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制度职责范文 护师职责 1、在护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。 2、参加病房的护理临床实践，知道胡是正确执行医嘱及各项护理技术操作规程、中医护理常规，熟练运用护理程序，制定具有中医特色的护理计划，书写中医护理病历，实施整体护理，发现问题，及时解决。 3、参与病房危重、疑难病人的护理工作，及难度较大的护理技术操作。 带领护士完成中医常用护理技术以及新业务、新技术的临床实践。 4、协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。 5、参加护士长、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。 6、协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制定学习计划并担任讲课。 对护士进行技术考核。 7、参加护校部分临床教学，带教护士生临床实习。 8、协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施。 9、对病房出现的护理差错、事故应及时向护士长报告，并进行分析，提出防范措施。 病房护士长职责 1、在护理部主任和科主任的领导下，根据护理部及科内工作计划，制订本病房具体计划，并组织实施。 2、负责检查了解本病房的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。 督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故。 3、定期检查基础护理、分级护理及危重患者护理的执行情况，进行严格的质量考核。 4、随同科主任和副主任医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。 5、负责本病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。 6、组织本病房护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。 7、组织领导护理人员的业务学习及技术训练，检查指导护理人员做好健康宣教工作，努力提高护理质量与服务水平。 8、负责管理好病房，包括护理人员合理分工，病房环境的整洁、安静、安全，病人和陪住、探视病员的组织管理，各类仪器、设备、药品的管理。 9、负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师或有经验、有教学能力的护士担任教学工作。 10、督促检查卫生员和护士做好清洁卫生和消毒隔离工作。 11、定期召开工休座谈会，听取医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房管理工作。 病房护士职责1.在护士长领导及护师指导下进行工作。 2.认真执行各项护理制度、中医护理常规和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度、防止差错、事故的发生。 3.做好基础护理和心理护理工作。 经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。 4.认真做好危、重病人的抢救工作。 5.协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。 6.参加护理教学和科研，指导护生和卫生员的工作。 7、定期宣传卫生知识和住院规则。 经常征求病人意见，改进护理工作。 在出院前做好卫生保健宣教工作。 8.办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。 9在护士长领导下，做好病房管理消毒隔离，物资药品材料请领、保管等工作。 主班护士工作职责（800-12:00）、（12:00-18:00） 1、提前1015分钟到病房，清查并记录各种器械及毒麻药品和备用药品。 准备参加科晨会，交接班做到“五清楚”（毒麻药品当面交接清楚；对新人、手术、产后、重病人的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗交接清楚；大手术、危重病人、正在输血、输液或特殊检查的病人必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交接清楚）。 2、办理出院、入院、转科、转院等工作及有关手续，按整体护理要求，对住院病人进行院规介绍、卫生宣教及住院健康指导等。 3、执行医嘱、填写各种卡片，负责测量体温并记录，负责特护、一级护理、二级护理病人的日常护理工作。 护理记录按要求、按时书写，内容完整，重点突出无遗漏，字迹端正，医学术语应用准确，书面整洁。 4严格等级护理制度，按要求巡视病房严密观察病情，发现异常及时报告并做应急处理。 5、严格病区管理，保持病房整齐清洁无杂物，安静有序无噪音，物品陈设定位。 6、递送各种通知单、处方及准备检验容器，深入病房，通知病人次日各种检查项目及准备工作。 7、深入病房掌握病人诊断、治疗、护理、心理、饮食情况，做好危重病人的观察治疗。 8负责治疗室卫生，保持办公室清洁、整齐、物品定位，查对本班医嘱并记录。 9、负责病人基础护理，保持病人床铺平整干净，无护理并发症。 入院、出院制度 一、入院制度 1、病人住院须持门诊、急诊医师签发的入院通知单，到住院登记处办理住院手续，急、重、危病人优先收治，由医护人员护送，并做好交接手续。 2、接通知后病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或重危患者须立即做好抢救的准备工作。 3、病房护士对入院病人应热情接待，详细介绍住院规则和病区环境、有关病房制度，主动了解病情和患者的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压和体重，并向病人交代行李、物品放置要求，嘱其妥善保管，出院时如数交回。 4、通知医师检查患者，及时正确执行医嘱。 二、出院制度 1、护理人员根据医嘱病人病历、药品，通知病人或家属办理出院手续。 2、病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如劝阻无效上报科主任批准，由病人或家属在病历上签署“自动出院”并签名，按“自动出院”处理。 3、应出院而不愿出院或不按时出院者，应做好解释工作，必要时与其所在单位或有关部门联系，共同动员病人按时出院。 4、接到住院处出院结算凭证后，协助病人物品，清点医院用物，将出院带药交给患者，并讲明服法。 5、病人出院前做好健康宣教、应注意事项，征求病人对医疗、护理的意见。 6、清理病床单位用物，做好终末消毒处理，注销各种卡片。 （一）病房管理制度1.病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。 2.定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活、管理等工作。 3.保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 4.