十八项核心制度汇编(xx10修订).doc

十八项核心制度汇编(xx10修订) 1、 2、COP.1制定。 2目的防止推诿患者，使患者得到及时的医疗服务，确保医疗安全和服务质量。 3标准3.1门诊首诊负责制对非本专业患者或边缘性疾病患者，门诊首诊医生均不得拒绝提供医疗服务。 对非本专业患者首诊医生应细心询问病史，进行必要的体格检查，认真写好门诊病历。 并耐心向患者解释，介绍到与其疾病相关的专科医生处进行诊治。 对于边缘性疾病患者，首诊医生应负责认真进行诊治，对其疾病的诊治确有困难时，可请上级医生或相关专业的医生会诊。 严禁相互推诿。 3.2急诊首诊负责制3.2.1一般的急诊患者，按门诊首诊负责制执行，由急诊科值班医生通知相关科室的值班医生进行会诊。 急诊首诊医生不写会诊申请条，但应按规定和要求书写急诊病历。 3.2.2重危患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并立即通知有关科室的值班医师，相关科室应在接到通知后10分钟内赶到急诊科（休息的医师在30分钟内到达）。 接诊医师到来后，首诊医师应向其介绍病情及抢救治疗措施后方可离开。 同时，首诊医生应按规定和要求书写急诊首诊病历。 3.2.3如遇复杂疑难病例，需两科或多科室协同抢救时，首诊医生首先应进行必要的抢救，并通知医务部或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参加抢救。 医务部应指挥抢救或指定人员指挥抢救。 抢救记录当时可由专门人员记录，也可以由主要抢救人员在抢救完成后六小时内补写抢救记录，并加以注明。 首诊医生应书写首诊病历，并注明患者到院时间（精确到分）、入院时生命体征及检查情况。 3.3住院患者首诊负责制门急患者收入院后，接收患者的科室不得以任何理由拒收患者，患者入院要对患者进行医疗护理评估，如确系错收患者，应请住院部相关科室医师会诊，经会诊医师同意后再转收其他科室，由医务人员与患者家属一起到住院收费处办理更改手续，不得将患者退回门诊或急诊。 如果病区满床不能再接收患者时，择期患者可以重新安排患者住院时间，急诊和危重患者必须收入院，并将轻患者通过借床转到别的护理单元。 在重大灾难事件时由医务部或负责指挥的其他院领导统筹安排，科室必须服从指挥。 4定义边缘专业患者就诊时诊断不清楚，无法判断是属何专科的患者。 5指南(无)6流程（无）7职责首诊医生应严格认真执行首诊负责制度，严禁推诿患者。 8相关文件8.1医疗机构管理条例8.2中华人民共和国执业医师法8.3急诊科工作制度8.4会诊制度附件首诊负责制流程患者首次就诊非本专业患者边缘专业患者书写病历、进行检查请上级医生或其他专业医生会诊书写病历介绍或邀请相应专业医生诊治本专业患者按常规诊治为患者入院、转院或门诊治疗三级医师查房制度1政策根据医疗机构管理条例和医院评审标准第四版ACC.2制定。 2目的为临床各级医师对患者进行更准确、及时的诊断与治疗所遵循的系统的规定，做到层层把关，确保证医疗质量，使患者得到最佳的诊疗服务。 3标准3.13标准3.1科主任或主任医师（副主任医师）查房3.1.1查房时间普通患者2天内首次查房之后;每周查房一次；病危患者每日查房1次。 3.1.2科主任查房时，本专业的医生、护士长及责任护士均必须参加，原则上不得请假，上、下夜班及休息的工作人员应准时赶到病房参加查房。 3.1.3科主任查房范围是本专业所有的新入院患者、手术前后患者、危重患者。 除例行的固定时间查房外，对危、急、重患者应及时查房。 3.1.4查房内容3.1.4.1检查病历书写质量并提出修改意见；必要时对患者做进一步的检查和询问；3.1.4.2审查疑难重症患者的诊断治疗计划；3.1.4.3对重大手术要进行病情分析、术前准备情况、审查手术方案，并提出指导性意见；3.1.4.4对下级医生的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导意见；3.1.4.5解决下级医生提出的诊疗询问；对不能做出明确诊断的病例提出进一步确诊的思路和方法；3.1.4.6对已经查明的异常检查检验结果要给予明确的解释和处理意见；对是否需要进行特殊的检查项目做出决定；3.1.4.7对病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行分析；对疑难病例提出具有指导意义的参考文献；3.1.4.8对疑难病例问题决定是否请本院或院外专家会诊。 3.1.5科主任应根据患者的病情向下级医生、护士提问。 下级医护人员有疑问时也应及时向科主任请教。 查房时科主任应把新知识、新的动态、新的技术在查房时进行宣教。 在查房过程中的提问和讨论最好避开患者和家属，以免引起患者误解。 