骨质疏松症的诊治PPT课件.ppt

骨质疏松症的诊治 长丰县人民医院骨科 1 定义 骨质疏松症是一种以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 骨质疏松症可发生于不同年龄 但多见于绝经后女性和老年男性 2 3 2000 11第五次人口普查 60岁及以上人口10 33 1 3亿 65岁及以上人口6 96 8811万 2011 11第六次人口普查 60岁及以上人口13 26 1 78亿 65岁及以上人口8 87 1 19亿 4 2013年统计 60岁14 9 2 02亿 65岁9 7 1 32亿 2014年统计 60岁15 5 2 12亿 65岁10 1 1 38亿 2015年统计 60岁16 1 2 22亿 65岁10 5 1 44亿 老龄化社会国际标准 60岁大于10 65岁大于7 5 IOF估计中国骨质疏松和骨量低下的患者2006年 69400000人2020年 286600000人2050年 533300000人 6 流行病学 全世界每年因骨质疏松导致骨折达990万例骨折常见部位脊柱 髋部 桡骨远端 肱骨近端 每小时有1200例骨折 每分钟有20例 每3秒有1例 7 流行病学 中国50岁以上人群椎体骨折2006年 1800000人2020年 36700000人2050年 48500000人 8 分类 原发性骨质疏松症1 绝经后骨质疏松症 型骨质疏松症PMOP 2 老年性骨质疏松症 骨质疏松症SOP 一般70岁以上 3 青少年特发性骨质疏松症 JIO 4 原发性男性骨质疏松症 PMO 9 分类 继发性骨质疏松症1 内分泌代谢疾病2 结缔组织疾病3 慢性疾病 慢性肾病 胃肠疾病 血液系统疾病 神经肌肉系统疾病4 药物 GIOP 免疫抑制剂 抗癌药等 10 原发和继发鉴别诊断 原发性骨质疏松症是因绝经和增龄引起的的退变性骨质疏松症 其血生化指标 血清钙 磷 ALP一般均在正常范围内 继发性骨质疏松症因内分泌 肿瘤及肝肾疾病引起 血清钙 磷及ALP多数有1 3项异常 升高或降低 11 和 骨质疏松症鉴别诊断 型骨质疏松症 绝经后骨质疏松症 特点 女性病因 绝经骨形成和骨吸收生化指标均高于正常 高转换型 骨丢失明显大于骨形成 骨转换加快 12 型骨质疏松症 老年性骨质疏松症 特点 70岁以上的男性或女性病因 高龄骨形成与骨吸收生化指标正常或降低低转换型 骨形成与骨吸收均降低 骨转换变慢 13 诊断 腰背部疼痛或全身疼痛脊柱的变形 出现身高变矮或驼背骨折 脆性骨折心理状态的变化 14 诊断 WHO骨密度诊断标准 正常BMD大于或等于 1SD骨量低下BMD在 2 5SD 1SD之间骨质疏松症BMD小于或等于 2 5SD严重骨质疏松症BMD小于或等于 2 5SD且伴有一处或多处骨折 15 脆性骨折是骨强度下降的最终体现 发生即可诊断骨质疏松症 骨密度 BMD 是目前最佳的定量指标 但仅能反应70 骨强度 16 双能X骨密度仪 DXA DXA原理使用两种不同能量X线测量两个线性衰减值计算结果 缺点 1 无法区别皮质骨与松质骨的骨密度 得到的是两者的和 骨质疏松早期变化测不到 不能用于早期诊断 2 DXA是二维扫描 测的是面积的骨密度 而面积和体积是非线性关系 由于骨骼形状 大小 位置不同 结果有差异 17 3 因测量部位退行性变 骨增生 钙化 软组织 主动脉钙化 结石等造成测量上的误差 18 定量CT 通过测量松质骨和皮质骨的体积密度 可以较早地反应骨质疏松早期松质骨的丢失情况 通常测量的是腰椎或股骨近端的松质骨骨密度 也可以用于骨质疏松药物疗效的观察 外周CT测量桡骨远端和近端 只能用来评估骨质疏松风险 不能用于骨质疏松诊断和疗效判断 19 定量超声 通过感兴趣区 包括软组织 骨组织 骨髓组织 结构对声波的反射和吸收所造成超声信号的衰减结果 判断骨质疏松情况 主要用于跟骨 目前用于骨质疏松风险人群的筛查和风险评估 不能用于骨质疏松症的诊断和药物疗效的判断 20 生化指标 骨形成的标志物 骨钙素 OC 血清碱性磷酸酶 ALP 骨型碱性磷酸酶 BALP 1型原胶原C 