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。 5.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大扫除一次。 6.医务人员必须穿戴工作服，着装整洁，佩带胸牌，必要时戴口罩。 病房内不准吸烟。 7.病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。 8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。 如有遗失，及时查明原因，按规定处理。 管理人员调动时，要办好交接手续。 9.定期召开病员座谈会，征求意见，改进病房工作。 10.病房内不得接待非住院病人，不会客。 （六）探视制度1.探视人员持探视证进入病区探视，每位病人每次同时探视不操过3人。 2.为预防院内交叉感染，学龄前儿童不得进入病区探视。 3.传染科、母婴同室病房、监护室、隔离病房等特殊病区，应在采取必要隔离防护措施的前提下，在规定时间范围内探视。 4.探视者要遵守医院的规定，服从医务人员的指导，不谈妨碍病人健康和修养的事情，未经允许不要私自将病人带出院外。 5.自觉保持病室内清洁、安静，不在病床上坐卧，不在室内大声谈笑、娱乐或抽烟。 6.探视人员在晚上9点以后必须离开病区，凡探视人员9点以后仍在病区影响病区管理者，经反复劝说无效者，将联系保卫处视情节轻重给予处理。 二）病房物品、器材管理制度1.急救车、急救物品、仪器定位放置，专人管理，不得随意挪动。 2急救车专人管理，车内物品定量放置，每班清点、补充、并登记签名。 3重要抢救仪器（如呼吸机、监护仪、心电图机、除颤器等）要标牌注明仪器名称、产地、型号、操作规程及注意事项，负责人姓名。 3.特殊抢救仪器如临时起搏器、食道调搏等，要班班交接有记录，保证各项用物齐全，以备随时使用。 4.了解各种医疗器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后及时清洗、消毒。 定期检查维修，保持性能良好。 5.所有药品如发现变质、过期、标签模糊，应及时更换补充。 6.毒麻药品应加锁保管，保持一定基数，每日检查，建立使用登记本，用后及时补充。 7.一般物品要建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。 8.病区的固定财产由护士长负责管理，每周核对，每月清点，每半年或一年与有关科室核对一次，如有不符，查明原因并登记。 9.借出物品必须有登记手续，经手人签名，重要物品经护士长许可后方可借出。 （三）一次性医疗用品使用管理制度1各科领用和使用前须认真核对相关证明和有效期，如有疑问，应立即向设备处查证核实后方可使用。 2各科室应计划性领取一次性医疗用品和器械，并正确存放，防受潮、破损、过期或污染。 3凡使用特殊、高值一次性医疗用品和器械的科室，应建立由专人保管的一次性用品和器械使用记录本。 内容包括产品名称、型号、规格、有效期，病人姓名、住院号、诊断，使用医师须签名。 此记录本必须长期保存，保管人员变动时应认真办理交接手续。 4各科室不得以任何理由重复对病人使用一次性医疗用品，凡使用过的一次性医疗用品，应当按照国家有关规定进行销毁，并作好记录。 5各科室应建立一次性医疗用品或医疗器械质量事故报告制度。 若因产品质量问题发生医疗纠纷，各科室必须在积极正确处理的同时，医患双方共同封存好实物，做好详细记录，并及时报告医务处。 6医院将组织人员定期或不定期对使用一次性医用材料的科室进行检查，重点是核对物品用量，病人使用情况记录，废弃物品销毁记录。 7违反本规定的个人和科室，医院将追究科室及个人责任，情形严重者，按照中华人民共和国医疗器械监督管理条例有关规定进行处罚。 （四）住院患者外出管理制度1.患者住院期间未经医生许可不得私自外出。 2.住院患者外出必须经医生批准，护士在体温单上相应时间内写“请假”二字，并记录在一般患者记录单上。 外出期间如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人负责。 3.住院患者外出前护士交待注意事项，患者在“请假条”上签字，并注明返院时间。 4.住院患者外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金放在病房。 否则后果一律由患者本人负责。 5.住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。 6.外出患者应按时返院，护士在一般患者记录单上记录返院时间。 五）陪伴制度1.为促进患者早日康复，维护正常的医疗护理工作秩序，要尽可能地减少陪伴人员。 2.需留陪伴的患者条件各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。 病情有可能突然发生严重并发症者。 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。 各种介入手术、大手术或复杂手术后患者。 语言沟通障碍、失明或失聪者。 有自杀倾向者。 年龄过大（70岁以上），年龄过小（10岁以下）者。 3.凡患者病情需要陪伴的，护士见医嘱后，指导患者家属到出入院处办理陪伴证（盖章有效），方可陪伴。 每位患者只能办理一个陪伴证。 4.陪伴要求与规定与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。 自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰、不在院内吸烟，不乱坐病人床铺，不串病房，不允许自带生菜、鲜活食物到病房，不允许在病房使用电饭锅等炊具烹调食物，不得自带折叠床、躺椅等。 保持病房的安静和清洁。 陪伴时不准和病人同床睡觉和挪用病人的被服，可在躺椅上休息，每早7点及下午2点半前将躺椅及被服收起放在规定的位置。 节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。 陪伴人员不能随意调节患者应用的各种医疗仪器和设备。 陪住只限一人，出入医院及病房时应出示“陪伴证”，携带大件物品出院时需经病房值班护士开具证明。 有事离开患者时，必须通知值班医护人员。 陪伴不得随便进入医护办公室、治疗室，私自翻阅病历或有关护理记录。 陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与保卫处联系协助处理。 一.临床科室护理工作制度 1、新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（8Am，4PM），连续3天，无异常者改为每日4PM测体温、脉搏、呼吸1次；体温达到37.5及以上者，每日测体温、脉搏呼吸3次（8Am，4PM、8PM）；大手术患者、体温达到38.5及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。 新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压），能起床站立的病人，每周磅体重一次，其他按常规和医嘱执行。 一般病人每天问大、小便一次。 2、病人入院后，按护理分级，在病人一览表和床头牌上作出标记（一级护理为红色，二级护理为*，三级护理可不设标记），病危病人一览表上用红色“?”表示。 3、根据病人的病情轻重和需要，认真执行分级护理制度。 