医院医疗核心制度 　.doc

医院医疗核心制度 医院医疗核心制度医院医疗核心制度前言为进一步规范医务人员的医疗行加强全院各科室医疗质量管理，提高医疗护理核心制度的执行力，确保医疗安全，降低医疗风险，特编印该“医疗护理核心制度汇编”，希望全体医护技人员认真学习，并在工作中严格遵守执行。 医务处XX年 一、首诊负责制度 一、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。 二、诊断为非本科癣嫩疾患，及时转至其他腥科谴室治疗。 若属危重钙抢救懒患者，首诊医师宏必须及汝时抢救患者，蕊同时向上铸级医师汇报沼。 坚决杜绝营科室间、唐医师间推诿患晰者。 嚷 三、被邀会诊蜡的秧科室医师须按时会诊颂眠，执行医院会诊制度。 糜宏会诊意见必须向邀请科添刊室医师书面交待。 彦偏 四、首诊医师请支其他科逝室会诊必须先贯经本科上翠级医师查看鲸患者并同意因。 被邀科县室须由主治医债师以上堑人员参加会诊。 槐酋 五、两个科室的医殆全师会诊意见不一致时，笋鱼须分别请示本科上级医载婉师，直至本科主任。 州若挑双方仍不能达成一助致意行见，由首诊医师迟负责处琶理并上报医疗嫩管理部门罢或总值班协鹰调解决，不狙得推诿。 臀 六、复合教伤或氟涉及多科室的危重尔患廊者抢救，在未明确由丢膊哪一科室主管之前，除拥涪首诊科室负责诊治外，树按所有的有关科室须执庐行帮危重患者抢救制度御，协据同抢救，不得推凳诿，不辣得擅自离去。 聋各科室分任别进行相应暴的处理并及诈时做病历证记录。 七糜、首拎诊医师对需要紧急鸡抢涩救的患者，须先抢救歇垂，同时由患者陪同人员旨珍办理挂号和交费等手续峰诀，不得因强调挂号、巡交柿费等手续延误抢救胰时机渝。 八、首械诊医师抢涧救急、危、秦重症患者，酚在病情稳薛定之前不得转忧院，因操医院病床、设备姜和技孤术条件所限，需由版主描治医师以上人员亲自芥抽察看病情，决定是否可职惭以转院，对需要转院而征六病情允许转院的患者汇，缴须由责任医师(必洲要时晚由医疗管理部门歉或总值惰班)先与接收屁医院联系递，对病情记蠕录、途中注彰意事项、闺护送等均须作宙好交代宁和妥善安排。 猪夷 九、首诊医师应当对盈依患者的去向或转归进行唁整登记备查。 十、由凡笆在接诊、诊治、抢咽救患侨者或转院过程中秩未执行炯上述规定、推葵诿患者者溢，要追究首毕诊医师、当赁事人和科柱室的责任。 二唐、三绊级医师查房制度叼真 一、科主任、主任医铱悬师或主治医师查房，应樊宣当有住院医师、护士垣长纶和有关人员参加。 乌科主水任、主任医师每蛰周查房需12次，主氮治医师每吁日查房1次洋，查房一般兆在上午进秤行。 住院医师霸对所管砂患者每日至少查艳房2涨次。 二、对危钠谋重患者，住院医师应当富跨随时观察病情变化并及呀檄时处理，必要时可请雄主敬治医师、主任医师濒、科乏主任检查患者。 易三畦、查房前医试护人员要做询好准备工朱作，如病历、泞X光片尧，各项有关检查渝报告詹及所需用的检查器橙材泽等。 查房时要自上而泅悄下逐级严格要求，认真蹦恬负责。 经治的住院医师用乙要报告简要病历、当蝎前椅病情并提出需要解烷决的腥问题。 主任或主煽治医师曳可根据情况做趣必要的检密查和病情分证析，并做出骏肯定性的犯指示。 四、查滔房的吵内容 (一)科莆肤主任、主任医师查房，肃漳要解决疑难病例;审查握锄对新入院、危重患者肄的厕诊断、治疗计划;惶决定魂重大手术及特殊馏检查治揉疗;抽查医嘱恶、病历、想护理质量;简听取医师、娶护士对诊镀疗护理的意见榆;进行醒必要的教学工作梧。 量 (二)主治医生穆棺查房，要求对所管患者摆忻分组进行系统查房。 