抗凝剂的合理应用.ppt

抗凝剂的合理应用 要进行血液透析 必须建立体外循环 为使血液不凝结在体外循环中 必须使用抗凝剂 一方面充分抗凝 以保证体外循环的血液不发生凝固 另一方面避免过度抗凝 以免引起或加重出血 常用的抗凝剂分为 凝血因子阻制剂 以肝素为代表 肝素 使抗凝血酶 AT 活化 枸橼酸 与钙形成复合物 凝血酶拮抗剂 MD805 蛋白分解酶阻滞剂 FUT 175 常用的抗凝剂分为 血小板机能抑制剂 以前列腺素制剂为代表 前列腺素制剂 PGI2 PGD2 前列腺素衍生物 OP 41483 OP 1206 目前使用广泛的有肝素 低分子肝素 枸橼酸钠 肝素 肝素是一种阴离子硫酸粘多糖 存在于哺乳动物组织中 首先从肝脏内提取出来 故名肝素 其分子量约为6000 25000 不能通过透析膜 易溶于水 并与碱性蛋白 溶酶体 鱼精蛋白 白蛋白 结合成无活性的不容性结合体 静脉注射肝素迅速产生抗凝作用 半衰期30 120分钟 在肝内灭活 由肾脏排出 4 6小时内排尽 它分子量较大 不能通过胎盘和浆膜 孕妇可应用 抗凝作用 肝素的抗凝作用是多方面的 几乎影响了凝血的全过程 肝素分子中含有许多硫酸根 是一个高度带有阴电荷的化合物 这种带电性是其抗凝作用的基础 干扰凝血过程的几个环节 1 妨碍凝血酶原变成凝血酶 2 妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白 3 阻止血小板的凝集和裂解 肝素的抗凝活性因脏器来源而异 每人对肝素的敏感性和排出率不同 故临床上不同病例 或同一例不同时期 即使给予统一剂量 或血中浓度相同 也常常有不同的抗凝活性 肝素抗凝活性测定方法 试管法凝血时间 LWCT 原理 全血凝固时间是血液从血管抽出后在玻璃试管内凝固所需要的时间 用来测定被激活的整个内源性凝血系统的活性 常用来监测肝素抗凝治疗 方法 取8 100mm干燥清洁玻璃试管一支 抽血0 5 1ml 取下针头 沿管壁慢慢注入试管内 勿起泡沫 3分钟后每隔30秒倾斜试管一次 直到血液凝固为止 此试验通常在室温下进行 全血部分凝血活酶时间 WBPTT 原理 基本上同血浆复钙时间 其血小板浓度可通过在血小板少的血浆中加入适量的磷脂 血小板代用品 来调节 用以测定整个内源性凝血系统的活性 方法 小试管内加部分凝血活酶试剂0 2ml 再加0 4ml血混匀 放在37度温箱中30秒钟 然后每5秒钟倾斜一次试管直至血液凝集 重复一次 取两次平均值 同时做正常对照 应取A端血 因是了解患者凝血状态而非体外循环的凝血状态 采血后尽可能立即化验 以减少玻璃面的活化作用 活化凝血时间 ACT 与WBPTT试验相似 可重复性低于WBPTT 尤其在血肝素水平较低时 若应用可自动倾斜试管和监测血块形成的设备 则可提高WBPTT和ACT的标准化和可重复性 透析中目标凝血时间 应达目标试验基础值透析中80 透析结束时40 WBPTT60 85s120 14085 105ACT120 150s200 250170 190LWCT4 8min20 309 16 肝素的副作用 高脂血症 肝素增加脂蛋白分解酶活性 促进脂肪分解 使游离脂肪酸增多 骨质疏松 见长期应用肝素患者 与累积肝素量有关 出血并发症 过敏反应 肝素可激活补体 引起白细胞下降 动脉血氧分压下降 还可引起过敏性休克 