医院护理有关制度.doc

医院护理有关制度 分级护理制度（核心制度） 一、综合医院分级护理指导原则第一章总则第一条为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。 第二条分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。 分级护理分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 第三条本指导原则适用于各级综合医院。 专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。 第四条医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。 第五条医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障医学教育网搜集患者安全，提高护理质量。 第六条各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。 第二章分级护理原则第七条确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 第八条具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 第九条具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 第十条具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。 第十一条具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。 第三章分级护理要点第十二条护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关的健康指导。 第十三条对特级护理患者的护理包括以下要点（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。 第十四条对一级护理患者的护理包括以下要点（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。 第十五条对二级护理患者的护理包括以下要点（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。 第十六条对三级护理患者的护理包括以下要点（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。 第十七条护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。 值班与交接班制度（核心制度） 1、根据医院和科室的情况实行轮流值班，每班人员运用护理程序针对病人个性化情况实施整体护理。 2、值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时实施。 3、值班人员必须在交班前完成本班的各项常规工作，做好各项护理记录，好物品中，为下一班做好准备。 需下一班执行的医嘱或其他护理措施应做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离开。 4、值班、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交代不清时应立即查实、确认。 5、各班交接时均要进行书面、口头、床前交接。 六个不交接病情不清不交接危重病人护理未做不交接记录不全不交接药品器械不对不交接引流、输液不畅通不交接办公室、治疗室不整洁不交接查对制度(核心制度)（一）医嘱查对制度 1、处理医嘱后，均须经第二者核对。 2、处理医嘱者和查对者（非医嘱处理者）均须签全名。 3、按照病历书写规范的要求执行医嘱后及时记录。 4、有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。 5、每周总核对医嘱一次，护士长参与并签名。 总核对医嘱有登记，参与者均须签全名。 （二）服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液时严格执行三查八对。 三查服药、注射、处置前查；摆药后查；服药注射处置后查。 八对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法及有效期。 2、备药前应检查药品质量，注意有无变质，瓶身有无裂痕，注意有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。 4、易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿。 5、同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。 6、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时与医嘱核对，核实正确向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。 （三）输血查对制度 1、查采血日期、血液有无凝块或溶血、血封袋封口及配血条是否完整。 2、查输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告上有无凝集。 3、查输血单和病人床号、姓名、住院号、血型、血量、血袋号及交叉配血报告，无误后方可输入。 4、输血过程中发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，以备送检，汇报医师进行必要的处理。 5、输血完毕，血袋保留24小时，以备必要时检查。 （四）饮食查对制度 1、每日核对医嘱单、饮食执行单、病人床前饮食卡饮食种类是否相符。 2、发治疗饮食时，查对饮食单与饮食种类是否相符。 3、开饭时在病人床边再次核对饮食种类。 （五）手术查对制度 1、六查十二对六查 (1)到病房接患者时查 (2)患者入手术间时查 (3)麻醉前查 (4)消毒皮肤前查 (5)开刀时查 (6)关闭体腔前后查。 十二对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。 2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。 （六）供应室查对制度 1、回收器械物品时查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。 2、清洗消毒时查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。 3、包装时查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。 4、灭菌前查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。 5、灭菌后查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。 植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。 6、发放各类灭菌物品时查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。 7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。 8、一次性使用无菌物品要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。 9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。 危重病人抢救制度（核心制度） 1、发现病人病情变化时，医理人员应立即实施必要的救治，同时通知医师，配合抢救。 2、参加抢救的护理人员分工协作，迅速、正确执行抢救医嘱和操作规程。 3、执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医师及时补写医嘱于医嘱单及病历上；抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。 4、严密观察病情变化，及时报告医师并准确记录。 5、全面评估病人，根据病人存在的护理问题，落实各项护理措施，并及时做好记录。 6、严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过各种用药及护理问题与措施。 7、各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，处于备用状态。 （常州管理要求急救物品四定一及时“定点放置、定人管理、定时检查、定期清洁消毒、及时维修”；急救药品“定位、定量、定人管理、定时检查”）医护安全管理制度（核心制度） 1、定期开展医生和护士安全教育和相关法律知识教育，提高医护人员的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。 2、落实各项规章制度，保证各项护理操作规范化。 3、按照病历书写规范要求，客观、真实、准确、及时、完整书写各项记录。 4、依据医护质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现护理安全隐患，及时纠正处理。 5、提高医护人员职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛盾与纠纷。 6、协调医护工作与相关科室、部门的接口工作，发现问题共同分析，查找原因，及时改进反馈。 7、对重大医疗、医疗过失行为，应及时处理、登记并逐级汇报；及时组织相关人员进行讨论、分析发生的原因，确定过失行为的性质，提出处理意见和防范措施。 不良事件报告制度（核心制度）医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分为4个等级 （1）级事件（警告事件）;非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害;级事件（未造成后果事件）:虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复；级事件（隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实。 1、护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。 2、发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长（组长或高年资护士）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 3、发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。 4、发生护理过失的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定之用。 5、护理过失发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。 6、护理部定期组织护士长共同分析各部门发生护理过失的原因，并提出防范措施。 临床输血护理安全管理制度（核心制度） 1、严格执行卫生部临床输血技术规范。 2、将临床输血护理管理纳入全院护理风险管范畴，切实做好输血安全管理的监控工作。 3、受血者血样的采样管理在医生开出输血医嘱和输血申请单后，护士打印标签贴在试管上。 两名护士持输血申请单和试管至患者床边，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、诊断，按抽血流程进行采样。 4、每次为一位患者进行采样，禁止同时为2位及以上患者采集血样，标本试管上双签名，避免发生差错。 5、血样送检和领血管理病区运送人员将血样和输血申请单送输血科进行配血。 配血完成后，由病区护士携带专用领血箱至输血科领血，领血时与输血科工作人员共同做好核对，包括患者姓名、床号、住院号、血型、血液有效期、血液质量、血袋号、交叉配血结果、血液品种、剂量。 6、取回的血液要在30min内输入，不可放置过久或自行储存，血袋内不得加入其它药物。 7、输血时，两位护士携带血液、病人病历及交叉配血单到患者床边，再次核对患者姓名、床号、住院号、科室、血型、血液有效期、血液质量、血袋号、交叉配血结果、血液品种、剂量。 核对准确无误后，才能输入血液。 8、两次输血之间必须用生理盐水冲管，连续输血超过12小时，必须更换输血器。 9、输血前，将血制品轻轻摇匀，避免剧烈震荡。 10、患者输血过程中，加强巡视观察有无输血反应的发生。 输血开始时、输血开始后15min、输血结束后，在护理记录单上记录时间和有无输血反应的发生。 