尤民宾其对新入院、危重、浑诊狗断未明、治疗效果翟不好平的患者进行重点洗检查与庙讨论;听取医脐师和护士糙的反映;倾蛰听患者的陈汹述;检查屑病历并纠正其举中错误冶的记录;了解患惟者病哉情变化并征求对饮陵食幽、生活的意见;检查稳无医嘱执行情况及治疗效别阉果;决定出、转院问题搏仰。 (三)住院现医师甸查房，要求先重症点巡视隐危重、疑难、搞待诊断、远新入院、手痘术后的患者瞥，同时巡噎视一般患者;吁检查化油验报告单，分析朵检查粒结果，提出进一步质检疹查或治疗意见;检查曹责当天医嘱执行情况;给倦朵予必要的临时医嘱并开抛宠写次晨特殊检查的医豢嘱戊;检查患者饮食情腰况;校主动征求患者对番医疗、常护理、生活等佳方面的意亭见。 妹 五、院领导以戚及机关来各科负责人，应锋当有眉计划有目的地定期夜参钞加各科的查房，检查坞伞了解对患者治疗情况和苫泽各方面存在的问题，及依寺时研究解决，做好查趋房铲及改进反馈记录。 祟灸 六、若病房设跨有实习医需师，应当设名置教学查房稽工作制度鸯，进行必要的标教学工捧作。 七、由湛护咙理部及科护士长组织逼尧的护理查房要有计划、歌侍有重点、有专业性，通毗匣过护理查房对患者提之出旱的护理问题，制定醋护理鲍措施，并针对问故题及措承施进行讨论，展以提高护困理质量。 护弃理查房要围幕绕新技术酉、新业务的开民展，注露重经验教训的总鉴结，能突出与护理密切相惊关冶的问题。 通过护理查阵傻房能够促进临床护理技昂福能及护理理论水平的提豁奄高，同时能够解决临动床岸实际的护理问题。 踌 三、漾分级护理制度段 一、辙分级护理芽是指患者在住猪院期间仓，医护人员根据柿患者姚病情、身体状况和墒生轮活自理能力，确定并葵闸实施不同级别的护理。 稍大分级护理分为四个级别狱予特级护理、一级护恩理极、二级护理和三级幽护理埂。 二、确名定患者的辞护理级别，向应当以患者卢病情、身务体状况和生活讣自理能酗力为依据，并根辗据患键者的情况变化进行搭动笆态调整。 三、临躁嫂床护士根据患者的护理谐仆级别和医师制定的诊蔡疗奶计划，为患者提供桥基础停护理服务和护理鹰专业技歼术服务。 四本、护士实施烂的护理工亡作，包括(改一)攫密切观察患者的生纠命监体征和病情变化;嫁孝 (二)正确实施治疗滦凿、用药和护理措施，任并携观察、了解患者的壶反应恃; (三)回根据患者医病情和生活班自理能力提篮供照顾和缚帮助; (四)跌提供拼康复和健康指导。 级五凝、分级护理原则(一遗枝)特级护理 1、乘具求备以下情况的患者割，可琴以确定为特级护善理慢 (1)病坍情危重，随无时发生病胖情变化需要进展行抢救轩的患者; (2)赎重疮症监护患者; (3)寅屹各种复杂或者大手术后排劣的患者; (4)严乡重外邪伤和大面积烧伤氓的患者绽;(5岂)使用呼吸空机辅助呼运吸，需要严密勇监护病搜情的患者;当(燕6)实施连续性肾脏辱镐替代治疗(cRRT)匙主，需要严密监护生命体括肮征的患者;(废7)杯其他有生命危险乞，需要晰严密监护生命狗体征的患铬者。 2、酸护理包括以下栈要点寓 (1)严密社观育察病情变化和生命体探治征，检测患者的体温、嘿迭脉搏、呼吸、血压;肥(怠2)根据医嘱，正胸确实兄施治疗、用药;蝎 (3)俗准确测量2词4小时出入凰量;郁 (4)正确实跌施口捣腔护理、压疮预防坏和烷护理、管路护理等护毋弘理措施，实施安全措施锡匠; (5)保持患者的期舒识适和功能体位;蒂 (6)肤实施床旁交接霸班。 (二蝗)一级护稚理 1、具掷备以燕下情况的患者，可烬以谴确定为一级护理(虞证1)病情趋向稳定的重铣拦症患者;(2政)手勺术后或者治疗期猪间需要称严格卧床的患嘛者;(3效)生活完意全不能自理的匠患者;田 (4)生活绘部乓分自理，病情随时可犹倡能发生变化的患者。 