血小板减少 发热 使用方法 全身肝素化法适用于无出血倾向和无心包炎患者 全身肝素化技术 I 肝素持续输注法 开始首次剂量为0 3 0 5mg kg 然后4 8mg h 在透析结束前30分钟或1小时停用 WBPTT或ACT为基础值的180 LWCT在20 30分钟内 肝素间歇给药法 开始首次剂量 每小时监测凝血时间 若WBPTT或ACT少于基础值的150 或LWCT 20min则追加肝素 边缘肝素化法 小剂量间歇肝素化法 适用于某些有轻度出血倾向的患者 首次肝素剂量及维持量都较全身肝素化用量少 使试管法凝血时间 CT 保持在9 16分钟直至透析结束 根据CT给肝素 调整肝素剂量的指征 增减首剂量 根据基础出 凝血时间 透析时间调整首剂量 肝素输注速度的确定和调整 与WBPTT或ACT的延长量直接相关 为基础值的180 停止肝素输注的时机 根据患者肝素半衰期定一般为1小时 局部肝素化技术 局部肝素化法 体外肝素化 使透析器及动静脉管路肝素化 在血液回入患者体内之前 用鱼精蛋白中和肝素 以减少出血危险的方法 适用于有出血倾向患者 此方法虽然简单易监测 但存在肝素反跳 鱼精蛋白不良反应等缺点 鱼精蛋白为小分子富含精氨酸的蛋白 呈强碱性 可与富含酸性基团的肝素结合形成稳定的盐 使肝素失去抗凝活性 方法 透析开始不给首次量肝素 透析开始从动脉端注入肝素 每小时肝素量 mg 0 003 QB 60 维持透析器内LWCT在30分钟左右 同时从静脉端注入鱼精蛋白 鱼精蛋白用量根据中和试验结果而定 肝素与鱼精蛋白比例急性肾衰为1 1 慢性肾衰为1 1 2 1 1 5 应用鱼精蛋白要注意 首先要做体外中和试验 即1mg肝素需要多少克鱼精蛋白中和 一般肝素 鱼精蛋白 1 1 2 1 5 用鱼精蛋白前询问有无过敏史 静脉注射时应稀释后缓慢注入 否则可引起呼吸抑制或过敏性休克 鱼精蛋白本身无止血作用 故不使用肝素的患者不应用鱼精蛋白止血 过量给鱼精蛋白反而有出血危险 反跳现象 肝素 鱼精蛋白复合物不稳定 在血浆蛋白酶的作用下 鱼精蛋白的分解比肝素快 使得游离出的肝素抗凝作用再现 引起出血 此现象称为反跳现象 应用体外的注意事项 首次应用鱼精蛋白时 密切观察有无过敏反应如心慌 呼吸减慢 紫绀 血压下降 分别在透析开始 1h 结束前测试管法凝血时 保持透析中试管法凝血时变值不超过2分钟 如大于或小于2分钟应随时调节肝素与鱼精蛋白的比例 在操作中应尽量排净透析器 管路滤网 肝素管 鱼精蛋白管内的气体 使透析开始时肝素 鱼精蛋白同时按比例注入 以免影响中和量 做好病人的宣教工作 使病人控制体重的增长 操作时应先将血泵调至所需流量后再开始透析 以免透析器凝血 低分子肝素 低分子肝素是把标准肝素用不同的方法分解 提取的分子量4000 6000道尔顿分子量小于标准肝素的肝素 它具有良好的抗凝作用 又减少出血倾向 半衰期为3 4小时 因此小分子对血小板的功能明显小于肝素 目前被广泛应用 抗凝作用 主要是抑制Xa活性 对凝血时间影响较小 抗栓作用以抗Xa活性为指标 用法 单剂量5000u可有效维持4小时透析而不产生凝血 应用小分子时 要用0 9 生理盐水给予稀释 一次性推入即可 直到透析结束 特别注意 每次用药时 应考虑有无特殊情况 若患者严重高凝 根据试管法测凝血时来定 要增加用量 若血透时间超过四小时 