3.1.6科主任查房时，由主治医生汇报病情、提出需要科主任解决的实际问题。 主管医生应记录科主任的查房意见，并按要求查房当天在病历中写好查房记录。 科主任应对查房记录进行修改和签字。 3.1.7科主任的例行查房应在病历中有记录，并由科主任签字确认。 23.2主治医生查房3.2.1主治医生对本组患者应每天查房一次。 对急、危、疑难患者应及时查房，对新入院患者在24小时内查看和检查医嘱。 3.2.2主治医生应对自己负责的病区、组内患者全面负责，掌握患者的病情及其变化，了解病区其他患者的病情，指导主管医生进行诊疗的具体操作。 3.2.3查房内容3.2.3.1检查患者、询问病史、完善补充各项必要检查，指导下级医师做出诊断、鉴别诊断，制订诊疗计划。 3.2.3.2急、危、重及疑难患者及时查房，随时巡视，参加并指导下级医师对急、危、重患者的抢救和特殊检查。 3.2.3.3陪同上级医师查房，简要补充病史及诊疗情况，提出自己及本组对每一个患者的诊疗意见、3.2.3.4应对下级医师病程记录中的查房记录进行检查或修改，修改后签字。 3.2.3.5掌握本组患者的病情及其变化，遇有疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。 决定转科治疗。 3.2.3.6亲自对重点患者的异常体征、手术伤口及时复查，必要时手术伤口亲自换药检查；3.2.3.7审阅修改下级医师病历，补充体格检查及各项必要的辅助检查，分析病情，辨证治疗，指导用药。 审阅、调整患者医嘱。 3.2.3.8了解患者的治疗需求及心理变化，加强与患者沟通，向患者及家属解释和说明病情、治疗方案、诊疗措施、特别注意的事项。 取得患者及家属知情同意，在患者和家属理解的基础上严格执行患者知情同意操作规程，签署各种知情同意书。 3.2.3.9对出院患者做出疗效判断、决定是否可以出院。 33.3主管（住院医师）医师查房3.3.1主管医师每天上午跟随主治医生一起查房，在查房前宜先巡视病房，掌握病情变化，并随时向主治医生汇报。 下午下班前应再次查房，晚上睡前应再次巡查患者一次。 节假日和休息日应进行早查房。 3.3.3主管医师通过查房熟练掌握所管辖患者的病情和心理变化，掌握患者的经济状况、家庭及社会背景、宗教信仰和文化背景。 并经常将病情变化向上级医生汇报。 3.3.4查房内容3.3.4.1主管医生查房时应仔细询问患者症状及其变化、对治疗的各种反应，认真进行体格检查，掌握患者体征变化；应常规询问患者的饮食、睡眠、大小便情况，详细询问患者有无药物副反应，对治疗的承受能力。 3.3.4.2陪同上级医师查房及会诊专家检查患者，并及时汇报患者情况；3.3.4.3细心观察患者，了解患者在治疗、护理及其他方面的需求；3.3.4.4掌握患者的心理状态，做好患者的思想工作，对手术前患者、心理压力较大的患者应及时请心理科医生进行心理评估和咨询；3.3.4.5通过与患者及家属的沟通了解患者和家属对医疗、护理、后勤、病房环境以及服务等方面的建议和意见，并及时向上级医生反馈；3.3.4.6了解患者的治疗需求及心理变化，加强与患者沟通，向患者及家属解释和说明病情、治疗方案、诊疗措施、特别注意的事项。 取得患者及家属知情同意，在患者和家属理解的基础上严格执行患者知情同意操作规程，签署各种知情同意书。 3.3.5病程记录3.3.5.1查房过程中遇到的疑难问题应及时向上级医师请示汇报。 陪同上级医师查房时应详细记录，时间固定每周一次晨间查房每天一次早晚查房每天二次常规例行查房，全面熟练掌握本组患者病情、汇报病情、做好记录、落实患者知情同意权、执行上级医生的查房指示、做好解释说明工作新入院患者、手术前后、一般患者例行查房，决定患者治疗方案、审核和调整医嘱、掌握本组患者病情变化，指导主管医生工作。 科主任查房主治医师查房主管医师查房疑难病例、重大手术患者、抢救患者查房病历分析和审查，病因、病机及预后分析指导下级医生临床工作，解答疑难问题并认真执行。 完整如实记录好上级医师查房意见，应及时请上级医师本人审阅。 上级医师更改或调整后的医嘱应尽快执行，如果不能执行则应及时向上级医师报告并说明理由。 查房过程中发现的病情变化、治疗方案改变、用药改变、患者对治疗的反应等情况应按医疗文件书写要求及时记录在病程记录中。 3.3.6保护性医疗措施3.3.6.1在上级医师查房或会诊过程中的不同观点不得表现在患者面前，对患者病情解释、诊断、处理原则和方法、处理的时机、患者的预后、患者出现并发症的解释等应口径一致，以免患者和家属误解。 3.3.6.2对特殊情况下不宜直接告知患者的病情如癌症晚期、预后不良的严重疾病，应注意在患者面前保密，或在患者心理状态允许的情况下按计划有步骤地透露给患者。 