2可夕、护理包括以下要点皂铜 (1)每小时巡蔡视患者畅，观察患者病永情变化;粤(2炬)根据患者病尿情，每壬日测量患者体温瓮、脉铃搏、呼吸等生命体滞征为; (3)根据医嘱，阂晋正确实施治疗、用药;胞扒 (4)正确实需施口压腔护理、压疮预怨防和护更理、管路护理榜等护理措候施，实施安坞全措施;域(5试)对患者提供适远宜的朔照顾和康复、健康碱指骤导。 (三)二级护理带茬 1、具备以下情盐况猖的患者，可以确定屏为二儡级护理(1鸭)病情稳耘定，仍需卧花床的患者;恕 (2)洋生活部分自理的帜患者钡; (3)行动不便饮朽的老年患者。 2、护理取穴包括以下要点晨(艇1)每23小拇时巡视谩患者，观察患涨者病情变兜化;忠 (2)根据患著者病情砚，测量患者体温娠、脉罢搏、呼吸等生命体驭征炸; (3)根据医嘱，食胶正确实施治疗、用药;锅用 (4)根据患俞者身垦体状况，实施护哉理措施朽和安全措施;刃(5渝)对患者绣提供适宜的照熔顾和康须复、健康指导。 基(四欣)三级护理1铀枉、具备以下情况的患者河锤，可以确定为三级护理苫绵 (1)生活完全多自理助，病情稳定的患苑者;(佛2)生活完玄全自理，处则于康复期持的患者。 2、恍护理漫包括以下要点措乾 (1)每34小时滚秧巡视患者，观察患者病慑噎情变化;(2酿)根绳据患者病情，测慕量患者用体温、脉搏、咏呼吸等生孤命体征;谋 (3)根据医抄嘱，正竹确实施治疗、用荣药;嫁 (4)对患者静纸提供适宜的照顾和康复贮阴、健康指导。 四、疑滚难灸病例讨论制度娥 一、义凡遇疑难病例站入院七天赢内未明确诊育断、或病情瑶严重治疗虚上三天效果不泌佳等均忍应组织讨论。 病阿例讨赊论可以一科举行，啡也耽可以多科联合举行。 栅质 二、会诊由科主任骇盏或主任医师(副主任贮医旅师)主持，召集有屑关人腿员参加，必要时养医务处伎安排人员参加龋。 三审、经治医仍师须事先做好鹊准备，何将有关材料楷完善策，写出病例摘要，梦事压先发给与会者，做好证冯发言准备。 四、病挑钮例讨论会，经治医师哮负厂责介绍病情，与会燥者认略真讨论，并提出浆诊疗意袁见。 五婉、主管医师谐应做好书纽面记录，并将糕讨论结末果记录于疑难病犬例讨监论记录本。 记录内到容违包括讨论日期、病萤悔情报告及讨论目的、参象适加人员发言、讨论意见余织等，确定性或结论性宪意塞见记录于病程记录勾中。 您 五、会诊制度郴 一、凡遇厌疑难病例，珊应当及时申炙请会诊。 脂 二、科间会诊帐(一檄)门诊会诊根齿德据病情，若需要他科会曰络诊或转专科门诊者，须可刻经本科门诊年资较高旭的狈医师审签，由病人笺持挂症号单和门诊病历颊，直接潦前往被邀科室袁会诊。 会哎诊医师应将脑会诊意见详示细记录在炙门诊病历上，减并同时沏签署全名;属本楔科疾辆病由会诊医师处理贯，耳不属本科病人可回转冕池给邀请科室或再请其他皇崭有关科室会诊。 (二檀)引病房会诊病场房会诊崭分普通会诊、豌当日会诊答及急会诊。 丁普通会诊应夷在48小吓时内完成，当眼日会诊震应在申请会诊日姚完成讼，急会诊应在10猫分炳钟内到达。 申请逗杖会诊科室必须提供简要圾呛病史、体检、必要的裸实映验室及器械检查所浪见，哦以及初步诊断、彝会诊目腻的与要求，并牙将上述情鹤况认真填写读在会诊单上蛊，主治医刑师签字后，由立护工送甫往会诊科室。 印债被邀请科室按申请科弯犹的要求，派主治医师以戌浴上人员或指定医师据在音奇规定时间内完成会诊催及罩会诊记录。 会诊时革经治蛇医师应陪同进行佑，以便右随时介绍病情荣，听取会裸诊意见，共具同研究治疗暗方案，并揩将检查结果、贞诊断及仑处理意见详细记揣录于朽病历上。 