华川医院病历及其他医技文书质量检查考核制度.doc

华川医院病历及其他医技文书质量检查考核制度 华川医院病历及其他医技文书质量检查考核制度病历是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记载。 它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。 为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，即严把“书写关”“出科关”“上架关”“抽查关”切实做好病历质量的检查考核工作，使我院文书质量持续改进，特制定本制度。 1明确责任 （1）临床医生、护士“规范书写”责任从患者入院至出院全过程的关于文书书写要严格按“病历书写规范”按时保质完成，出现病历缺陷，按医院质量标准与考核办法有关部门规定进行扣分，由主管医生、护士负责。 （2）科主任、护士长严格“审阅出科”责任科主任、护士长及科室质控小组按诊疗常规和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时审查病历质量（环节质量）纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交医务科。 若出科病历中有重度缺陷，质控小组成员，包括科主任、护士长负主要责任，连带主管医师、护士。 （3）病案室质控医生、质控护士“再审阅上架”责任病案室收集当日病历，质控医生、护士再次严格审查病历，做好缺陷记录，送各科室回修，回修不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。 有中、重度缺陷病历随便上架，质控医生、护士负责，连带科主任、护士长。 （4）“处方审查”责任门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科、医务科每月抽查处方质量，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。 （5）医技文书质量审查责任医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告医师负主要责任，连带科主任（医技科室）。 （6）科室质量管理小组“抽查病历”责任，医院质量管理小组抽查病历若干，并做好缺陷记录和回修工作，若病历中仍有严重缺陷，主管医生、护士、科主任、护士长、质控医师、护士、及医务科、护理部、病案室均负连带责任。 2考核标准 （1）病历书写规范 （2）病历环节质量考核标准 （3）病历终末质量考核标准 （4）医疗缺陷判定标准 （5）各相关科质量考核方案3实施方案 （1）各级质控小组，相关小组严格按标准进行质量检查。 （2）目标要求临床医生、护士时刻按要求规范书写每一份病历、每一张处方、每份申请单。 科主任、护士长及质控小组，每月做好环节质量检查，每月汇总一次，报送医务科、护理部进行考核。 病案室质控医生、护士每日做好回归病历终末质量检查，每月汇总，报送医务科进行考核。 医务科、护理部每月定期、不定期下科室进行病历环节质量检查，作好汇总，报送医务科进行考核。 医务科、护理部每季度进行一次病历质量大检查，认真汇总，报送医务科进行考核。 药剂科、医技各科质控小组及科主任，每日对各种处方、检查申请单进行审核，每月汇总报送医务科、医务科进行考核。 医院质量管理小组每季度定期活动，做好病历质量抽查、汇总，报送医务科进行考核。 4责任处罚 （1）科室每月对各职能部门、临床、医技科室报送的质量缺陷扣分问题进行汇总、分析、评价和反馈，并通知核算办与绩效工资挂钩。 （2）对于一季度连续三次出现中、重度病历缺陷或一次主要文书十三项（现病史、专科所见、首次病程记录、术前讨论、术前谈话、手术同意书、输血治疗同意书、手术、输血前免疫检查、手术记录、疑难危重死亡病历讨论、重症护理记录