应追加用量 无肝素透析 对有活动性出血 高危出血或有肝素使用禁忌证患者 如肝素过敏 肝素引起血小板减少等可应用无肝素透析技术 以避免出血加重 方法 选择容量控制超滤透析机 血滤器 透析器 将管路及滤过器冲洗完毕后用500 100mg肝素盐水置换20 40分钟 再用500ml盐水冲洗透析器及管路 常规穿刺后抽血 测试管法凝血时间借以决定盐水冲洗时间 对凝血时间在5 8分钟 每隔15分钟冲盐水200ml 凝血时间在8 15分钟每20 30分钟冲盐水1次 血一旦引出体外 立刻加快血泵转速至200ml min 透析时间为3 4小时血流量为250 300ml min 超滤应根据病人耐受情况而定 以先快后慢 除水逐渐增加 直至出入平衡为原则 超滤 体重 干体重 冲盐水的量 护理要点 在做无肝素透析时要选择好血管途径 保证足够的血流量 避免因血流量不足造成的凝血 透析中适当增加机温 大量输入生理盐水 温度过低引起血管收缩 血流量不足造成凝血 作好病人解释工作 少饮水及少食含水分多的食品 控制体重增长 大量超滤可造成滤器凝血 根据透析器 管路情况随时调整冲盐水时间 在用盐水冲滤器时 机器应在准备状态 血流量应减至100ml min 滤器冲洗完毕 先将血流量增至所需量后在将机器调至透析状态 密切观察病人生命体征 静脉压变化 动静脉壶滤网情况 无肝素治疗时尽量不输血 以免造成凝血 有明显水肿 肺水肿 心衰病人慎用无肝素透析 枸橼酸钠体外抗凝法 枸橼酸钠体外抗凝是另一种无肝素透析法 它是通过降低体外循环中血浆钙离子浓度达到抗凝作用的 适应于有活动性出血患者 及因肝素引起血小板减少症 过敏反映等严重不良反映者 抗凝原理 枸橼酸钠赘合血中钙离子生成难以离解的可溶性复合物 枸橼酸钠使血中钙离子减少 阻止凝血酶原转化为凝血酶 从而达到抗凝作用 作法 准备二个输液泵 透析开始在动脉端用一个泵输入枸橼酸 同时用无钙透析液 在静脉用另一个泵输入氯化钙 周而复始 从而达到在体外循环中降低血浆钙离子 枸橼酸半衰期短 代谢产物对人体无害 局部抗凝效果肯定 但是透析中需要定期检测血钙和凝血时间 否则容易使血钙水平紊乱 用含钙透析液 枸橼酸用泵从动脉端输入 不补充钙剂 注意事项 溶液 枸橼酸浓度为46 7 1 6mol L 氯化钙浓度为3 33 467mmol L 透析器和透析液 超滤率 300ml h 无钙碳酸盐透析液 测定基础凝血时间和血浆总钙浓度 使WBPTT或ACT应延长100 并保证总钙浓度在正常范围 当机器报警进入旁路状态时应关闭氯化钙输入 减少枸橼酸输入速度50 此方法不能用于单纯超滤 透析结束时 同时停止枸橼酸和氯化钙的输入 并发症 容量负荷过多 4小时血透可额外增加容量1200 2400ml 高钠血症 1mol枸橼酸钠含3molNa 一般透析液中Na浓度 血清Na浓度 枸橼酸钠可经血透清除 高钙发生较少或成度较轻 代谢性碱中度低钙血症 怎样做试管法凝血时 LWCT 取7X80mm干燥清洁试管一根 抽血0 5 1ml 取下针头 沿管壁慢慢注入试管内 勿起泡沫 三分钟后每隔30秒倾斜试管一次 直到血液凝固 计算时间从注射器见血开始至倒置试管血液不流动为止 正常值为4 8分钟 意义 一般正常透析时 血液要保持三十分钟内不凝结 根据这个时间 调整肝素用量 鱼精蛋白中和试验 1 取两只7X80mm干燥清洁试管 