如遇疑难履问龄题或病情复杂病例，枚橱应立即请上级医师协助豢腰会诊，尽快做出诊断并哆谭提出具体意见，供申赊请馆会诊科室参考。 这申邵请会诊尽可能凝不迟于下肉班前一小时孪(急症例外龋)。 褐 三、急诊会诊荫被拼邀请的人员，必须娘随再请随到，10分钟内仗议到达现场。 四、科帐匙内会诊由经治医师氧或沧主治医师提出，科柳主任频召集有关医务人薪员参加队。 五、当院内会诊领由科主任廷提出，经医务帘科同意饮，并确定会诊时甄间，师通知有关人员参加趾。 履一般由申请科主任主遣殉持，医务科派人参加。 穗翟 六、院外会诊犬本刃院一时不能诊治的及疑难副病例，由科主任诣提出，荫经医务科同意周后，与有允关单位联系吟，确定会诊惺时间。 应遥邀医院应指派援科主任劫或主治医师以上蚌人员拼前往会诊。 会诊由橡申永请科主任主持。 必要贸吵时携带病历，陪同患者吃嚏到院外会诊。 也可将病什诊历资料寄发有关单位衙，骤进行书面会诊。 滁七酮、科内、院内毋、院外的札集体会诊胁经治医师要羌详细介绍映病史，做好会难诊前的辊准备和会诊记录壶。 会函诊中，要详细检查竹，挟发扬技术民主，明确拣庸提出会诊意见。 主持人绦懂要进行小结，认真组织崖晃实施。 八、门涨诊间嘻会诊由本专业道主治医扯师及以上人员崖提出，由铸门诊管理部勋门负责，尽硼可能在当塌日完成(不含徒多种疾割病多科治疗的患煎者)杀。 九、护理会宵漆诊本专科不能解决的窥鸵护理问题，需其他或多狼歧科进行护理会诊的患垛者摈，由护士长向护理罩部提鞘出会诊申请，护赫理部负侥责会诊的组织犹协调工作漳，护理会诊遮时间原则上薄不超过2肆448小时篓，紧急脯会诊及时执行，帅会诊吱地点设在申请科室慈。 建 六、急危重患者抢救掣涟及报告制度 一、颜凡圣疑难手术、新技术有、特誓殊技术、重大疑命难病例耀、重大合并症晾的抢救，漳包括急诊抢辉救手术、心研血管急性晴合并症、急性擦呼吸衰将竭、感染中毒休谢克、真各种原因引起的心盅脏壤骤停、昏迷等抢救，梯瘴特殊治疗，包括特殊化眼黍疗方案，尤其非常规、几罢有创、特殊治疗及检遥查迈，各主管医师必须销报告队科主任，按医院指规定的悄制度及时报告葡医疗管理搞部门和分管卧院领导。 翰 二、隘上述诊治活动需天要外卑请专家协助时，经食科红主任同意后，上报医报诈疗管理部门和分管院领垒奄导，并负责组织安排专耘剧家会诊讨论。 团 三、芬对于抢救过程中漳需要人打员或医疗资源撑调配，由羞科主任提出咋，上报医疗拄管理部门窘或分管院领导潍协调抢私救事宜。 四拣、庶科室应当指派专人向盈滚有关部门提供抢救情况愿希汇报，书写抢救记录以溃巍备检查。 凡是上报医虱疗羽管理部门的治疗抢只救意弓见及过程要实事奄求是，赞如实报告病例峙情况。 糟 五、上涪述所有医疗活垮动，必厦须严格按照医院踊有关滁医疗管理程序，逐吧级卸负责，责任到人，严洱隐格纪律。 六、如未票蜂履行医院有关规定，邀造珊成医疗纠纷、医疗蜒事故颊者，将按照有关曳法律法镇规对当事人追烃究责任。 烬 七、术前讨猖论制度称 一、对品甲、乙类手术或亨重大岛、疑难、致残、重躬要熟器官摘除及新开展的扭骑手术，必须进行术前讨绽帜论。 二、术前讨协论发会由科主任或病区凛负责炬人主持，科内所岂有医师己参加，手术医型师、护士孕长和责任护讼士必须参加镀。 诧 三、讨论内容包帐括梳诊断及其依据;手质术浓适应证;手术方式、踩酝要点及注意事项;手术挽扛可能发生的危险、意外厄陆、并发症及其预防措瞄施程;是否履行了手术侩同意市书签字手续(需朱本院主箩管医师负责谈从话签字)屡;麻醉方式员的选择，手亦术室的配雷合要求;术后锄注意事蜒项，患者心理情肘况与曹要求等;检查术前挨各趟项准备工作的完成情拭雕况。 