慢性心力衰竭诊断治疗.ppt

慢性心力衰竭诊断治疗 浦东新区南汇中心医院心内科胡春燕 定义 慢性心力衰竭 ChronicHeartFailure 由于任何原因的初始心肌损伤 如心肌梗死 心肌病 血流动力学负荷过重 炎症等 引起心肌结构和功能的变化 最后导致心室泵血和 或 充盈功能低下主要表现是呼吸困难 无力和液体潴留心衰是进行性病变 一旦开始 即使没有新的心肌损害 临床也处于稳定阶段 但心肌重构仍不断发展 流行病学 国外 患病率约为1 5 2 0 65岁以上可达6 10 国内 患病率为0 9 女性高于男性我国心衰保守估计400万病因 冠心病占45 6 高血压12 9 风心18 6 死因 泵衰59 心律失常13 猝死13 病理生理机制 心室重构 一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构 功能和表型的变化 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大 导致心肌细胞收缩力降低 寿命缩短心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 ColucciWS AmJCardiol 1997 80 11A 15L 25L 病理生理机制 心室重构初始心肌损伤后交感神经系统和肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 兴奋性增高 多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活 其长期 慢性激活促进心肌重构 加重心肌损伤和心功能恶化 又进一步激活神经内分泌和细胞因子等 形成恶性循环 BraunwaldE BristowMRCongestiveheartfailure fiftyyearsofprogress Circulation 2000 102 20Suppl4 IV14 23 RAAS和交感神经兴奋性 神经内分泌和细胞因子激活 NE Ang 醛固酮 加压素 内皮素 TNF 长期慢性激活 促进心肌重构 加重心肌损伤和心功能恶化 恶性循环 短期 维持循环及重要器官的血液灌注 对心功能起一定的代偿作用 初始的心肌损伤 心力衰竭的发生发展机制 心功能失代偿 导致心力衰竭发生 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1095 慢性心衰阶段划分和防治策略 A 前心衰阶段B 前临床心衰阶段C 临床心衰阶段D 难治性终末期心衰阶段 ACC AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult 心力衰竭的分期 A期心衰高危患者 无心脏结构改变 也无症状 B期心脏结构发生变化尚无引起心衰症状 C期心脏结构变化并伴有心衰临床症状 D期终末期心衰 传统治疗无效 需特殊治疗 级无症状 级日常活动轻微受限 级轻微活动即出现心衰症状 级休息时即出现心衰症状 新四级分类法并非取代而是补充NYHA分级 新分类法强调疾病的演变和进展 NYHA分级强调心衰病人的临床症状 A期 B期 心衰高危患者无结构性心病病变无心衰症状 有结构性心病病变无心衰症状或体征 例如下列患者 高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征应用心脏毒性药物有心肌病家族史 例如下列患者 既往心肌梗死发生左室重塑 包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病 JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009 53 No X 提出防治心衰的新理念 两个早期 虽然A B期不是心衰患者但是设置A B期有助于医生早期识别心衰高危人群 心衰的发生有明确的危险因素 有结构方面的必要条件在出现左室功能异常或者心衰症状之前进行干预 可以显著减少人群的心衰发病率和死亡率 早期识别高危患者 早期干预 慢性心衰阶段划分和防治策略 阶段A 前心衰阶段 pre heartfailure 心衰的高发危险人群 但目前尚无心脏的结构或功能异常 也无心衰的症状和 或 体征 防治策略控制危险因素和积极治疗高危人群原发病 有多重危险因素者可应用ACEI IIa类 A级 ARB IIa类 C级 慢性心衰阶段划分和防治策略 阶段B 前临床心衰阶段 pre clinicalheartfailure 患者从无心衰的症状和 或 体征 但已发展成结构性心脏病 相当于无症状性心衰 或NYHA心功能I级防治策略包括所有阶段A的措施ACEI 受体阻滞剂可用于左室射血分数 LVEF 低下的患者 不论有无心肌梗死史 I类 A级 冠状动脉血运重建术 I类 A级 瓣膜置换或修补术 I类 B级 埋藏式自动复律除颤器 ICD 慢性心衰阶段划分和防治策略 阶段C 临床心衰阶段患者已有基础的结构性心脏病 以往或目前有心衰的症状和 或 体征 或目前虽无心衰的症状和 或 体征 