医院制度流程范文.doc

医院制度流程范文 医疗管理温泉县人民医院温泉县人民医院目录医疗工作管理制度篇 一、核心制度（一）、首诊负责制？（二）、三级医师查房制度？（三）、疑难病例讨论制度105（四）、死亡病例讨论制度105（五）、术前讨论制度106（六）、会诊制度（修订）106（七）、手术分级管理制度107（八）、危重患者抢救制度107（九）、病历书写基本规范116（十）、医师值班、交接班制度121（十一）、手术安全核查与手术风险评估制度124（十二）、临床用血管理制度125（十三）、新技术、新项目准入管理制度129（十四）、查对制度130（十五）危急值报告制度 二、电子病历基本规范130 三、医嘱制度131 四、转院、转科制度131 五、技术准入制度140 六、围手术期管理制度142 七、术后患者管理制度142 八、术后并发症管理制度145 九、手术能力评价及再授权制度149 十、重大（特殊）手术审批制度149 十一、手术部位标示制度150 十二、非计划再次手术管理制度154 十三、医患沟通制度156 十四、医疗知情同意制度 十五、医疗安全（不良）事件报告制度158 十六、住院时间超过30天的患者管理与评价制度165 十七、麻醉医师资格分级授权管理制度175 十八、患者参与医疗安全管理制度176 十九、患者合法权益协调机制178 二十、医疗技术风险预警制度 二十一、急诊科检诊、分诊制度 二十二、急会诊工作制度183 二十三、院前急救与院内急诊协调机制185 二十四、急诊与住院连贯的服务流程186 二十五、急危重症优先处置制度187 二十六、急救绿色通道管理规定188 二十七、重点病种急诊医疗服务管理制度190 二十八、急诊手术管理制度及工作流程191 二十九、急诊工作制度192 三十、患者急救各部门、各科室职责与服务时限193 三十一、急诊科、ICU、麻醉科医师培训制度.194 三十二、医疗技术分级审批与管理制度185 三十三、临床应用诊疗指南与技术操作规范的规定198 三十四、疑难危重/恶性肿瘤患者多学科联合诊疗制度199 三十五、临床用血前评估和用血后效果评价及公示制度202 三十六、出院病人随访制度203 三十七、“三基三严”培训及考核制度204 三十八、医疗纠纷、医疗事故处理办法205 三十九、医疗质量安全事件报告制度213 四十、缩短平均住院日实施办法213 四十一、留观、入院、出院服务流程215 四十二、入院、出院、转科、转院便民措施216 四十三、保护性医疗制度和保护病人隐私制度217 四十四、临床科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度217 四十五、住院医师规范化培训制度218 四十六、患者病情评估制度220 四十七、住院患者诊疗计划制定制度222 四十八、住院患者诊疗计划评价与核准制度223 四十九、手术标本管理制度 五十、科室医务人员紧急替代制度 五十一、康复医学参与临床诊疗的规定 五十二、医疗技术终止技术管理制度 五十三、医学伦理委员会工作制度 五十四、急诊患者入院制度 五十五、临床路径管理工作制度 五十六、单病种质量管理制度 五十七、临床路径统计上报制度及工作流程 五十八、临床路径知情同意制度 五十九、院科两级诊疗质量监督管理制度 六十、住院患者出院指导工作制度 六十一、三级医师负责制度 六十二、保护患者隐私权的制度 六十三、医院岗前培训制度 六十四、基本医疗保险管理制度 六十五、温泉县人民医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法病案工作管理制度篇 一、病案安全管理制度111 二、病案查阅制度111 三、病案复印管理制度111 四、病案库房管理制度113 五、病案流动交接制度113 六、病案保管制度114 七、病案室保护患者隐私的工作制度114 八、禁止“模板拷贝复制病历记录”的相关规定115 一、核心制度（一）首诊负责制1.病人首先就诊的科室为首诊科室，首先接诊医师为首诊医师，须对所有病人做到详问病史、认真检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。 若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。 坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。 会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。 被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。 5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。 若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。 6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。 各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院且病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9.在本班次未完成的初诊病人，需下个班次处理时，应当面向下个班次的医师交待清楚后，方可离开病人。 10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 （二）、三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。 ?查房频次及时限 1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。 住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。 对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。 对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。 负责检查医嘱执行情况。 参加科室值班。 二、查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。 2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。 4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。 查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 5、查房时各级医师站位应予严格规定。 科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。 6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。 