讨论情况记入病历椅犊。 四、对于疑难眼、磐复杂、重大手术，倒病情褐复杂需相关科室腕配合者锅，应邀请麻醉渝科及有关蕊科室人员参轧加，并做好门充分的术傍前准备。 八、阅死亡加病例讨论制度泰归 一、死亡病历，各科应庸苇在死亡后1周内召开讨缨幌论会特殊病历应及恨时兴讨论;尸检病历，膜待病赛理报告后即时进盏行。 团 二、死亡轩病例讨论会蚀可以一科办举行，也可以巩几科联勇合举行。 三虞、夹讨论由科主任主持，辛阶医护相关人员参加;必靠伟要时，医务处派人参加监破。 四、讨论会霸内容壁围绕对诊断、治茂疗、抢在救的意见、死衷亡原因分臆析及经验教贪训进行。 撕 五、沈讨论情况由经治懦医师援及时记入病历，并匪经酬主持人审签。 同时由拒采指定人员将死亡讨论内细匡容记入死亡记录本中。 京融 九、查对制度 一、整临床莆科室(一逸)开具医氰嘱、处方或眼进行治疗时酝，应当查伏对患者姓名、铝性别、别床号、住院号(臃门诊念号)。 (二)未银执行医嘱时要进行“三墓意查七对”摆药后查;妖毛服药、注射、处置前蘸查奸;服药、注射、处贮置后节查。 对床号、姓恶名和服咀用药的姓名、英剂量、浓诣度、时间、演用法、有效蓝期。 逊 (三)清点药稗品时义和使用药品前，要拦检裙查质量、标签、有效钱撮期和批号，如不符合要宣月求，不得使用。 哼(旭四)给药前，注意减询问门有无过敏史;使皱用毒、纹麻、限剧药时椰要经过反擂复核对;静疾脉给药要注刃意有无变蟹质，瓶口有无薪松动、茬裂缝;给予多种搂药物炸时，要注意配伍禁保忌揩。 (五)输血前圆酷，需经两人查对，无误处文后，方可输入;输血尝时彼须注意观察，保证藩安全绳。 二、手术室召(一尝)择期手术坡，在手术前富的各项准言备工作、患者鳃的知情脏同意与手术切口诈标志妖皆已完成后方可手挣术鲸。 (二)每例手郭轩术患者佩戴“腕带”，咯舌其上具备有患者查对给用遁的患者身份信息。 层超 (三)建立病渔房与手术吐室之间的交郧接程序，麻粹醉科医师悦、手术室护士学与病房炮医师、护士应当谤严格糟按照查对制度的要许求狐进行逐项交接，核对谐鸵无误后双方签字确认。 钦歇 (四)手术安全政核话查是由手术医师、扶麻醉纺医师和巡回护士弗三方，镭在麻醉手术前靶、手术开谊始前和患者蒸离开手术室岩前，共同帧对患者身份和带手术部尿位等内容进行核色对的时工作，由麻醉医师叁主度持并填写表格，无麻砚炒醉医师参加的手术由手兆整术医师主持并填写表格骸阂。 (五)实施双手术咬安全核查前，参近加手术谐的手术医师、呐麻醉医师揪、巡回与手舆术台上护士粘等全体人果员必须全部到野齐。 瘪 (六)实施手术安柴全腰核查内容及流程熬日 1、麻醉实施前由麻谚沏醉医师按手术安全响核辞查表中的内容依絮次提泉问患者身份(姓粟名、性游别、年龄、病独案号)、臃手术方式、眨知情同意、癸手术部位音、麻醉安全检则查、患母者过敏史、术前止备血症等内容，手术医师筏逐逞一回答，同时巡回护别新士对照病历逐项核对并仟奇回答。 2、手术伸开债始前由手术医师尔、麻邮醉医师和巡回护桔士按上宏述方式，再次奴核对患者杖身份、手术供部位，并确博认风险预壶警等内容。 筋3企、患者离开手术室葵前劳由手术医师、麻醉脾恒医师和巡回护士按上述哄戈方式共同核对实际手术求侨名称、清点手术用物蕉、吧确认手术标本、检眨查皮刃肤完整性、动静酗脉通路今、引流管、患播者去向等诗内容。 第 4、三方核乒对人确蛆认后签字。 当核佳对人皇为非本院医师时，穴应瓷当由上级医师复核后沈制签字确认。 (七)扎至手术安全核对必须按批照郁步骤进行，核对无芋误后讳方可进行下一步油操作。 郁 (八)铬确保手术前溶预防性抗舀生素规范地使涨用，在硝术前，由病房医寨师下厌达医嘱;在手术室债，迅麻醉医师负责下达医寨水嘱，手术室护士负责核尽豢对实施。 (九)榷临骡床科室、麻醉科与硒手术涂室负责人是本科侣实施手激术安全核查制诫度与持续秃改进活动管坛理的第一责久任人。 仕 (十)医务寅处、陶护理部、质量安全目管辑理部门应当根据各自臆获的职责，认真履行对手骏女术安全与核查制度实施喉铣情况的监管与督查，耶并矢有提出与落实持续蹿改进砒的措施的记录。 悬(令十一)手屎术安全核查阔表完成奄后须归入病案氖中保存矢。 三、药房果(禹一)调剂处方时，查售叙对科别、姓名、年龄;碍钨查药品，对药名、剂型阳庶、规格、数量;查配纫伍漓禁忌，对药品性状高、用施法用量;查用药慈合理性赋，对临床诊断络。 (妈二)发药墨时，查对药名寇、规格绎、剂量、用法与艺处方杰内容是否相符;查乘对蓟标签(药袋)与处方凶粳内容是否相符;查对药嗅站品有无变质，是否超过躲渝有效期;查对姓名、绚年争龄，并交代用法及鼓注意谭事项。 四、输血傀科累 (一)血型稚鉴定和交叉檀配血试验应，两人工作时氟要“双浆查双签”，一人或工作龟时要重做一次。 逐桓步炊推广使用条形码进行鹰沼核对。 (二)发血拓泌时，要与取血人共同壹查逃对科别、病房、床病号、卫姓名、血型、交肘叉配合氢试验结果。 魔 (三)奈血袋包装芯核查血站的猩名称及趟其许可证号，献剐血者责的姓名(或条形码噪)卯、血型，血液品种，胚藐采血日期及时期，有效叙氢期及时间，血袋编号(骗怠或条形码)，储存条沿件悉。 五、检验科捕(一耀)采取标本时颂，查对科虑别、床号、釜姓名、检验藩目的。 痒 (二)收集鞍标本秧时，查对科别、姓优名淹、性别、联号、标本矛毋数量和质量。 (三炯架)检验时，查对试剂刨、俐项目，化验单与标恕本是代否相符，以及标知本的质班量。 (四)悼检验后，查墩对目的、柒结果。 (五)四发报赖告时，查对科别、巡病咒房。 六、病理科常轧 (一)收集标本时，查暴悔对单位、姓名、性别俊、苦联号、标本、固定眼液。 圆 (二)制嘱片时，查硫对编号、标谢本种类、切币片数量和通质量。 (鹏三)钉诊断时，查对编号半、阔标本种类、切片数量悔粪和质量。 (四)发报告叔啊时，查对单位。 七豫、医板学影像科株 (一)检丁查时，查对于科别、病房丧、姓名、洞年龄、片号、店部位、氛目的。 (二剔)讹治疗时，查对科别、退锐病房、姓名、部位、条核首件、时间、角度、剂量貉暇。 (三)使用蜜造影掇剂时应当查对患护者是否儿对造影剂过敏邢。 (四)念发报告时买，查对科别、努病房。 拔 八、理疗科及针个灸谐室 (一)各种治裕谐疗时，查对科别、病房拿扔、姓名、部位、种类戈、朋剂量、时间、皮肤缺。 兼 (二)低频乳治疗时，国附加查对极腆性、电流量骡、次数。 锅 (三)高镑频治扩疗时，附加检查体泰表屹、体内有无金属异常峙贡。 (四)针刺治疗疽药前，检查针的数量和拒质嘲量，取针时，检查臀针数阴和有无断针。 聋 九、供应诊室(统一)准备器械尖包时，宅查对品名、数量鞋、质捌量、清洁度。 (二藩旷)发器械包时，查对名路丙称、消毒日期。 赛(诛三)收器械包时，羊查对罐数量、质量、清嘶洁处理猿情况。 纹 (四)高压洗消毒灭菌软后的物件要查呛验化学许指示卡是否达标沦。 诫 十、特殊检查室应吨(心电图、脑电图、超宴恕声波等) (一)棚检侍查时，查对科别、阳床号睹、姓名、性别、帐检查目咆的。 (鹅二)诊断时男，查对姓递名、编号、临坪床诊断螺、检查结果。 (祭三皂)发报告时查对科别猫讣、病房。 十一、其他科蝇叮室应当根据上薯述要祟求精神，制定本纸科室工昌作的查对制度类。 十庶 二、建立聂使用“腕带”驹作为识课别标志的制度。 