但以往曾因此治疗过 包括NYHA 级和部分 级心功能患者 防治策略所有阶段A B的措施常规应用利尿剂 I类 A级 ACEI I类 A级 受体阻滞剂 I类 A级 为改善症状可加用地高辛 IIa类 A级 醛固酮受体拮抗剂 I类 B级 ARB I类或IIa类 A级 等可应用于某些选择性患者 CRT I类 A级 ICD I类 A级 可选择合适病例应用 慢性心衰阶段划分和防治策略 阶段D 难治性终末期心衰阶段患者有进行性结构性心脏病 虽经积极的内科治疗 休息时仍有症状 且需要特殊干预的患者防治策略所有阶段A B C的措施心脏移植 左室辅助装置 正性肌力药 血液透析 心衰患者的临床评估 一 心脏病性质及程度判断收缩性心衰的临床表现为 左室增大 左室收缩末期容量增加及LVEF 40 有基础心脏病的病史 症状及体征 有或无呼吸困难 乏力和液体潴留 水肿 等 心衰患者的临床评估 心脏病性质及程度判断病史及体格检查二维超声心动图及多普勒超声X线胸片心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影心肌活检 心衰患者的临床评估 心功能不全的程度判断NYHA心功能分级I级 日常活动无心衰症状II级 日常活动出现心衰症状III级 低于日常活动出现心衰症状IV级 在休息时出现心衰症状 心衰患者的临床评估 心功能不全的程度判断6分钟步行试验重度心衰 450m 评定患者的运动耐力 判断预后 心衰患者的临床评估 液体潴留及其严重程度判断短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录体重 注意颈静脉充盈程度 肝颈静脉回流征 肺和肝充血的程度 有无肺部罗音 肝脏肿大 下肢和骶部水肿 腹部移动性浊音等 心衰患者的临床评估 血浆脑利钠肽 BNP 鉴别心原性和肺原性呼吸困难 BNP正常的呼吸困难基本可除外心原性 血浆高水平BNP预示严重心血管事件 包括死亡的发生 心衰经治疗 血浆BNP水平下降提示预后改善 MaiselA B typenatriureticpeptidelevels diagnosticandprognosticincongestiveheartfailure whatsnext Circulation 2002 105 20 2328 2331 已被以神经内分泌抑制剂为主的新的 常规治疗 或 标准治疗 所取代 ACEI ARB 受体阻滞剂 利尿剂 有时加用地高辛 心力衰竭治疗模式的转变 以神经内分泌抑制剂为主的治疗 传统的心力衰竭常规治疗 强心 利尿 扩血管 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1095 心力衰竭的药物治疗 改善血流动力学纠正神经内分泌异常 强心药 利尿剂 扩血管药 转换酶抑制剂 受体阻滞剂 醛固酮抑制剂 心力衰竭治疗药物 延长寿命中性 改善症状 缩短寿命 转换酶抑制剂 B阻滞剂 醛固酮抑制剂 洋地黄 肾上腺素能受体兴奋剂 磷酸二酯酶抑制剂 利尿剂 心力衰竭治疗建议概要不同心功能分级心力衰竭患者的治疗NYHA心功能 级 控制危险因素 ACE抑制剂 NYHA心功能 级 ACE抑制剂 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛用或不用 NYHA心功能 级 ACE抑制剂 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛 NYHA心功能 级 ACE抑制剂 利尿剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 病情稳定者 谨慎应用 受体阻滞剂 地高辛 利尿剂12 ACEI8 9 ACEI 受体阻滞剂6 7 心衰年死亡率 已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的 常规治疗 或 标准治疗 所取代 ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 有时加用地高辛 传统的心衰常规治疗 强心 利尿 扩血管 ACE抑制剂加或不加利尿剂病情稳定的NYHA 级患者 加用 阻滞剂 症状不能控制者加用地高辛 新的标准治疗或常规治疗 一般治疗 去除诱发因素监测体重调整生活方式 限钠 限水 营养 饮食 休息 适度运动心理和精神治疗避免使用的药物 非甾体类抗炎药和COX 2抑制剂 皮质激素 类抗心律失常药物 大多数CCB 心肌营养 药氧气治疗 氧气用于治疗急性心衰 对CHF并无应用指征 慢性心衰的药物治疗 利尿剂 是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物 是标准治疗中必不可少的组成部分所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 均应给予利尿剂 I类 A级 阶段B患者因从无液体潴留 不需应用利尿剂必须最早应用 因其缓解症状最迅速 数小时或数天内即可发挥作用 而ACEI 受体阻滞剂则需数周或数月 