端前肽 PICP 1型原胶原N 端前肽 PINP 21 骨吸收标志物 空腹2小时的尿钙 肌酐比值血浆抗酒石酸酸性磷酸酶尿吡啶啉 Pyr 尿脱氧吡啶啉 D Pyr 1型胶原交联C 末端肽 CTX 1型胶原交联N 末端肽 NTX 22 IOF和国际生化联合会推荐的高敏感性 高特异性指标 PINP是骨形成中型原胶原代谢为胶原的中间产物 反应成骨细胞活性 S CTX是骨吸收中型胶原降解产物 反应破骨细胞活性 发生骨质疏松时骨代谢的变化先于骨密度变化 23 影像学 部位 腰椎 髋部 腕部及肩部 X线 骨量降低 骨小梁稀疏 骨皮质变薄 骨小梁之间间隙增大 CT 从矢状面 冠状面 水平面反应骨小梁 骨皮质的变化 MRI 提示是否是新鲜或陈旧性骨折 对骨质疏松诊断意义一般 24 25 26 27 治疗药物 基础补充 钙剂 维生素D钙是骨骼形成所必须的微量元素 补充钙的目的 1 减少骨丢失 改善骨矿化 2 钙是骨量提高的物质基础 28 钙 正常成年人补充800mg d绝经后妇女和老年人1000mg d我国老年人食物摄约取400mg d额外补充钙元素500 600mg d 29 维生素D是参与钙磷调节 维持体内钙磷稳态的重要物质 其作用有 1 增加肠道对钙的吸收2 增加肾小管对钙的从吸收3 与PTH协调作用 促进钙的重吸收4 与成骨细胞结合 促进骨形成 30 维生素D普通成年人2000IU 5ug d老年人400 800IU 10 20ug d治疗骨质疏松的剂量800 1200IU d理想的补充效果的判断 血清25OHD 30ng ml 75nmol L 31 抑制骨吸收的药物 双磷酸盐降钙素SERMs雌激素 32 磷酸盐类 阿仑磷酸钠片70mg 次 周或10mg 次 日阿仑磷酸钠D3片1片 周唑来磷酸注射液 密固达 5mg静脉慢滴注 次 年利塞磷酸钠片35mg 次 周或5mg 次 日伊班磷酸钠片剂150mg 次 月注射剂2mg 静脉 次 3个月依替磷酸二钠片 胶囊0 2 2次 日氯磷酸二钠胶囊400 800mg 1 2次 日 33 双磷酸盐 能有效抑制破骨细胞活性 降低骨转换 对重度骨质疏松症的绝经后女性有益 可降低脊柱及髋部骨折的发生 副作用 1 可能出现食管炎 2 低钙血症 心血管疾病 儿童 妊娠及哺乳妇女 驾驶员慎用 过敏者禁用 3 严重肾功能不全者禁用 4 不宜与NSAIDS联合应用 34 5 长期服用可能会引起骨骼 关节或肌肉疼痛 下颚骨坏死等 双磷酸盐应早晨空腹给药 用足量水送服 服用后30分钟不要进食和卧床 药物假期 静脉应用双磷酸盐不能超过2年 口服应用双磷酸盐不能超过5年 35 降钙素 降钙素 骨吸收抑制剂 抑制急性快速骨丢失 是治疗高转换型骨质疏松伴疼痛的首选药物 急性镇痛机理是与下丘脑网状结构降钙素受体结合 升高内啡肽 抑制前列腺素分泌 慢性止痛是减少骨丢失 36 降钙素代表药有两种 鲑鱼降钙素注射液 密钙息 50 100IU 日或鼻喷200IU 日鳗鱼降钙素注射液 益钙宁 20U 周最适用于骨质疏松症围手术期伴有明显疼痛的患者 静脉注射预防急性制动引起的急性骨丢失 建议时间2周 最长4周 37 治疗Paget s病应作为对替代药物无效或不适合其他治疗的二线药物 治疗一般不超过3个月 治疗因肿瘤引起的高钙血症 密钙息可能会引起肿瘤风险 所以不建议长期服用 降钙素的鼻喷剂长期治疗骨质疏松风险高于获益 38 MHT 绝经后激素治疗 MHT 阻止生长因子和白细胞介素的激活 增加破骨细胞凋亡 并可以延缓PHT促进骨吸收 有雌激素补充疗法 ET 和雌 孕激素补充疗法 EPT 其作用减少骨量丢失降低骨折风险 ET代表药物是倍美力 EPT代表药物是替勃龙片 利维爱 副作用 1 ET可能致子宫内膜癌 2 EPT可能致乳腺癌 3 可能致血栓 39 SERMs 选择性激素受体调节剂 SERMs 其机理是与雌激素受体结合后 在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应 其作用抑制骨吸收 增加骨密度 代表药物是雷洛昔芬 副作用 用药时会出现潮热和下肢痉挛症状 