4、做好基础护理，并按不同病种认真执行各专科疾病护理常规。 5、严格护理技术操作规程和消毒隔离制度，确保病员医疗安全。 二.值班交接班制度 1、每班均应准时交接班，接班者提前10-15分钟到达科室，阅读交班报告本、体温本，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。 2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。 3、白班应为夜班做好准备，如消毒敷料、试管、注射器、被服、常用器械，以便夜班能顺利地工作。 4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题，应由接班者自行负责。 5、白班交班报告由主班护士书写，要求重点突出，简明扼要交待危重病人、新入院病人的病情、诊治情况，如果进修护士或护生书写交班报告，带教护士或护士长要负责修改并签名。 6、交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，晨会后陪同日夜班护士重点巡视危重病人和新病人，并安排护理工作。 7、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。 8、交班内容 （1）住院病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新病人、危重抢救病人、手术前后或有特殊检查处置的病人病情变化，同时要注意情绪波动、不安的病人。 （2）交清医嘱执行情况、重症护理记录、重点标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。 （3）查看昏迷、瘫痪病人有无褥疮及基础护理完成情况。 （4）查看病人伤口，各种导管固定和引流情况及病人输液情况。 （5）点清物品，对常备、急救、贵重药品及物品、器械等亦应注意交、接班，并有登记。 （6）值班护士应坚持岗位，不准自行换班。 三.查对制度 (一)、医嘱查对制度 1、医嘱执行后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。 2、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。 3、抢救病人时，医师下口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医师确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师补开医嘱。 4、每周总查对医嘱二次，护士长至少参加总对医嘱一次，并做好记录。 5、单人值班时应做到下一班查对上一班医嘱执行情况。 (二)、服药、注射查对制度 1、服药、注射前必须严格执行“三查八对”，即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名、用法和有效期。 2、配药和摆药时，应注意检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、潮解，针剂有无裂痕，注意有效期和批号，如不符合要求或标签不清楚者不得使用。 3、摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人服下方可离开。 4、易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限剧药品时，要经过反复核对，并保留安瓿瓶。 用数种药物要注意有无配伍禁忌。 5、发药、注射时，若病人或其它人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。 6、注射单、服药单、治疗单时必须经二人核对后方可使用，原单应保存到下次总对医嘱后废弃。 7、发药、注射时均需带服药单、注射单。 8、发药、注射前必须核对床号、姓名，正确无误后方可执行。 (三)、输液查对制度 1、严格执行“三查八对”制度。 2、认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明时间。 3、备药前检查输液瓶口铝盖有无松动，瓶身有无裂痕，药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清，不得使用。 4、用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗料、混浊、变色等。 5、易致过敏药物，给药前应询问有无该类药物过敏史，查询药物过敏试验记录。 6、输液时如病人或其它人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可继续执行。 (四)、输血查对制度 1、采集配血标本前须准确填写患者姓名、床号、病区，并将化验单上的联号贴于试管上。 2、抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处，核对床号、姓名、标本联号后才能采血。 3、同时有两个以上病人需要配血，必须分别进行，避免将二人以上配血试管同时拿到病人处，以防出现差错。 4、送配血标本必须由医师或护士进行，不得交由病人或病人家属送、取。 5、血取回后必须两人共同查对交配报告单上患者的姓名、床号、住院号、血型、供血员姓名、血型、血量、核对交叉试验结果，确认无误后双人签字，方可执行。 6、注意血液内有无凝血块，血袋有无裂痕。 7、输血时在病床前再次核对床号和姓名。 8、开始输血时速度宜慢，并在病床边观察十分钟后方可离去。 在输血全过程中要都必须严密观察输血反应。 如有反应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知化验室重新检验、交配。 9、输血完毕应保留血袋24小时，填写输血反应卡，存放于病历内。 (五)、手术室查对制度 1、接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术名称、部位、麻醉方法和麻醉用药。 3、查无菌包的失效日期、灭菌指示剂效果。 4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 5、手术后取之标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送验。 (六)、供应室查对制度 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、失效日期。 3、收回器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 4、灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示剂，及有无湿包情况，达到要求后方可发出使用。 四.执行医嘱制度医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。 医嘱的书写应符合卫生部、国家中医药管理局制定的病历书写基本规范（试行）第二十九条的规定。 1、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。 医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时间。 