11、患者一旦发生输血反应，按输血反应应急预案进行处理。 12、输血完毕，在血袋上记录输血结束时间，血袋、输血器送输血科保存24小时后，统一处理。 仪器、设备和抢救物品管理制度 1、护士长全面负责医疗仪器、设备、器材的领取、保管及报损等管理工作。 建立账目，定人分类管理，定期检查，做到账物相符。 2、医疗仪器、设备指定专人管理，定期检查、保养、维修，保持性能良好。 3、贵重仪器建立点交本，每天清点核对登记，做好交接班。 4、建立各类仪器操作流程，使用时必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。 5、发现医疗仪器、设备损坏时，应报告护士长，及时检修，保证正常使用。 6、管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。 7、借出物品必须办理登记手续，经手人签名。 重要物品经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。 8、护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。 医学检验、检查项目“危急值”报告制度为进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，特修订薛家人民医院医学检验、检查项目“危急值”报告制度，并实施规范化管理。 1、检验科“危急值”报告项目与警戒值范围白细胞计数2.0109L;30109L血红蛋白含量50gL;200gL新生儿95gL;223gL血小板计数50109L;600109L凝血试验凝血酶原时间20秒抗凝治疗者INR4.0激活部分凝血活酶时间70秒纤维蛋白原定量1gL血气分析酸碱度7.25；7.55二氧化碳分压20mmHg;60mmHg氧分压40mmHg;150mmHg;血钾2.8mmolL;6.0mmolL血钙1.6mmolL；3.5mmolL血钠120mmolL；160mmolL血葡萄糖女性及婴儿2.2mmolL；22.2mmolL男性2.7mmolL；22.2mmolL新生儿1.6mmolL；16.6mmolL血尿素30mmolL（首次检测）血肌酐600molL（首次检测）血淀粉酶300UL血谷丙转氨酶1000UL免疫肌钙蛋白0.1ngml(发光法)0.2ngml（色谱法）甲肝抗体阳性微生物血液、脑脊液、胸腹水培养阳性传染病（鼠疫、霍乱、伤寒、痢疾等）阳性 2、医学影像“危急值”报告项目放射科急性肺栓塞、创伤性湿肺、张力性气胸、液气胸（中等量及以上）、急性肺水肿、急性主动脉夹层形成、急性大面积脑卒中（颈内动脉或大脑中动脉主干的完全性蔽塞所引起的大脑半球大部分脑组织缺血梗死）（出血量30ml）、脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超出15以上。 严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；脑疝、急性脑积水、气管支气管异物、食道异物、眼眶内异物、脊柱骨折伴成角畸形、颈椎脱位、各种原因致脏器破裂出血、急性肠套迭、急性出血坏死性胰腺炎。 超声科宫外孕破裂出血、各种原因脏器破裂致中度以上出血、睾丸扭转、急性肠套迭、急性出血性坏死性胰腺炎。 3、心功能科“危急值”报告项目 （1）心电图、动态心电图新发现的急性心肌梗死、急性心肌缺血、严重及复杂的心律失常（显著心动过缓心率45次、窦停2.5秒、二度型以上的房室传导阻滞、RonT型室性早搏、频发室性早搏并QT间期延长、室速、室扑、室颤）。 （2）平板运动实验运动中后出现血压、心率骤降、严重心律失常（显著心动过缓心率45次、窦停2.5秒、二度型以上的房室传导阻滞、RonT型室性早搏、频发室性早搏并QT间期延长、室速、室扑、室颤）、严重心绞痛伴心电图ST段压低2mm。 （3）超声心动图黏液瘤、夹层动脉瘤、乏氏窦瘤破裂、急性肺动脉高压、急性心包填塞、急性心脏破裂。 4、输血科“危急值”报告项目Rh血型 5、药物浓度“危急值”报告项目地高辛大于2.0ngml苯妥英大于25ugml苯巴比妥大于40ugml 三、检验、检查科室必须规范“危急值”科室质控程序，设立“危急值”科室专职质控员，严格把好质量关。 1.检查科室处理流程重复检测标本，有必要时需重新采样；对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。 住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。 联系时需告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问报告人员的姓名；检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；必要时检查科室人员姓名等。 2.临床科室对于危急值处理流程住院部临床科室护士街道检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等纪律在危急值接受登记本上。 临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员。 接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生。 医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗并记录。 护士根据医嘱积极处理并及时准确记录。 如危急值与临床情况不符，重新留样进行复查。 病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。 四、建立“危急值”报告程序、报告内容患者跌倒、坠床管理制度 一、跌倒、坠床的防范管理制度 1、患者入院时做好跌倒、坠床防范措施的宣教。 2、对病人进行跌倒、坠床危险因素的评估，对高危患者放置“防跌 3、倒”和“防坠床”提醒标识。 3、定期检查环境中存在的不安全因素，放置提醒标识并及时整改。 有跌倒高危因素的患者外出检查时专人护送。 二、跌倒、坠床的报告制度 1、发现患者跌倒、坠床情况，科室及时逐级汇报。 护士立即通知医师，同时报告科室护士长。 负责处理、救治的医师同时报告科主任。 发生事件24小时内科主任、护士长应报告医务科、护理部，发生重大伤情或死亡的2小时内报告。 2、医务处、护理部根据伤情情况报告分管院长。 3、患者跌倒、坠床后，科室及时通知家属。 三、跌倒、坠床的伤情认定制度 1、现场的医护人员负责对跌倒、坠床患者实施抢救及医疗处理。 2、发现患者跌倒、坠床，护士应立即到现场检查生命体征