40 促进骨吸收的药物 甲状旁腺类似物 PTHa 机理是促进骨细胞增殖分化 同时抑制成骨细胞凋亡 从而增加骨细胞数量 代表药物 特立帕肽注射液20ug 日药物假期 静脉用药不能超过2年 副作用 恶心 肢体疼痛 眩晕 有时出现高钙血症 41 活性维生素D 活性维生素D机理 不需要经肾脏代谢就有活性 能促进骨形成和矿化 并抑制骨吸收 同时增进肌肉强度 增加身体平衡 减少骨折发生 常用于老年人 肾功能减退及1羟化酶缺乏的患者 代表药物 骨化醇0 5ug 日骨化三醇0 5ug 日注意事项 用药期间注意检测血钙和尿钙 特别是同时补钙患者 肾结石患者慎用 42 活性维生素D是抗骨质疏松药物 并非基础补充剂 活性维生素D半衰期很短 很快从体内清除 无法用其纠正低维生素D水平 43 其他药物 维生素K2类锶制剂中药锻炼及物理疗法 44 维生素K2类 通过作用于成骨细胞 促进正常骨基质形成 同时促进骨胶原的聚集和酶活性交联而改善骨的质量 其代表药物是 四烯甲萘醌胶囊 固力康 15mg 3次 日锶盐 是人体必须的微量元素 同时作用成骨和破骨细胞 具有抑制骨吸收和促进骨形成的作用 可降低椎体和非椎体骨折的风险 代表药物 雷奈酸锶2g 次 日 45 中成药具有类激素作用 雌激素受体亚型选择剂 抑制破骨细胞活性 促进成骨细胞形成 如人工虎骨粉制剂 骨碎补总黄酮制剂 淫羊藿苷制剂 46 锻炼 物理疗法等通过核心肌群锻炼 增强体力活动以提升肌肉力量 改善机体平衡性 通过力学刺激在一定程度上增强骨强度 减少跌倒等意外发生以避免骨折 47 抗骨质疏松药临床关注点 1 抗骨质疏松药物疗程应个体化 所有药物治疗应坚持至少1年 在最初3 5年治疗后 应全面评估患者骨质疏松风险 包括骨折史 身高 骨密度 骨转换指标水平变化 同时要注意药物假期 如特立帕肽疗程不应超过2年 口服双磷酸盐不超过5年 静脉应用双磷酸盐不应超过3年 48 2 骨质疏松性骨折应给予抗骨质疏松药物治疗 至今临床实践表明常规剂量的抗骨质疏松药 包括静脉或口服双磷酸盐类药物 对骨折愈合无明显影响 49 3 抗骨质疏松药联合和序贯治疗3 1钙剂及维生素D作为基础治疗药物 可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用 3 2不建议使用相同作用机制的药物 特殊情况可以使用 如绝经后妇女短期使用小剂量雌激素与雷洛昔芬 降钙素与双磷酸盐短期联合使用 50 3 3不推荐促进骨形成剂和抑制骨吸收剂联合使用 因为骨形成剂价格较高 仅用于骨吸收剂治疗失败或多处骨折需给予强有力的治疗时使用 3 4序贯联合方案如骨吸收抑制剂治疗失败 疗程长或存在不良反应 骨形成促进剂至药物假期等均应序贯治疗 如特立帕肽至药物假期后可以序贯使用骨吸收抑制剂 以维持骨形成促进剂所取得的疗效 51 药物的选择 BMD在 0 1SD和0SD之间 且有一项危险因素 基础治疗 碳酸钙维D3元素片 金钙而奇D3片 1片 1次 1日维生素D低下或年龄大于70岁普通维生素D800U 善存 或骨化三醇胶丸 罗盖全 0 25U 1日中成药或物理治疗 52 药物选择 BMD在 2 5SD和 1 0SD提示骨量低下绝经后小于60岁高转换 替勃龙片 利维爱 具有弱雌激素 孕激素作用 用于无经后骨质疏松早期结合雌激素片 倍美力 具有雌激素作用 用于有月经骨质疏松或者雷洛昔芬60mg 日中成药或物理治疗 53 药物选择 BMD在 2 5SD和 1 0SD之间提示骨量低下高转换型 CTX PHT升高 基础治疗阿仑磷酸钠片 福美加 70mg 1周或利塞磷酸钠片5mg 1日OC PINP低下 四烯甲萘醌胶囊 固力康 15mg 3次 日雷洛昔芬60mg 日骨痛明显的高转换唑来磷酸 密固达 中成药或物理治疗 54 BMD在 3 5SD和 2 5SD之间骨质疏松无骨折但骨痛明显基础用药 固力康15mg 3次 日鲑鱼降钙素注射液 密钙息 2 4周 然后用唑来磷酸 密固达 或者用其他磷酸盐类或雷洛昔芬中成药或物理治疗 55 BMD小于 2 5SD有一处骨折且骨痛明显BMD小于 3 5SD提示严重骨质疏松基础