注意保护患者的隐私。 43.4三级医师查房注意事项3.4.1各级医师应认真履行岗位职责，执行查房制度。 认真钻研业务，疑难病例查房前各级医师应认真进行准备，查阅文献和参考资料，并养成经常阅读中外文核心期刊的习惯，在病区形成一种讲学习、讲科学、钻业务的良好氛围。 3.4.2科主任查房时进出病室的顺序科主任或主任医师（副主任医师）、主治医生、主管医生及其他医生。 在病床旁的排位是主任医师或副主任医师查房者）站在病床的右侧中间、主治医生和主管医师站在科主任的对面，其他人员按职称顺序排在周围。 3.4.3查房时所有医护人员应按医院礼仪要求配戴工牌、着装整齐。 在查房过程中，尤其是在患者面前应保持庄重、严肃的气氛，严禁闲谈、嬉笑。 3.4.4坚持晨间查房、下班前查房、夜间值班查房、新入院患者首次查房制度。 4定义(无)5指南(无)6流程（见附件）7职责7.1科室各级医师要严格按照各自的岗位职责完成诊疗工作。 7.2主管医师严格按照病历书写基本规范完成查房记录的病历书写工作。 8相关文件8.1病历书写与管理规范规范8.2各级医师的岗位职责附件分级护理制度1政策根据JCI医院评审标准第四版COP.2制定。 2目的及时准确地观察病情，为治疗和护理提供安全、有效、优质的护理，促进患者康复。 3标准13.1医生根据患者的病情开出护理等级医嘱。 级别分为特级护理及 一、 二、三级护理，并作出标记（特/一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。 3.2特级护理适用对象病情危重，需要随时观察的患者，需要绝对卧床休息的患者。 3.2.1护士长安排有经验的护士昼夜守护患者，制定护理计划，并认真落实。 3.2.2按时测量体温、脉搏、呼吸、血压及检查瞳孔等，并记录。 3.2.3密切观察病情变化，认真细致地做好各项基础护理及心理护理，预防并发症，并及时、准确记录。 3.2.4根据病情备齐各种急救药物及抢救器材，随时准备急救。 3.2.5熟练掌握各种抢救技术和抢救器材的应用及排除简单故障。 3.2.6及时准确填写护理记录单，并按规定做出小结和总结。 33.3一级护理适用对象病情危重或病重，需要严格卧床休息，生活不能自理者。 3.3.1绝对卧床休息，患者的一切生活由工作人员料理，协助喂食、服药，大小便清洁等，做好晨晚间护理。 3.3.2保持病床的清洁、平整，加强皮肤、口腔护理，定时翻身，预防褥疮发生。 3.3.3视病情定时测量体温、脉搏、呼吸（每6小时一次）。 3.3.4密切观察病情变化，原则上每15-30分钟巡视一次，注意特殊用药的效果和反应，如发现病情有变化，即时检查患者的生命体征，神志、瞳孔等，做好记录并及时向主管医生报告。 3.3.5根据病情协助患者进行床上活动或做被动性活动。 3.3.6遵医嘱做好出入量记录。 3.3.7做好心理护理，使患者处于接受治疗的最佳状态。 3.3.8注意室内通风，保持室内空气清新。 43.4二级护理适用对象病情较重，部分生活不能自理者3.4.1保证必要的休息，鼓励和协助患者在床上或室内做适当的活动和锻炼。 3.4.2生活上给予必要的协助。 3.4.3视病情测体温、脉搏、呼吸。 3.4.4注意观察病情变化，每2小时巡视一次患者。 3.4.5开展病房保健的宣传咨询工作。 53.5三级护理适用对象病情较轻，生活基本自理。 3.5.1各项生活自理。 3.5.2每日巡视至少3-4次。 3.5.3遵守医院各项规章制度，有事外出需签署住院患者临时离院风险知情及责任承诺书。 3.5.4进行一般卫生防病教育及康复指导。 4定义4.1特级护理是指患者病情危急，根据医嘱需要派专人护理，负责24小时内一切护理工作，向患者提供安全、及时、准确、整洁的整体护理。 4.2一级护理是指重症、大手术后需严格卧床休息或有意识障碍的患者及早产儿、新生儿。 4.3二级护理是指病重期急性症状已过或重病恢复期、年老体弱生活不能完全自理的患者。 4.4三级护理是指病情较轻或恢复期，生活能自理者。 5指南本制度是为护士在临床工作中根据患者的各种需要实施不同的护理等级，以保证每位患者在住院期间得到最佳的身心护理，配合好医生的各种治疗计划。 6流程（无）7职责7职责7.1医师严格按照患者病情状况开出等级护理嘱。 7.2护士对照等级护理标准认真为患者实施护理，及时提供患者病情转归，为医师修改等级护理提供参考。 8相关文件广东省护理常规疑难病例讨论制度1政策根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和JCI医院评审标准第四版AOP. 4、QPS. 6、7的要求制定。 2目的进一步明确诊断，完善诊疗方案，提高学术水平，以便医师更好为患者提供诊疗服务。 