医嘱须经两人核对并签名。 2、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，要求医师及时据实补记。 护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。 3、凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可由主班护士或值班护士在长期医嘱单上签名。 4、长期医嘱执行后由执行人在长期医嘱执行单上签名、签执行时间。 临时医嘱执行后由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。 5、手术后、分娩后要停止术前、产前医嘱。 6、凡需下一班执行的医嘱要交待清楚。 7、实习医师无单独下达医嘱权，开出医嘱后需上级医师签名，核实后方有效。 8、严格执行医嘱查对制度。 9、出院、转院、专科、死亡病人应及时注销各种执行单。 五.护理文书书写制度 (一)书写原则 1、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、根据安徽省分级护理质量标准与实施要求，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。 3、护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。 试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。 4、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。 书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、各类护理文书楣栏共同项目包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。 6、根据医嘱和患者病情需要，各医疗机构尚可自行设计“血压测量记录”、“24小时出入液量记录”等文书，其书写应遵循本原则，必要时纳入病历管理。 7、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）。 8、各医疗机构对归档前的护理文书，应指定专人按安徽省制订的护理文书质量评定标准进行考核评价后方可归档。 9、各项记录必须有完整的日期。 10、各班记录结束时，必须签全名。 11、各项记录、文件应妥善保管。 (二).住院患者护理记录根据安徽省分级护理质量与实施要求，一般患者是指医嘱“特别护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的适用对象。 其书写须遵循护理文书书写的基本原则和以下要求 1、住院患者护理记录包括“住院患者护理记录”（首页）“住院患者护理记录”（续页）。 2、住院患者护理记录（首页），是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。 3、住院患者护理记录（首页）上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断。 “药物过敏史”，若为“有”，则应写清具体的药物名称，如青霉素。 “皮肤情况”，若为“异常”，应写明异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。 4、住院患者护理记录（首页）上的“专科情况”，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征等。 “护理措施”系根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。 5、首次记录完毕，另起一行，记录者签名（签名位置右对齐），签名的下一行记录时间。 首页未记完的部分，可连续使用。 填写内容中如遇空项时，应画“/”（删除线）。 6、住院患者护理记录（续页）是一般患者住院期间护理过程的客观记录。 内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。 7、病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。 处置措施及效果，要求重点记录已实施的与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应、结果。 8、护理记录需根据患者病情变化随时记录。 在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。 大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时。 一般手术患者于24小时内每班至少记录1次。 患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次，一级护理患者每12天记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。 9、患者出院时应书写出院护理记录，须在患者出院24小时内完成。 内容包括出院日期，护理小结简述，健康指导，护士签名等。 10、遇患者病情转危等情况时，应转单记录。 如医嘱“病危”，则应转记“危重患者护理记录”，同时在原记录单上注明转记原因。 转单记录的页码须与原记录单的页码顺延编制。 11、住院患者护理记录（续页）的书写格式首先记录书写日期、时间（左对齐），另起一行，空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录者签名（右对齐）。 若无特殊情况住院患者护理记录（续页）的页码自第1页开始编制。 (三).危重患者护理记录 1、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 凡书写危重患者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录”。 2、依据安徽省分级护理质量标准与实施要求（试行）（皖卫医xx49号）的规定，危重患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。 如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克、昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一级护理的危重患者。 3、记录要求根据病情变化随时记录，记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。 病情稳定时，每班至少记录1次。 4、记录内容应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。 意识、瞳孔的记录须对照参照图示准确填写，瞳孔对光反射情况记录在“现情观察”栏内。 5、记出入量的内容及要求 （1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN（胃肠内营养）、输入液量、输血等。 为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。 