分别注入患者血液1ml 第一管为对照血 测定凝血时间 2 第二管加入肝素1mg 鱼精蛋白0 8mg 如凝血时超过第一管则再换一根试管重做 每次增加鱼精蛋白0 1mg 直到与第一管凝血时相接近为止 此时 其总量即为中和1mg肝素所需鱼精蛋白的量 或肝素与鱼精蛋白的比例 3 原则上每个批号的肝素都要做中和试验 常见引起凝血的因素 预冲 透析器 肝素管 管路壶滤网内有气泡 肝素应用 肝素泵设置不正确或启动延迟 肝素管路的夹子没打开 首剂不足或首剂后全身肝素化时间不足 血管通路 血流量不足 血液再循环 机器报警终断血流 病人 高凝状态 血色素 血脂 体外循环凝血征象 血液发黑 动静脉壶中出现泡沫 继之血凝块形成 血液迅速充满传感器 静脉压突然增高 透析器中有阴影或黑色条纹 透析器两端有小血凝块或白色沉积物聚集 凝血的处理 密切观察透析器 静脉压变化 一旦发现有凝血症兆 应停超滤 打开补液口夹子输盐水同时阻断动脉血流 查找原因 对正处理 血浆置换 PE PE是指将患者的异常血浆非选择性地分离后弃去 然后把血浆的有形成分以及所补充的平衡液和白蛋白回输体内 以清除血浆内的致病因子 达到治疗的目的 现在不但可分理出全血浆 还可分离出某一类或某一种血浆成分 从而能够选择性的或特异性的清除治病介质 进一步提高疗效 减少并发症 随着技术的发展 已有自体回输式的血浆置换疗法 效果良好 血浆置换可清除的病源物质 尿毒症体内的毒素 60 5000道尔顿或以上的物质 自身免疫性疾病中的抗体 IgG IgM 抗原抗体复合物 15万 97万道尔顿 血液中的毒素 药物中毒 外源性或内源性毒素 组织中沉积引起器官组织损害的循环免疫复合物 50万 300万道尔顿 高脂血症中过高的低密度脂蛋白 240万6道尔顿 可引起肾脏损害 高粘滞综合症和多发性神经病变的副蛋白血症 如冷球蛋白血症 轻链 中链等 离心分离法 利用血液成分的比重不同 在离心力作用下分层沉淀进行分离 包括连续式离心分离和间歇式离心分离 模式分离 利用膜孔筛分的原理分离血浆与血细胞 它和血液透析与血液滤过不同 血管通路 血浆置换时血流量为100 150ml min 可选择的血管 肘正中静脉 股静脉或临时静脉插管 一般采用股静脉直接穿刺做为引血通道 上肢静脉做为回血通道一般血流量为80 150ml min 抗凝的使用 肝素 用量为常规透析的2倍 首次剂量为0 6 0 8mg kg 维持量为12 20mg h 这主要根据病人试管法凝血时间来决定肝素剂量 枸橼酸盐 血浆置换的并发症 血管通路相关的并发症 血肿 气胸 腹膜后出血 抗凝剂相关的并发症 出血 枸橼酸输入引起代谢性碱中毒和低钙血症 置换液相关的并发症 低血压 体外循环容积过大或回输液体胶体渗透压偏低 出血 血浆凝血因子不足 水肿 血液成分丢失 过敏 护理 选用有经验的护士专门操作护士在治疗前要了解病史 特别要注意有无出血倾向 脱水 水肿情况 体重及心肾功能 向病人做好必要的解释 消除病人的心理负担 使其积极配合 护理 做好抢救仪器和药品的准备 置换过程中应严格无菌操作 保证血管通路的通畅 穿刺后要将管路固定好 防止脱出 扭曲 打折等现象的发生 护理 密切观察患者病情 生命体征 穿刺点有无渗血 血肿情况 静脉压变化 并做好记录 根据病情遵医嘱给予地塞米松以防止输入血浆引起的过敏反应 给予葡萄糖酸钙以