3标准3.13标准3.1临床病例讨论3.1.1全院或各科不定期举行病例讨论会，也可几科联合举行（可选择病因、病机、诊断明确的在院或出院或死亡的病例）。 3.1.2临床病例讨论会前，负责主管的医师应将病历和诊疗经过等有关材料加以，做出书面摘要，事前发给参加讨论人员，作好发言准备。 3.1.3讨论会由主诊科的科主任或副主任医师以上人员主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断、治疗方案及用药等方面的问题，并做出分析意见。 经治医师负责报告病例，最后由主持人作总结。 多科联合举行的病例讨论，医务部应派人参加。 3.1.4讨论会应记录于记录本上及摘要记入病历。 3.2疑难、危重病例讨论3.2.1各科每12周组织一次疑难病例讨论，危重病例应随时组织讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，主管医师汇报病例，有关人员参加。 3.2.2通过讨论，尽早明确诊断，完善治疗方案。 3.2.3讨论内容详细记录于记录本上，并摘要记入病程记录。 4定义4定义病例讨论是指由某一特定医务人员群体（如医疗小组、科室、院内专家、院外专家）就特定患者的诊断、治疗、诊治经验总结等进行商讨以达成共识的过程。 5指南5指南为了提高医疗质量、提高医疗水平和安全性，每位科主任和医师必须认真阅读和全面掌握相关文件的内容，并且要严格遵守执行。 6流程（无）7职责7.1医务部应重视病例讨论，必要时派人参加并主持。 7.2科室各级医师要严格按照本制度执行，在诊疗过程中遇到疑难、危重病例要及时提请会诊或讨论，以便定出最好的诊疗方案。 7.3经治医师严格按照病案书写与管理规范及时完成各种病例讨论的病历文书书写工作。 8相关文件8.1病案书写与管理规范8.2疾病诊疗规范会诊制度1政策根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医院评审标准第四版AOP. 4、MCI.5要求制定。 2目的综合采纳各学科专家的意见，为患者及时制定或修改诊疗方案，以确保患者安全。 3标准3.1凡遇疑难、危重、病情复杂诊断不清、涉及多学科的病例，应及时申请会诊。 3.2急诊会诊由急诊科医师提出会诊理由及目的，被邀请的人员，必须随请随到。 3.3科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 3.4科间会诊由经治医师提出，科主任同意，填写会诊单。 应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。 如需专科会诊的轻症病员，可去专科接受会诊。 3.5院内多学科会诊由科主任或副主任医生以上职称人员提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。 一般由申请科主任或副主任医生主持，医务科要有人参加。 3.6院外会诊本院不能确诊或需要特殊治疗的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后联系，由被应邀医院应指派相应专业有资质人员选定时间会诊，会诊时申请科主任主持；特殊情况下，可安排本院医师携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。 3.7科内、院内、院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。 会诊中，要详细检查，充分讨论，明确提出会诊意见。 主持人要进行小结，认真组织实施。 4定义(无)5指南5指南(无)6流程6流程见附件7职责7职责会诊制度的执行，各级分工应明确，会诊单由管床医生进行填写并负责做好详细的会诊记录，当进行全院或院外专家会诊时，科主任审核会诊记录并签名。 医务部负责审查医院范围内会诊制度的落实，对特殊会诊负责组织并指派人员参加。 8相关文件8.1申请院外专家会诊规程否是否是是否科主任批准会诊时主管医师陪同被邀请科室派主治医师以上人员会诊，并在两天内完成会诊专业负责人确定处理方案会诊？出流程普通会诊全院会诊科主任预定时间地点院外专家会诊医务部批准并通知会诊人员参加主管医师汇报病史科主任申请，医务部批准联系并安排院外专家来院科主任或负责人补充病史，提出会诊目的记录会诊意见，最后讨论并确定处理方案流程终止流程终止是否急会诊？完成会诊院内10分钟内到达院外30分钟内到达电话通知会诊工作流程图急诊科会诊ICU会诊其他科室急重症会诊危重患者抢救制度1政策根据医疗机构管理条例和医院评审标准第四版ACC1.1. 1、COP.3.1的要求制定。 