7、特殊情况下，不能体现三级医师查房的，上级医师可降级使用，如经治医师为主治医师时，低年资副主任医师代主治医师，三级为高年资副主任医师或主任医师。 病历封面三级与病程记录中的相一致。 一份病历中不能一会是代主治医师查房，一会又是副主任医师查房，三级在整个病历中要前后一致。 三、查房内容要求 1、科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。 审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。 审查重大手术的适应症及术前准备情况。 进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。 抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。 2、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。 对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。 检查医嘱执行情况。 住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。 审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。 检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。 听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。 负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。 住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。 负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。 （三）、疑难病例讨论制度 1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 3、经治医师须事先做好准备，将有关材料完善，写出病历摘要，做好发言准备。 4、参加讨论人员，应认真讨论，以便尽早明确诊断，提出治疗方案。 讨论结果，由主持人负责总结。 5、讨论过程中，经治医师应做好书面记录。 疑难病例讨论记录本应记录的内容包括 （1）讨论日期； （2）主持人及参加人员的专业技术职务； （3）病情报告； （4）讨论目的； （5）参加讨论人员的发言、讨论意见等； （6）讨论结果。 6、讨论最后形成的确定性或结论性意见，经治医师应及时纳入病案，并记录在台账本上。 （四）、死亡病例讨论制度 1、凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。 2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时讨论，并报医务科。 3、用于做尸检的病例，须在病理报告作出后的一周内进行。 4、死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科人员参加。 5、死亡病例讨论的目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。 6、死亡病例讨论的重点为病例诊断的经过及依据，治疗抢救措施及过程的分析及意见，死亡原因的分析，诊疗过程中的经验与教训总结等。 7、死亡病例讨论会要有完整的讨论制度，后由科主任、主治医师签字确认，入病案存档。 8、不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。 （五）、术前讨论制度 1、凡择期大中型手术病例（三级、四级手术），科室必须在手术前2-3天组织术前讨论，并详细记录。 2、按照技术资质权限和范围，确定手术医师、助手以及麻醉医师等。 3、讨论一般由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 4、凡危险性较大的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情危重须进行的二次手术，除术前要仔细讨论外，科主任还应选定有经验的医师担任手术者，并报医务科、业务副院长批准，必要时由医务科组织有关专家参与讨论。 5、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。 6、讨论时应对患者病情进行充分评估，讨论内容应包括手术风险评估、诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察注意事项、护理要求、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等。 对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术必须进行风险评估，有预防“深静脉血栓”、“肺栓塞”的常规与措施。 7、讨论时，参加人员应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确的结论，然后由科主任签字。 8、急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，确定手术方案、步骤、应对手术中可能出现的问题的方法，按技术资质权限规定，确定术者、助手等。 做好术前谈话，并履行签字手续。 9、术前讨论意见及结论应及时书写成术前讨论记录，并及时纳入病案。 会诊制度会诊制度一.凡遇疑难、危重、特殊病例，应及时申请会诊。 二.院内会诊1.科间普通会诊由经治医师提出上级医师同意，填写会诊申请单，于当天呈交邀请会诊科室。 应邀医师一般要在接到会诊单后24小时内完成，并填写会诊记录。 会诊时，经治医师必须与应邀会诊医师共同讨论病例，制定治疗方案。 对于危重患者，会诊前必须由经管科室组织讨论，再邀请会诊科室共同制定诊疗方案。 患者患有多种疾病，请相关科室会诊后，以当前突出的疾病为标准转往相应科室。 会诊由主治医师以上职称人员承担。 2.科间紧急会诊提出科室可书面或电话联系应邀科室，被邀请的科室会诊人员应随叫随到，特殊情况不得超过10分钟到达会诊科室。 必要时可进行多科间紧急联合会诊，会诊结束后，会诊医师须写会诊记录。 3.多学科联合会诊由科主任提出，经医务科同意，并安排协调有关事宜(时间、人员)。 会诊由申请科主任主持，医务科派人参加。 会诊记录由申请科室完成。 参加会诊医师应具备副高以上职称。 会诊结束后，经治医生将会诊情况详细记录于疑难、危重病例讨论本及病程中，根据会诊意见及时调整治疗方案，并对会诊患者进行追踪观察,确保会诊质量。 4.麻醉医师会诊麻醉科接到手术通知后，需前一日前往有关科室诊查病人和阅读病历；交待术前注意事项，开具相关医嘱，进行术前谈话并记录，与病人或委托人签署麻醉同意书，方可安排手术。 