固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。 出量指患者大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。 对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。 （2）出入量的统计每日需小计、总计各一次。 白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。 6、病情观察及处置包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者的反应、结果。 六.分级护理制度新病人入院后，应根据病情的轻重程度决定护理分级，并作出标记。 分级护理常分为以下四级（一）特别护理 1、适用对象病情危重需随时观察或监护，以便进行抢救的病人。 如严重创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤和多脏器衰竭等。 2、质量标准 （1）设24小时专人护理或成立专门抢救小组进行护理。 （2）运用护理程序，制定并执行护理计划，满足病人身心两方面的护理需要。 做好必要的护理记录。 （3）严密观察病情，掌握用药后的反应及效果。 严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液（输血）速度，积极配合医生进行抢救处置。 及时、准确填与特护记录单。 （4）认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。 严防护理并发症，确保病人安全。 （5）送水、送饭、送药、送便器到床头。 （6）备齐急救药品、器材，以应抢救之急需。 （二）一级护理 1、适用对象病危、病重需要严格卧床休息的病人。 如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。 2、质量标准 （1）严密观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每30分钟巡视病人一次。 （2）对危重病人要制定并执行护理计划，尽量满足病人身心两方面的护理需要。 做好必要的护理记录。 （3）严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液（输血）速度，建立输液巡视卡，积极配合医生进行抢救处置。 （4）认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。 严防护理并发症，确保病人安全。 （5）送水、送饭、送药、送便器到床头。 （6）备齐急救药品、器材，以应抢救之急需。 （三）二级护理 1、适用对象病情较重，生活自理能力下降的病人，如大手术后病情趋于稳定者，年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 2、质量标准 （1）认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每1-2小时巡视一次。 （2）严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。 依据病情需要建立输液巡视卡。 （3）认真细致做好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。 （4）送水、送饭、送药到床头。 （5）按病情需要备齐抢救药品和器材。 （6）给予健康指导，尽量满足病人身心两方面的护理需要。 （四）三级护理 1、适用对象轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病人、疾病恢复期及手术前准备阶段的病人等。 2、质量标准 （1）认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每日巡视病房不少于两次。 （2）严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。 依据病情需要建立输液巡视卡。 （3）认真细致做好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。 （4）送水、送饭、送药到床头。 （5）给予健康指导，尽量满足病人身心两方面的护理需要。 督促病人遵守院规。 七.健康教育制度 1、护士应对每位住院病人进行健康教育。 2、健康教育应贯穿在护理过程中。 3、严格按照健康教育的程序实施病人教育。 4、根据健康教育分类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育。 5、掌握健康教育的技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训练技巧。 一、消毒隔离制度【制度】1.医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。 2.严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。 诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。 3.常规器械消毒灭菌合格率100，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换2次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。 4.无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。 5.消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒1次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。 6.消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。 冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。 7.治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。 8.病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。 治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1次。 紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相.gwxz.应措施，超过1000小时更换。 9.便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。 10.厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。 11.凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。 12.