2目的规范危重患者抢救工作流程，保证危重患者能够获得及时有效的治疗。 3标准3.1危重患者的抢救工作应由主治医师或副主任医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。 3.2抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。 一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。 3.3医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。 3.4各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。 3.5抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。 3.6新入院或病情突变的危重患者，应及时报告医务科，节假日或夜间报告医院总值班，并填写病危通知单一式二份，一分交患者家属，另外一份存档。 3.7危重患者抢救结果，应报告医务科或医院总值班。 4定义(无)5指南(无)6流程（见附件）7职责7职责8相关文件8.1医疗机构管理条例8.2急诊科工作制度8.3会诊制度附件危重患者抢救工作流程心跳梗、染、衰竭简短治疗心跳心梗重外等危跳呼吸骤停、昏休克、高热、严重损伤、器竭等重症患者短交待病情疗方案及风险进跳呼吸骤停、梗、休克、高外伤、器官功危重症患者昏迷、心、严重感器官功能情、预后、险等。 须住院或转进入转院流昏迷、高热、严功能衰竭护知抢救是转ICU者进入通实流生命体征监通路、采血危重患否有效否是危重患者护士评估、判危重患流程终止紧急手术？知情同意、告确定抢救方案救效果及病情评转院？入绿色通道患者通知医师抢救否心肺骤停？否专科会诊？实施抢救方案监测、病情评血标本送检验患者抢救工抢救效果？效是否判断告知病情案评估者入院或ICU转救是是案估、吸氧、建验科、需要输工作流程无效死出流程进入手转入工作流程启动心肺复救流程启动会诊流达建立有效的静输血者申请配程死亡进入理医师包括手术流程复苏抢流程10分钟静脉配血入死亡患者处理工作流程师报告科主任、括总值班或医务内到处必要时务部手术分级管理制度1政策根据卫生部医院分级管理办法和JCI医院评审标准SQE.10的要求，结合我院实际工作的现状制定本制度。 2目的提高医院科学管理水平和服务质量，保障医疗安全，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保护医患双方的合法权益。 3标准13.1手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级（详见定义）23.2手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。 根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 3.2.1住院医师3.2.2主治医师3.2.3副主任医师3.2.3.1低年资副主任医师担任副主任医师3年以内。 3.2.3.2高年资副主任医师担任副主任医师3年以上。 3.2.4主任医师33.3各级医师手术范围3.3.1住院医师在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 3.3.2主治医师熟练掌握 一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 3.3.3低年资副主任医师熟练掌握 一、 二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。 3.3.4高年资副主任医师熟练完成 一、 二、三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。 亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术。 3.3.5主任医师熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。 43.4手术审批权限3.4.1正常手术原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 3.4.2特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。 