坞剥 (一)对无法有效图偷沟通的患者应当使用“持勋腕带”作为患者的识别袭罗标志，例如昏迷、神吭志玻不清、无自主能力以的患选者，至少应当在著重症监倚护病房、急诊肺抢救室、鲍新生儿等科双室中得到实汕施，手术圆患者进手术室勾前都应唇当佩戴“腕带”章作为莽标识。 (二)龄僧“腕带”填入的识别信臣谜息必须经2人核对后方废血可使用，若损坏需更魂新秉时同样需要经2人希核对返。 十、病历书朵写基本规脂范与管理制蝗度 一、病历潞书写基荫本规范(一帕)酱医师应当严格按照外勿病历书写基本规范要松燕求书写病历，应当用钢稚胎笔书写，力求通顺、胯完猛整、简练、准确，瘫字迹煮清楚、整洁，不焰得删改距、倒填、剪贴饿。 医师应惨当签全名。 杂 (二)野病历一费律用中文书写，回无正仰式译名的病名以及毅药崖名等可以例外。 诊断侗忠、手术应当按照疾病和刽氢手术分类名称填写。 乒(烹三)门诊病历书写颓的基钙本要求1姻、要简明铸扼要。 患者垛的姓名、性璃别、年龄谚、职业、籍贯窒、工作鹏单位或住所由患孺者或糠患者家属在挂号室驶填杀写。 主诉、现病史、庸恰既往史，各种阳性体征重佯和必要的阴性体征，诊髓浸断或印象诊断及治疗臃、掌处理意见等均需记坷载于私病历上，由医师起书写签扁字。 2伊、间隔时间翰过久或与脑前次不同病种楔的复诊痴患者。 一般都应猛当与门初诊患者同样写上毋检袒查所见和诊断，并应所巳当写明“初诊”字样。 玫鲸 3、每次诊查，贬均秀应当填写日期，急寸诊病致历应当加填时间愁。 存 4、请求他甄科会诊，应洒当将请求绝会诊目的及本铺科初步孤意见在病历上填藉写清形楚。 5、被邀近讳请的会诊医师应当在请察鼻求会诊的病历上填写检需奠查所见、诊断和处理诸意尉见并签字。 珊 6、门揪诊患者需要住鉴院检查和凄治疗时，由找医师签写住袖院证，并颐在病历上写明云住院的流原因和初步印象畜诊断也。 7、门诊医羞竭师对转诊患者应当负责宰鲤填写转诊病历摘要。 媳(坦四)住院病历书写著的基厕本要求1洲、住院医鸯师要为每一涂位新入院患馏者书写一誊份完整病历，滞内容包妙括姓名、性别、擒年龄淹、职业、籍贯、工像作恤单位或住所、入院时硬恿间、记录日期、主诉、评斑现病史、既往史、家族陨卞史、个人生活史、女频性匈患者月经史、婚育目史、谁家族史、体格检肚查、化姆验检查、特殊招检查、小微结、初步诊唁断、治疗处肿理意见等宇，由经治医师孔书写签殉字。 2、书释写彼时力求详尽、整齐、绑铱准确，要求入院后24摈邀小时内完成，急诊应当聊裹即刻检查填写。 鸦3有、住院医师书写祟病历，铅主治医师应当液审查修正轧并签字。 缓 4、若病闸房设有盎实习医师，亦可千由实绚习医师书写，但需唯由漓带教住院医师审查签岳蕴字认可，并做必要的补柯佯充修改，住院医师则须穴泽书写首次病程记录。 超5言、再次入院者应赋当写再烹次入院病历。 勋 6、焦患者入院履后，必须于2绘4小时峭内进行拟诊分析诀，提义出诊疗措施，并记和于普病程记录内。 7曳博、病程记录(病程日志膜佛)包括病情变化、检莎查辖所见、鉴别诊断、戎上级屿医师对病情的分庇析及诊辙疗意见、治疗惨过程和效亚果。 凡施行凯特殊处理时薪要记明施宙行方法和时间愈;病程颖记录由经治医师抛负责往记载，上级医师应畔当乍及时进行检查，提出枝一同意或修改意见并签字哮荔。 8、科内或全痛院弗性会诊及疑难病症探的讨哩论，应当做详细钟记录。 江请其他科室医晕师会诊者偶，由会诊医因师填写记录匀并签字。 说 9、手术峨患者镣的术前准备、术前憎讨簇论、手术记录、麻醉俊听记录、术后总结，均应壤硅当详细地填入病程记录狱妈内或另附手术记录单衔。 称 10、凡移泪交患者喇均需由交班医苑师写出交驯班小结于病耪程记录内。 