三.院外会诊邀请外院医师会诊或派本院医师到院外会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定，（卫生部42号令）有关规定执行。 四远程会诊:1.申请会诊科室应充分准备需会诊病例的相关资料，按要求规范填写远程会诊申请表。 2.确定会诊时间后，申请会诊的经治医师提前10分钟进入会诊室，做好会诊准备。 3.会诊时先由经治医师汇报病史，回答专家提问，可结合临床进行咨询讨论。 4.经管医生参考会诊专家的会诊意见，结合本院实际情况和患者病情发展，进一步规范开展诊疗。 5.经管医生按病案管理要求将会诊意见归入病案中保存，门诊患者应交由患者本人存留。 6.所有科室未经远程会诊（特殊情况除外），不得随意将患者转往上级医院。 7.申请会诊科室应严格按医院相关规定执行远程会诊收费，不得出现漏收、多收、少收等现象。 五.各科应指派专人担任会诊(一般由科室负责人或主治医师以上医师担任)，当会诊医师不在(包括值班时间、节假日)由科室值班医师担任。 六.会诊医师应在查阅病历和检查病人后，明确提出诊断处置意见，严禁不诊视病人或通过电话进行会诊。 当会诊医师认为对会诊对象的诊断和/或处置困难时，可转请本科上级医师乃至主任进一步会诊，不得推诿及不了了之。 （七）、手术分级管理制度为了确保医疗安全、提高手术质量，加强对各级手术医师的管理，预防医疗事故发生，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗技术临床应用管理办法，结合医院手术分级管理要求，特制定本制度。 一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为四级 (一)一级手术技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 (二)二级手术技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (三)三级手术技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (四)四级手术技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师分级（手术医师指主刀人员，助手除外）根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 所有手术医师均应依法取得执业医师资格并注册。 (一)住院医师 1、低年资住院医师从事住院医师工作3年以内。 2、高年资住院医师从事住院医师工作3年以上。 (二)主治医师 1、低年资主治医师担任主治医师工作3年以内。 2、高年资主治医师担任主治医师工作3年以上。 (三)副主任医师 1、低年资副主任医师担任副主任医师工作3年以内。 2、高年资副主任医师担任副主任医师工作3年以上者。 (四)主任医师 三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 (二)高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师掌握三级手术。 (五)低年资副主任医师熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师熟练完成 二、 三、四级手术，在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术技术。 (七)主任医师熟练完成各级手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术。 四、手术医师的准入手术科室的医疗质量与安全管理小组，负责本科室医师的手术权限管理，管理小组由科主任及（或）部分副高以上职称人员组成，科主任任组长，为本科室手术权限管理的第一责任人。 管理小组定期对本科室的手术医师进行手术权限评估工作，结合每位医师的实际工作水平与能力明确其具体的手术权限，并实行动态管理。 （一）资格准入各级医师严格执行规定的具有申报资格的相应手术分类，填写手术权限申请表，由所在科室根据其实际工作能力和水平进行测定后报医务科审核，获批准后方可执行。 如要开展规定范围外手术或开展手术级别、范围需要变更时，须填写手术权限变更申请表，由所在科室根据其实际工作能力和水平进行测定后报医务科审核，获批准后方可执行。 “非计划再次手术”指标做为手术医生资格评价、再授权的重要依据。 （二）资格取消对于同一项手术操作一年内连续发生两起以上（含两起）严重并发症或医疗纠纷者，经医务科审查、分管院领导审批，由医务科正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格。 （三）再授权机制对取消资格者，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。 考察期满，且当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例且该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经个人申请、科室同意、医务科审批后获得资格准入。 所有审批材料一式两份，一份由科室保存，另一份由医务科备案。 五、手术审批制度手术审批制度是保证手术质量的关键。 (一)正常手术所有手术均由科主任签发手术通知单；科主任不在时，由科室临时负责人负责签发。 手术风险较大、特殊病例手术须填写重大手术审批表，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和分管副院长审批备案。 (二)重大新手术开展重大的新手术须经医学伦理委员会讨论并通过方能在医院实施。 (三)特殊手术凡属下列情形之一的可视作特殊手术 1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 3、各种原因导致毁容或致残（器官摘除）的。 4、同一病人24小时内需再次手术，可能引起司法纠纷的。 5、重大疑难手术。 6、外院医师来院参加手术者。 异地行医须按执业医师法及卫生部医师外出会诊管理规定办理相关审批手续。 以上手术，须科内讨论，科主任签字后报医务科和分管副院长审批，由科主任签发手术通知单。 （四）在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当采取果断措施，积极救治，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 （五）涉及非本专业的手术须请相应专业相应级别的医师参与手术，不得跨专业进行手术。 六、手术过程管理规范（一）凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。 （二）手术前,负责医师填写好手术知情同意书(协议书),患者填写委托书者,可由被委托人签署。 