但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 3.4.2.1手术可能导致毁容或致残的；3.4.2.2同一患者因并发症需再次手术的；3.4.2.3高风险手术；3.4.2.4本单位新开展的手术；3.4.2.5无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；3.4.2.6被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；3.4.2.7外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理关手续。 4定义4.1.1一级手术手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 4.1.2二级手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；4.1.3三级手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4.1.4四级手术手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 5指南(无)6流程(无)7职责7职责各级手术医生应严格根据手术授权开展相应的手术。 8相关文件8.1中华人民共和国执业医师法8.2医疗机构管理条例8.3医院分级管理办法术前病例与死亡病例讨论制度1政策根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和JCI医院评审标准第四版ASC.7要求制定。 2目的进一步明确诊断，完善诊疗方案及手术方案，提高学术水平，保障患者安全。 3标准3.1术前病例讨论3标准3.1术前病例讨论3.1.1参加人员由科主任或手术者主持，一般的术前讨论由手术组成员参加；手术风险较大、高危患者应邀请麻醉科、内科、ICU等相关专家参加，必要时请医务部及院领导参加。 3.1.2讨论内容术前讨论的内容包括患者的诊断是否清楚；是否需要进行进一步的检查；手术指征是否明确；手术方案的选择；手术中需要注意的事项；术中可能出现的困难、意外及相应的处理措施以及术后护理方案；患者家属的要求；患者及家属的经济承受能力等。 3.1.3择期手术一般于术前24H进行讨论，急诊手术根据病情需要及时讨论。 术前讨论一般记录在手术评估记录单中，重要的术前讨论可以记录在病程记录中。 3.2死亡病例讨论3.2.1凡死亡病例，一般应于死亡后一周内进行讨论，特殊病例及意外死亡的病例，均应在死亡后48小时内单独讨论，尸解病例待病理报告后进行，但不得迟于二周。 3.2.2讨论会由科主任（或科室负责人）主持，经治医师汇报病历，有关医护人员参加并发言，必要时请医务部、相关专业的专家参加。 3.2.3讨论内容为其逆转的原因、死因、诊断及抢救治疗等问题，从中吸取经验教训，并将讨论内容记录于病历及记录本上。 4定义病例讨论4定义病例讨论是指由某一特定医务人员群体（如医疗小组、科室、院内专家、院外专家）就特定患者的诊断、治疗、诊治经验总结等进行商讨以达成共识的过程。 术前病例讨论是指手术小组成员与相关专家一起在手术之前就手术患者的诊断、治疗、手术方案等问题进行商讨以达成共识的过程。 5指南5指南为了提高医疗质量、保证医疗安全，每位手术者必须认真阅读和全面掌握相关文件的内容，并且要严格遵守执行。 6流程（无）7职责7.1医务部应重视术前病例讨论，必要时派人参加并主持。 7.2各级手术医师应认真执行本制度，在术前组织讨论，以便制定出最好的手术方案。 7.3经治医师应严格按照病案书写与管理规范及时完成术前病例讨论的记录。 8相关文件8.1病案书写与管理规范8.2疾病诊疗规范转科及转院制度1政策根据医疗机构管理条例和JCI医院评审标准第四版ACC.4的要求制定。 2目的使疑难、危重或特殊患者及时完成转科、转院，得到最佳的诊疗服务。 3标准3.13标准3.1转科制度3.1.1当管床医生认为患者患有其他科室疾病并需专科治疗时，经科主任同意及相关科室会诊同意转科才可以转科治疗。 在转诊及会诊前，要进行适当的诊断性检查，而且这些检查既要全面又要合理。 3.1.2转科前，由经治医师开出转科医嘱，并写好转科记录，按照联系好的时间转科，并派人陪送到转入科，向值班医护人员交代有关病情。 危重患者按危重患者转运规程处理。 3.1.3转科后，转入科接诊医生应立即察看患者并在患者转入后半小内开出转科医嘱，转科前医嘱同时废止，“转科医嘱”应用红笔在长期医嘱单上标明。 转入医嘱内容要求与新入院患者相同。 