断面罩吸氧 根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4 NaHCO3纠正酸中毒 4 终止妊娠 抽搐控制后2h可考虑终止妊娠 对于早发性高血压治疗效果较好者 可适当延长孕周 但需严密监护孕妇和胎儿 护理评估 病史身体评估心理社会评估 病史 高危因素本次妊娠经过发病情况 自觉症状既往史 家族史 身体评估 症状水肿在休息后可否消退或减轻 体重增加情况 有无自觉症状 体征观察水肿的范围 定期监测体重 辅助检查眼底检查 尿液检查 血液检查 肝肾功能检查 其他检查 护理诊断及合作性问题 组织灌注量改变 与妊高征全身小动脉痉挛有关 体液过多 水肿 与各种因素引起水钠潴留有关 有受伤的危险 胎儿 与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减少致胎儿宫内缺氧有关 焦虑 与担心妊高征对母儿的影响有关 知识缺乏 缺乏妊高征的相关知识 潜在的并发症 胎盘早剥 凝血功能障碍 脑溢血 急性肾衰竭 护理目标 孕妇住院期间病情得到有效控制 无并发症发生 孕妇的情绪稳定 积极配合治疗 母婴顺利度过妊娠期 分娩期 产褥期 护理措施 一般护理心理护理病情观察加强胎儿宫内监护治疗中注意药物不良反应分娩期护理产褥期护理作好抢救应急准备健康教育 包括出院指导 一般护理 保证休息 放松心情 合理安排生活调整饮食 保证充足蛋白质 一般不必限盐加强产前保健 增加产检次数 加强母儿监护 及时发现异常 分娩期护理 第一产程 观察血压 脉搏 尿量 胎心 宫缩 产程进展 陪伴产妇 心理护理 第二产程 缩短此期 行阴道助产 第三产程 严防产后出血 防产时抽搐 禁用麦角新碱 第四产程 观察血压 阴道出血情况 前置胎盘 妊娠28周后 胎盘附着于子宫下段 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口 其位置低于胎先露部 称前置胎盘 病因 1 内膜损伤 刮宫 分娩 手术 2 胎盘面积过大 多胎 3 胎盘异常 副 膜状胎盘 4 受精卵发育迟缓 分类 1 完全性 胎盘组织完全覆盖宫颈内 2 部分性 胎盘组织部分覆盖宫颈内口 3 边缘性 胎盘边缘到达宫颈内口 但未覆盖宫颈内口 临床表现 1 症状 出血 无诱因 无痛性 反复 胎位不正 产后出血 贫血 感染 2 体征贫血貌 胎位清 宫缩有间歇期 胎盘杂音 先露高浮 对母儿的影响 母亲 出血 感染 胎盘植入 儿 死亡率高 处理原则 原则 抑制宫缩 止血 纠正贫血 预防感染 期待疗法 非手术治疗 在保证孕妇安全的前提下 使胎儿能达到或接近足月 提高成活率 终止妊娠 大出血休克或期待疗法效果不佳 仍大出血或出血虽不多 已近足月或临产者 主要以剖宫产迅速结束分娩 阴道分娩适合于边缘性前置胎盘 头位 产程进展顺利者 护理评估 病史 宫腔操作史 吸烟 多胎 身心状况 与出血量多少有关 诊断检查 产科检查B超阴道检查产后检查胎盘和胎膜 陈旧血块附着 或胎膜破口距胎盘边缘距离 7cm 护理诊断 潜在并发症 出血性休克有感染的危险 与失血 贫血 产妇抵抗力下降有关 恐惧 与无痛性大出血所致休克 危及母儿生命有关 预期目标 接受期待疗法的孕妇血红蛋白不再继续下降 胎龄达到或更接近足月 产后 产妇未发生产后出血和产后感染 护理措施 配合医师决定处理方案接受终止妊娠孕妇的护理接受期待疗法孕妇的护理健康教育 本次课讲述了妊娠早期出血性疾病流产与异位妊娠 它们具有相似的临床症状 但有本质的不同 应懂得利用妇科检查与