眨阶段小结意由经治医师负冤责填入冠病程记录内。 侄潘 11、凡决定转诊、支婚转科或转院的患者，经祷迎治医师必须书写较为详卑宇细的转诊、转科或转汰院亿记录，主治医师审甭查签桑字。 转院记录最斧后由科浚主任审查签字肮。 1蕴 2、各种业检查回报单应铰当按顺挑序粘贴，各种病乡情介械绍单或诊断证明书烟亦兆应附于病历上。 句岭 13、出院总结和死亡舟块记录应当在当日完成叙。 殉出院总结内容包括债病历哨摘要及各项检查伸要点、婴住院期间的病买情转变及章治疗过程、衅效果、出院咸时情况、侗出院后处理方韵针和随泳诊计划(由条件猛的医枣院应当建立随诊制朽度忌)，由经治医师书写蛆渝，主治医师审查签字。 无秘 14、死亡记录窟除良病历摘要、治疗经湘过外太，应当记载抢救粉措施、肿死亡时间、死豫亡原因由增经治医师书徐写，主治医择师审查签颁字。 凡在本院莉做病理陌解剖的患者应当卑有详躬细的病理解剖记录劫及峻病理诊断。 死亡病历赦芋讨论也应当做详细记录抄苑。 (五)中医、臭中雨西医结合病历应当疡包括停中医、中西医结哑合诊断澜和治疗内容。 懈(六受)对医院帜自行编制的表袖格病历隶，需报经省级以睦上医链政管理部门批准方密能嗜使用。 二、病历管理昧测制度 (一)医院斟应银当加强病历管理，虞严格饥遵循医疗机构棺管理条救例、医疗跃事故处理毯条例和恼医疗机构病肄历管理规电定等法规，盏保证病讥历资料客观、真恩实、颐完整，严禁任何人张涂吟改、伪造、隐匿、销崎汰毁、抢夺、窃取病历。 兴殖 (二)医院必须佣设歇置专门部门或者配微备专永(兼)职人员，陨负责全礁院病案(门诊迅、急诊、凌住院)的收间集、和瞒保管工作优。 至少要为医峪疗与工哗伤保险、急诊留痛观与咏住院患者建立病历帜及性保存病案。 有条件的侠允医院应当为所有患者建刊姐立并保存病历。 辩(修三)有适宜的病历亮编号都系统，病历编号要是患者礁在本院就诊病仲历档案唯郧一及永久性继的编号。 瞩(四币)医师要严格按腆照晤病历书写基本规范蝉蛰的规定书写病历。 医页厦院要加强病历的内涵质云浮量管理，重点是住院病筑焙历的环节质量监控，具为款提高医疗质量与患盏者安须全管理持续改进毖提供支藤持。 (坡五)患者出拄院时，由棉医师按照规定漫的格式扼填写首页后，由源病案食管理人员在出院后柿2颧428小时内回收溃秘病历，并注意检查首页母泵各栏及病历的完整性，扼仲不得对回收的病历进钟行帛任何形式的修改，扳同时逃要做好疾病与手坡术名称恬的分类录入，主依序苟装订病历，躇按编号排列隘后上架存表档。 急诊死亡芥患者的训病历由医院保管义。 务 (六)除涉及对导汛患者实施医疗活动的医绍悉务人员及医疗服务质量旦唐监控人员外，其他任阵何槛机构和个人不得擅皇自查忙阅患者病历。 借阉阅病案怎要办理借阅手瓮续，按期猿归还，应当言妥善保管和只爱护借用拼的病历，不得墨涂改、虞转借、拆散或丢展失。 丁除公、检、法、医彬保庚、卫生行政单位外，疡窄其他院外单位一般不予掖邑外借。 院外单位借阅人深旬持介绍信，经医疗管渺理基部门核准，可以摘茵录病鸥史。 (七彰)有病历葬安全管理制始度，设施与窃具体措施坯到位，病历封烹存或提谗供病历复印服务御应当伟符合医疗机构管柱理要条例、医疗事故撤新处理条例、医疗机撬原构病历管理规定等法醚再规的规定;应当配备团专谓门场所供相关部门培人员常查询、摘录相关痒病历。 用 (八)派本院医师经洒医疗管理卸部门批准后，弹方可借毡阅死亡及有医疗极争议诣等特定范围内的病鸯历见，但不得借阅本人亲淆烦属,及与本人存在利益依给关系的患者病历。 帕哥 (九)住院病历原借则上诞应当永久保存，晤门诊病祈例至少保存1伊5年，住辰院病历至少镣保存30年披，涉及