利尿剂 应与ACEI和 受体阻滞剂联合应用 I类 C级 襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留 伴高血压和肾功能正常的心衰患者 I类 B级 通常从小剂量开始 氢氯噻嗪25mg d 呋塞米20mg d 托塞米10mg d 逐渐加量 氢氯噻嗪100mg d已达最大效应 呋塞米剂量不受限制 一旦病情控制即以最小有效量长期维持 利尿剂 长期服用特别在服用剂量大和联合用药时 应严密观察不良反应 如电解质紊乱 症状性低血压以及肾功能不全 的出现利尿剂抵抗时 常伴有心衰症状恶化 的处理对策 呋塞米静脉注射40mg 继以持续静脉滴注 10 40mg h 可2种或2种以上利尿剂联合使用 或短期应用小剂量的增加肾血流的药物 如多巴胺100 250ug min 血管紧张素转换酶抑制剂 全部慢性心衰患者必须应用ACEI 包括阶段B无症状性心衰和LVEF 40 45 者 除非有禁忌证或不能耐受 ACEI须终身应用 阶段A人群也可应用ACEI一般与利尿剂合用 如无液体潴留亦可单独应用ACEI与 受体阻滞剂合用有协同作用 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI禁忌证 对ACEI曾有致命性不良反应 如严重血管性水肿 无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用慎用 双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高 265 2umol L 3mg d1 高血钾症 5 5mmol l 低血压 收缩压 90mmHg 经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI左室流出道梗阻 如主动脉瓣狭窄 梗阻性肥厚型心肌病 血管紧张素转换酶抑制剂 采用规定的目标剂量 如不能耐受 可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量小剂量开始 每隔1 2周加倍 达到最大耐受量即可长期维持1 2周内应监测血压 血钾和肾功能 以后定期复查 肌酐增高30 一50 为异常反应 ACEI应减量或停用 ACEI合用醛固酮受体拮抗剂时 注意血钾 如血钾 5 5mmol l 应停用ACEI 治疗慢性心衰ACEI口服剂量及用法 药名起始剂量及用法目标剂量及用法 卡托普利6 25mg3次 d50mg3次 d依那普利2 5mg2次 d10 20mg2次 d福辛普利5 10mg1次 d40mg1次 d頼诺普利2 5 5mg1次 d20 40mg1次 d培哚普利2mg1次 d4 8mg1次 d喹那普利5mg2次 d20mg2次 d雷米普利1 5 2 5mg1次 d10mg1次 d西拉普利0 5mg1次 d1 2 5mg1次 d贝那普利2 5mg1次 d5 10mg1次 d 受体阻滞剂 所有慢性收缩性心衰 NYHAII一 级 病情稳定以及阶段B 无症状性心衰或NYHAI级的患者 LVEF 40 均必须应用 受体阻滞剂 且需终身使用 除非有禁忌证或不能耐受NYHAIV级心衰患者需待病情稳定 4天内未静脉用药 已无液体潴留并体重恒定 后 在严密监护下应用推荐应用琥珀酸美托洛尔 比索洛尔和卡维地洛从极小量开始 琥珀酸美托洛尔12 5mg d 比索洛尔1 25mg d 卡维地洛3 125mg 2次 d 每2 4周剂量加倍 结合国情 也可用酒石酸美托洛尔 从6 25mg 3次 d开始 受体阻滞剂 应在利尿剂和ACEI基础上加用 阻滞剂 应用低或中等剂量ACEI时可及早加用 阻滞剂 禁用于支气管痉挛性疾病 心动过缓 60次 分 二度及以上AVB 除非已安装起搏器 有明显液体潴留 需大量利尿剂 暂不用 起始治疗前患者需无明显液体潴留 体重恒定 干体重 利尿剂已维持在最合适剂量用药后清晨静息心率55 60次 分为达目标剂量或最大耐受量 阻滞剂应用时注意事项 1 低血压 一般在首剂或加量的24 48小时内发生 首先停用不必要扩血管剂 2 液体潴留和心衰恶化 起始治疗前 应确认患者已达干重状态 如3天内体重增加 2kg立即加大利尿剂量 如病情恶化 可将 阻滞剂暂时减量或停用 但应避免突然撤药 减量应缓慢 每2 4天减1次量 2周内减完 病情稳定后 必须再加量或继续应用 阻滞剂 否则将增加死亡率 如需静脉应用正性肌力药 磷酸二酯酶抑制剂比使用 受体激动剂更为合适 3 心动过缓和房室传阻 如心率 55次 分 伴有眩晕等症状或出现二或三度AVB 应将 阻滞剂减量 地高辛 主要作用是改善慢性收缩性心衰的临床状况 没有降低心衰死亡率的作用 不主张早期应用 亦不推荐应用于NYHA 级患者地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者 加用 受体阻滞剂 对运动时心室率增快的控制更为有效急性心衰并非地高辛的应用指征 除非并有快速室率的AF 地高辛 AMI后患者 特别是有进行性心肌缺血者 应慎用高辛不能用于窦房阻滞 度或高度房室阻滞患者 