患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告总值班或医务科,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。 （三）凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字。 （四）急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准无故刁难、推脱或拒绝。 （五）术前麻醉师必须检查手术患者，如术前准备不符合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术。 （六）各级医师要严格按照制定的“各级医师手术权限”进行手术。 若遇紧急特殊情况，医师超范围开展手术，需请示科主任批准后进行，并报总值班备案。 术后24小时内补办书面手续。 未经审批超范围开展手术的，手术室有权暂停手术并立即上报医务科、分管院领导；经科室调整有资质的手术人员后，手术方可进行。 （七）手术中需要转换手术方式或扩大手术级别的，必须由科主任/副主任医师以上职称人员及手术医师进行讨论，报医务科备案（注明理由）；同时要履行知情告知手续，患者家属同意后方可执行。 （八）医务科每月对手术医师所开展手术进行核查，对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。 （九）经本单位注册的执业助理医师及进修医师、学生参加的手术，必须有本院医师参加并负责进行指导，手术中出现的任何问题，均由本院医师负责。 （十）参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。 对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。 （十一）手术中，术者和助手应密切配合。 参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。 台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。 手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况)，由在场的最高职称人员决定替代人员。 （十二）严格执行查对制度，防止差错事故。 缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。 手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。 （十三）患者手术后如病情允许，由手术室护工、负责医师一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,应送至麻醉复苏室。 手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。 （十四）手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者本人签字，患者填写委托书者，可由被委托人签字。 手术后，麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项。 （十五）各科室根据本科实际情况制定本专业手术具体分级目录，并确定各级手术人员，报医务科审批后执行。 手术权限申请表姓名性别照片出生年月身份证号健康状况毕业学校毕业时间专业学历参加工作时间科室职务职称家庭电话手机工作简介参加培训相关工作经历开展手术级别开展手术具体名称本人声明上述信息准确、真实。 申请人签名申请日期年月日科室审批意见科主任签名年月日医务科意见（盖章）年月日手术权限变更登记表姓名性别出生年月身份证号学历参加工作时间专业科室职务职称既往开展手术级别申请开展手术级别新增开展手术具体名称及作为手术一助已开展例数（附病案号）可另附页本人声明上述信息准确、真实。 申请人签名申请日期年月日科室审批意见科主任签名年月日医务科意见（盖章）年月日手术再授权申请表姓名性别出生年月身份证号毕业学校毕业时间学历参加工作时间职称职务家庭电话手机上次资质取消时间曾经获得的手术权限和手术项目目录拟申请恢复的手术权限和手术项目目录申请恢复理由（可附页）包括个人能力、参与手术具体项目及例数并附病案号本人声明上述信息准确、真实。 申请人签名申请日期年月日科室审批意见科主任签名年月日医务科意见（盖章）年月日（八）、危重患者抢救制度 1、参加抢救工作人员，应有高度的责任心，迅速严格按照操作规程治疗和抢救。 2、遇有抢救时，应由当时该专业最高职称医师组织、指挥，合理地安排人力，有序地工作。 遇有重大卫生事件、大批伤员抢救时，应及时通知科主任和医院总值班。 3、需参加抢救的医务人员必须随叫随到，全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项操作规程，做到分秒必争，迅速准确，有条不紊。 医生到来之前，护理人员应根据病情需要，立即投入抢救，及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通路、进行人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等紧急处理，并及时提供诊断治疗依据。 4、抢救病人的记录要详细，包括病人到达时间，医生到达时间、抢救时间、用药时间、药名、剂量等其他治疗措施实施的时间。 所用药品的安瓿须经两人核对后方可弃去。 医师发出口头医嘱，在执行时应加以核对，并应尽快补写书面医嘱。 抢救记录在抢救结束后尽早书写，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 5、医院120急救站设在急诊科，承担院前急救和初诊救治工作，病区医师有义务在被邀请后参加病人的救治。 6、严重工伤、重大交通事故、大批中毒等灾害性急救、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的，应由院急救领导小组指挥、医务科组织协调。 7、急诊科和ICU、手术室等涉及多专业抢救工作时，由病人所在科负责人指挥组织；负责人不在时，由最高职称医师负责组织抢救。 8、其他临床科室的抢救，由科主任和负责人组织实施；科主任和负责人都不在时，由最高职称医师负责。 9、各科应准备足够的抢救药品，器材，所有设备工作正常，应保持在随时可用、随时会用状态。 抢救物品器材非外出抢救一律不准动用。 每次用后须及时补充，更新和清洗消毒。 10.在病人的抢救过程中，组织指挥抢救的医师或首诊医师应及时与病人家属沟通，告知病情变化和可能产生的后果。 并负责与病人或家属签定必要的医疗文书。 （九）、病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。 第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先