3.1.4转科时药物处理患者转科时，转出科室及转入科室负责患者交接的护士应将患者在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药物的名称及数量在患者转科交接记录单“交/接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。 患者转入后，转入科室医师应详细了解患者在转出科室的用药情况及转入时所带入的药物情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用患者转科时所带入的药品，对于不可继续使用的转科时带入的药品由转入科室护士负责在当日交于药剂科各调剂室统一处理。 3.1.5病案要求3.1.5.1入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。 如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。 同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。 3.1.5.2入院后超过2小时转科，均由转出科医师写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。 除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在患者转入科室后8小时内完成。 3.1.5.3住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。 3.1.5.4住院3天（含3天）以上转科者，转出科须写主任医师查房记录。 3.1.5.5转科后的病案排列次序住院期间按转入科（现科）的“转入记录”、“病程记录”，转出科（前科）的“转出记录”、“住院病历”、“首次病程记录”、“病程记录”次序排列，其余项目按病案书写规范不变。 出院时按“住院病历”、“首次病程记录”，前科的“病程记录”、“转出记录”、“转入记录”，现科的“病程记录”次序排列，其余项目按病案书写规范不变。 3.1.5.6转科前所写病案的质量由转出科负责，转科后所写病案的质量由转入科负责。 病案质控由转入科统一负责。 如转科前所写病案需补充和修改，转入科应及早通知转出科，转出科须在病员出院前完成补充和修改。 3.2转院制度3.2.1患者转院标准医院因限于技术和设备条件，无法满足患者的医疗需求者；患者已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者；患者因为交通、医疗保险支付或其它原因要求转院治疗者；需要转专科医院治疗的传染性疾病、精神性疾病或其它疾病。 对不能诊治的病员，如需转往外院诊治，由科内讨论或由科主任提出，报请医务部批准，由医务部（或总值班）与转入医院联系，确认接受医院有满足诊疗的条件和技术能够满足患者进一步医疗服务需求，征得同意后，主管医师准备好出院小结的副本，方可转院。 3.2.2患者情况不允许转院时的处理患者转院应符合标准，严格掌握指征。 患者情况未稳定或患者在转院途中可能出现病情加重甚至有导致生命危险时，不宜转院，待病情稳定或危险过后，再行转院。 转院时应派医护人员护送。 若病情不宜转院，而病员或家属坚决要求转院，按照知情同意操作规程在危重患者转运知情同意书上签字。 3.2.3转院应征求患者及家属意见，向其交待注意事项、安排好患者交通。 转院时一般由医务部负责派出救护车运送患者，科主任根据患者情况安排医护人员护送。 3.2.4转院护送一般由患者的经治医师或责任医师负责，或由所在科室负责人根据病情及转院地点指定专人负责患者的转院安全。 经治医师负责写好详细病历摘要，办好有关手续，转诊病历内容包括患者转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、接诊医疗机构的名称及同意接收患者的相关记录、转院后的医疗需求，转诊途中的病情变化及与转诊有关的任何特别情况，转诊病历记录应随患者同时转移。 患者转院途中出现变化时应及时处理并记录。 3.2.5未经科主任同意和医务部批准，病员家属、单位要求转院者，按自动出院处理。 3.2.6医务部负责对经常接受转院患者的医院条件进行评估，并与之达成口头或书面协议。 4定义（无）5指南5指南本制度是各级医师在临床诊疗工作中为了给患者以最好的治疗，达到优质服务的目的，每位医师必须认真阅读和全面掌握相关文件的内容，并且要严格遵守执行。 6流程（无）7职责7.1科室各级医生和护士要严格执行自己的岗位职责。 7.2医务部要严格执行转院的工作程序、建立外院联系网。 8相关文件8.1医疗机构管理条例8.2中华人民共和国执业医师法8.3医务部工作制度8.4病历书写管理规范8.5医师值班及交接班制度查对制度1政策根据医院评审标准第四版IPSG.1,MMU.6.1要求制定本制度。 