医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。 13.放射科要求一律使用一次性漱口杯。 14.门诊化验单一律要经消毒后才能发出。 15.门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。 【监督检查】1.设消毒隔离质控小组，由院护士长担任组长，相关护士担任组员，在医院感染管理领导小组指导下开展工作，协助医院感染管理人员对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。 2护士长兼任医院感染监控护士，在医院感染管理专职人员领导下完成规定的各项消毒灭菌检测工作，并按要求作好记录。 3.各科消毒隔离制度上墙，制定统一“消毒隔离质量检查评分表”按百分制计分，由护士长组织每月全面检查一次；有护士长每周检查的重点内容及时间记录；对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表”。 4.临床各科每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒液物体表面监测项目(超标项目需有整改后达标报告)。 每年度接受县防疫站进行卫生学监测，未达标者整改后必须达标。 5.严格贯彻执行消毒隔离防范措施，对发生医院感染或暴发流行要及时报医院感染管理人员和院长，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的责任。 二、分级护理制度【制度】医生根据病人病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。 1.特别护理病情危重，需随时进行抢救的病员。 (1)急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。 (2)设专人昼夜守护，严密观察病情变化，应急处理及配合得力。 (3)制订执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范。 (4)做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。 2.一级护理危重病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。 (1)按病情需要准备急救物品，保证使用。 (2)满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理。 (3)根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范。 (4)每1530分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉搏、呼吸、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救。 (5)做好基础护理，无护理并发症。 3.二级护理病情较重、生活不能完全自理的病员。 (1)卧床休息，根据病人情况，可作适当活动。 (2)每12小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果。 (3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止并发症。 (4)给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。 4.三级护理病情较轻或恢复期病员。 (1)责任护士认真履行职责。 (2)严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理。 (3)每日测量体温、脉搏、呼吸12次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。 (4)督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食情况。 【监督检查】1.护理长负责制订全院统一的“特护、一级护理质量检查评分标准”，由护理长每月检查1次，每周检查12次危重病人护理措施落实情况并记录于护士长手册上，作为护士长、护士工作质量考核依据。 2.护理长负责制订全院统一的“急救物品质量检查标准”做好交接工作。 若因护理工作失误，延误抢救时机，造成不良后果，参照医疗差错事故管理办法处理。 3.责任护士能准确回答危重病人床号、姓名、性别、诊断、饮食种类、主要病情、治疗八知道。 若发现褥疮、口腔炎、烫伤、坠床等，参照医疗差错事故标准处理。 4.危重、特别护理病人有护理计划、特别护理记录单，护理记录单按“福建省护理文件书写规范”要求执行。 三、病区管理制度【制度】1.病区由护士长负责管理，医务科科长积极协助。 2.定期向病人宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。 3.保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 4.统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 5.保持病房清洁卫生、注意通风、每日至少清扫二次，每周大清扫一次。 6.医务人员必须穿戴整洁，必要时带口罩，病房内严禁吸烟。 7.病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。 8.护士长全面负责保管病房财产、设备，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。 9.查房时病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房时不接私人电话，病人不得私自离开病房。 【监督检查】1.成立护理质控组，定期或不定期检查病区管理制度执行情况，并记录保存，病区质控小组每周一次检查本病区管理制度执行情况，特殊情况随时记录，年终作为护士长工作业绩的重要依据。 2.护理长每季度进行一次全院性病区管理制度执行情况的专项检查，并写出综合性书面分析情况和对各病区护理组执行情况的评价，并把全院的情况进行综合报道。 3.制定全院统一的病区管理制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，在医院每季度检查中获优秀病区的应给予奖励，检查不合格的，参照医院有关规定处理。 四、查对制度【制度】1.医嘱查对制度 (1)转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。 转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。 护士长每周参加总查对2次。 (2)临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。 并记录执行时间，执行者签名。 (3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。 并督促医生及时补开。 2.服药、注射、输液查对制度 (1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。 三查操作前、操作中、操作后查；七对对床