除非已安置永久性起搏器 与能抑制窦房结或房室结功能的药物合用时 必须谨慎地高辛需采用维持量疗法 0 25mg d 70岁以上 肾功能减退者宜用0 125mg一日或隔日一次安全 耐受性良好 不良反应主要见于大剂量时 但治疗心衰并不需要大剂量 醛固酮受体拮抗剂 适用于中 重度心衰 NYHA 或 级患者 AMI后并发心衰 且LVEF 40 的患者亦可应用应用方法为螺内酯起始量10mg d 最大剂量为20mg d 酌情亦可隔日给予主要危险是高钾血症和肾功能异常 血肌酐浓度应在176 8 女性 221 0 男性 mol L 2 0 2 5mg dl 以下 血钾低于5 0mmol L一旦开始应用 应立即加用襻利尿剂 停用钾盐 ACEI减量 血管紧张素 受体拮抗剂 可用于A B C和D阶段患者 并可替代不能耐受ACEI患者的治疗 以降低死亡率和并发症发生率 对于常规治疗 包括ACEI 后心衰症状持续存在 且LVEF低下者 可考虑加用ARBARB的各种药物均可考虑使用 其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确ARB应用中需注意的事项同ACEI 如要监测低血压 肾功能不全和高血钾等 治疗慢性心衰的ARB口服剂量及用法 药名起始剂量及用法目标剂量及用法 坎地沙坦4 8mg1次 d32mg1次 d缬沙坦20 40mg2次 d160mg2次 d氯沙坦25 50mg1次 d50 100mg1次 d厄贝沙坦150mg1次 d300mg1次 d替米沙坦40mg1次 d80mg1次 d奥美沙坦10 20mg1次 d20 40mg1次 d 钙拮抗剂 缺乏CCB治疗心衰有效的证据 不宜常规应用心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时 可选择氨氯地平或非洛地平具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫卓 对MI后伴LVEF下降 无症状的心衰患者可能有害 不宜应用 血管扩张剂 直接作用的血管扩张剂在CHF的治疗中并无特殊作用 类 A级 也没有证据支持应用 受体阻滞剂治疗心衰患者 类 B级 硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状 a类 C级 至于治疗心衰 则缺乏证据 此类药为减少耐药性 二次给药 应至少间隔10h 正性肌力药物 不主张长期间歇静脉滴注 对阶段D难治性终末期心衰患者 可作为姑息疗法应用对心脏移植前终末期心衰 心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰 可短期应用3 5天应用方法多巴酚丁胺剂量为100 250 g min 多巴胺剂量 250 500 g min 米力农负荷量为2 5 3mg 继以20 40 g min 均静脉给予 抗凝和抗血小板药物 心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后 糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林 类 C级 其剂量应在每天75 150mg之间心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗 并调整剂量使国际标准化比率在2 3之间有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者 推荐抗血小板治疗 用药步骤 第一步应用利尿剂只要存在液体潴留 利尿剂须最早应用缓解症状存在液体潴留时用ACEI block效果差 不安全 用药步骤 第二步 尽早加用ACEI block孰先孰后并不重要 关键在于尽早应用原因 CIBISIII试验 block是目前唯一能降低心源性猝死的药物心衰早期交感神经激活在先 用药步骤 第三步 ACEI block联合 用药步骤 第四步 再加用地高辛 螺内脂可酌情选择建议 心功能II级 地高辛心功能III IV级 螺内脂 用药步骤 第五步 可能需要加用地高辛和螺内脂 并合用其它特殊干预仅适用于重度和顽固难治性心衰多种药物合用不良反应增多 须严密观察 难治性终末期心衰的治疗 控制液体潴留对ACEI和 受体阻滞剂耐受性差 宜从极小剂量开始 静脉滴注正性肌力药 血管扩张剂 可作为姑息疗法 短期 3 5天 以缓解症状 一旦情况稳定 即应改换为口服方案机械和外科治疗 心脏移植适用于有严重心功能损害 或依赖静脉正性肌力药的患者 左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效 预期一年存活率 50 且不适于心脏移植的患者 心衰合并心律失常 合并室性心律失常 受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率 I类 A级 可用于持续或非持续性室性心律失常 IIa类 C级 抗心律失常药物仅适用于严重 症状性室速 胺碘酮可作为首选 IIb类 B级 无