2目的增强护理人员护理查对意识和水平，提高护理服务质量，防止差错事故发生。 3标准3.1医嘱查对制度按正确执行医嘱规程执行。 3.2服药、注射、输液查对制度3.2.1各种治疗、处置必须严格执行“三查八对”（三查操作前、操作中、操作后查对。 查八对的内容。 八对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、药物有效期）。 同时也要核对住院号。 3.2.2备药前检查药品质量。 包括水剂、片剂有无变色；安瓿、注射液有无沉淀、混浊；瓶口有无裂痕、松动；药品标签是否清楚；有效期及批号是否符合要求或不清者，不得使用。 3.2.3摆药后，必须经第二人核对方可执行。 3.2.4对易过敏药物，给药前应询问有无过敏史，并作药物过敏试验。 3.2.5使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。 用多种药物时，要注意配伍禁忌。 3.2.6发药、注射时，病员如提出疑问，应及时查清，方可执行。 3.3输血查对制度3.3.1查采血日期、血液有无凝血块和溶血、血袋有无裂痕及有效期。 3.3.2查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号及血量与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应；查病员床号、姓名、住院号、血型及所需血量。 3.3.3输血前，须经两人核对无误签名后执行，输血完毕，空血袋用黄色垃圾袋装好送返回检验科保留24h，患者无不良反应后可将空血袋按医疗垃圾处理。 如出现反应，按输血、输液反应报告制度执行。 3.4饮食查对制度3.4.1每日查对医嘱后，以护理执行单为依据，核对患者床前饮食卡，对床号、姓名、住院号、手腕识别带、饮食种类。 3.5手术室查对制度3.5.1术前准备接病员时，应查对床号、姓名、住院号、手腕识别带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位标记。 3.5.2查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验及相关检查结果等。 3.5.3查无菌包内无菌指示剂以及手术器械是否齐全。 3.5.4体腔或深部组织手术缝合前，核对吸液用血垫、纱布和器械的数目是否与术前相符。 3.5.5手术取下的标本，应由护士与手术者核对送检。 3.6供应物品查对制度3.6.1准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。 3.6.2发器械包时，要查对名称、灭菌日期及灭菌指示剂。 3.6.3收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。 4定义（无）5指南本规章制度为临床各科护士在实际操作过程中应严格遵守的，是与护理临床工作息息相关的一项重要制度。 全体护理人员应熟练掌握。 6流程（无）7职责护士在临床护理工作中，认真履行护士岗位职责，严格遵守查对制度，保证患者的安全和护理工作的正常进行，防止医疗事故的发生。 8相关文件广东省护理管理规范第四版（医院核心制度）主编彭刚艺病历书写规程1政策根据JCI医院评审标准第四版AOP.1和MCI.19的要求制定。 2目的确保病历的书写客观、真实、及时、完整、规范。 3标准3.13标准3.1病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、形成医疗活动的记录。 包括门（急）诊病历和住院病历。 对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作等内容均应有书面记录。 23.2有病历书写资格的人包括具有执业资格的医师、注册护士、营养师。 33.3病历书写要求3.3.1住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，蓝黑色签字笔书写或者打印。 门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、用词规范、语句通畅，标点正确。 3.3.2书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，并在旁边空白处签全名及修改时间，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （例头痛三小时天林丽xx.9.1）3.3.3病历书写应当使用