十八项核心制度范文.doc

十八项核心制度范文 一、首诊负责制度 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。 对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。 如为非所属专业疾病或多科疾病，应邀请相关科室会诊或报告医务科组织会诊。 危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因医院条件所限，需转院者，首诊医师应与科主任、医务科联系安排后再予转院。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 1、我院实行三级医师治疗体系，实行主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。 主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。 住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 4、对新入院患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。 查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。 上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 6、查房内容住院医师查房，要重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。 尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 三、会诊制度 1、医疗会诊包括急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。 会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。 主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。 会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。 会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。 通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 4、科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。 科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。 应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。 会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。 会诊后要填写会诊记录。 5、全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。 全院会诊由科室主任提出，报医务科同意和决定会诊日期。 会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。 会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一诊治意见。 主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 另医院有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 6、院外会诊。 邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定有关规定和我院的相关制度执行。 四、分级护理制度根据卫生部综合医院分级护理指导原则，分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。 医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。 医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 分级护理分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 （一）特级护理 1、特级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理 （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。 （2）重症监护患者。 （3）各种复杂或者大手术后的患者。 （4）严重创伤或大面积烧伤的患者。 （5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。 （6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。 （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2、对特级护理患者的护理要点 （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。 （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 （3）根据医嘱，准确测量出入量。 （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 （5）保持患者的舒适和功能体位。 （6）实施床旁交接班。 （二）一级护理 1、一级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理 （1）病情趋向稳定的重症患者。 （2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 （3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 （4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2、对一级护理患者的护理要点 （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。 （2）根据患者病情，测量生命体征。 （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 （5）提供护理相关的健康指导。 （三）二级护理 1、二级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理 （1）病情稳定，仍需卧床的患者。 （2）生活部分自理的患者。 2、对二级护理患者的护理要点 （1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 （2）根据患者病情，测量生命体征。 （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 （5）提供护理相关的健康指导。 （四）三级护理 1、三级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理 （1）生活完全自理且病情稳定的患者。 （2）生活完全自理且处于康复期的患者。 2、对三级护理患者的护理要点 （1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。 （2）根据患者病情，测量生命体征。 （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 （4）提供护理相关的健康指导。 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。 五、值班、交接班制度（一）医生值班、交接班制度 1、病区值班需有 一、二线和三线值班人员一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。 进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 2、病区均实行24小时值班制。 值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。 值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。 4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。 一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。 二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。 遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。 遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。 5、 一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。 如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。 三线值班医师可住家中，但接到请求电话时应立即前往。 6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 （二）有关科室值班、交接班制度 1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。 超声波室应安排人员值班（可在家中），但应保证通讯联系畅通，接到病人检查通知后应于30分钟内赶到检查室。 2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。 3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。 如遇特殊情况需暂时离开科室（如到临床科室时），应向医院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。 六、疑难病例讨论制度 （1）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、疗效不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 （2）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 （3）主管医师须事先做好准备，将有关材料完善，写出病历摘要，做好发言准备。 （4）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 七、危急重患者抢救制度 1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师负责，非正常上班时间或特殊情况下，由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。 3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。 医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。 在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。 未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。 急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 八、术前讨论制度 1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 3、讨论内容包括诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。 讨论情况记入病历。 4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 九、死亡病例讨论制度 (1)凡死亡病例均要进行死亡病例讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成。 (2)特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时完成死亡讨论（当天），形成初步意见，并报告医务科和医院主管领导。 (3)需要做尸体解剖的病例，必须在病理报告做出后一周内进行。 (4)死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，医护人员参加，必要时请医务科参加。 讨论要有完整记录，后由主治医师签字，入病案存档。 (5)死亡病例讨论过程由主管医师汇报病情及诊疗、抢救过程，上级医师分析病情，总结经验、教训，提出死亡病例诊断和死亡原因。 参加讨论的医护人员对病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡病例诊断等进行全面分析，充分发表意见。 最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论。 (6)科室的死亡病例讨论登记本由科主任指定专人管理，要与病历记录相符。 十、查对制度（一）临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号或门诊号。 2、执行医嘱时要进行三查七对操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限及高危药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度）确保输血安全。 （二）手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 （三）药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 （四）血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。 2、发血时，要与取血人共同查对住院号、科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 （五）检验科 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 （六）病理科 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对单位。 （七）放射科 1、检查时，查对住院号、科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对住院号、科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对住院号、科别、病房。 （八）理疗科及针灸室 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 （九）心电图、脑电图、超声波等 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。 （十）其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 十一、手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医院相关职能部门应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 台山市人民医院手术安全核查表姓名性别年龄住院号科别手术日期术者麻醉方式手术方式麻醉实施前手术开始前离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确是否手术方式确认是否手术部位与标识正确是否手术知情同意是否麻醉知情同意是否麻醉方式确认是否麻醉设备安全检查完成是否皮肤是否完整是否术野皮肤准备正确是否静脉通道建立完成是否患者是否有过敏史是否抗菌药物皮试结果是否术前备血是否假体/体内植入物影像学资料是否其他患者姓名、性别、年龄正确是否手术方式确认是否手术部位与标识正确是否手术、麻醉风险预警是否手术医师陈述预计手术时间预订失血量手术关注点其它麻醉医师陈述麻醉关注点其它手术护士陈述物品灭菌合格仪器设备术前术中特殊用药情况其它是否需要相关影像资料是否其他患者姓名、性别、年龄正确是否手术方式确认是否手术用药、输血的核查是否手术用物清点正确是否手术标本确认是否皮肤是否完整是否各种管路中心静脉通路动脉搏通路气管插管伤口引流胃管尿管其他患者去向恢复室病房ICU病房急诊离院其他手术医师签名麻醉医师签名手术室护士签名手术医师签名麻醉医师签名手术室护士签名手术医师签名麻醉医师签名手术室护士签名 十二、手术分级管理制度（包括手术分级管理制度，手术医师、麻醉医师资质管理，手术审查、批准制度）第一章总则第1条为确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院手术医师资质管，促进医学科学发展和医疗技术进步，保障医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法等有关法律、法规和规章，结合我院实际，制定本制度。 第2条手术医师在本院开展手术应当遵守本办法。 第3条手术分级管理应当遵循科学、安全、规范、公平、合理的原则。 第4条医院手术分级管理委员会是负责制定、修订、解释本规定的机构，并对手术医师资质与技术进行管理、监督，日常工作由医务科负责组织、协调。 第二章手术分级管理第5条手术指有创操作手术，包括各种开放性手术、腔镜手术、介入手术及麻醉方法(以下统称手术)。 依据其技术难度、复杂性、风险度和对手术技术的要求，手术分为四级一级手术风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术有一定风险、过程复杂、程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术风险较高、过程较复杂、难度较大的各类手术；四级手术风险高、过程复杂、难度大的重大各类手术。 技术尚未成熟或新开展的手术，根据具体情况列为 三、四级手术。 第6条涉及到医疗技术临床应用管理办法中第 二、三类医疗技术，必须向医院手术分级管理委员会提出申请，经卫生行政部门审批后方可开展。 第7条各手术科室根据本专业特点，结合临床实际情况，制定专业手术分级目录，报医院手术分级管理委员，审核后予以公布；新开展的技术必须在通过医学伦理委员会审批后，报医院手术分级管理委员会审核通过并公布方可开展。 第8条医院手术分级管理委员会应当准予手术医师实施与其手术资质相一致的医疗技术，禁止开展与其资质不一致的手术。 第三章手术医师资质分级及手术权限第9条手术医师资质实行分级管理，根据级别给予相应的手术权限。 所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 依据受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限，规定手术医师的手术资质标准。 第第010条手术医师分级11住院医师低年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 高年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 22主治医师低年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 高年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 33正、副主任医师取得相应资格后的医师。 第11条根据手术医师资质及手术分级标准给予各级医师相应的手术权限。 1、低年资住院医师在上级医师指导下，可主持一级手术。 2、高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 3、低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 4、高年资主治医师可主持三级手术。 5、低年资副主任医师（从事副主任医师岗位工作3年以内）可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 6、高年资副主任医师（从事副主任医师岗位工作3年以上）可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 7、主任医师可主持四级手术及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 8、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 第四章手术、麻醉医师资质审核管理制度第12条手术资质认定实行考核审批制，手术医师须通过医院手术分级管理委员会审批方可进行手术。 第13条手术医师取得相应手术资质前，必须先向所在科室提出申请，由科室初审后，提交申请材料至医院手术分级管理委员会，经其审查批准后方可取得手术资质。 第14条院手术分级管理委员会收到科室手术医师申请材料后，成立技术审核考核小组，具体负责手术医师资质的技术审核。 第15条医院技术审核考核小组依据申请者的临床能力、职称、工作年限等对手术资质进行综合考评。 第16条医院技术审核考核小组成员应当符合下列条件 （1）相关专业领域的专家； （2）在负责技术审核的医学专业领域具有权威性； （3）学术作风科学、严谨、规范； （4）职称必须为副主任医师以上人员。 （5）不得与申请医师有密切关系，否则应申请回避。 第17条手术资质审核结论实行合议制。 参加院技术审核考核小组审核的专家数量应当为5人以上单数，每位审核人员独立出具书面审核意见并署名。 医院手术分级管理委员根据半数以上审核人员的意见形成技术审核结论，对审核过程应当做出完整记录并留存备查。 其应当确保医师资质审核工作的科学、客观、公正，并对审核结论负责。 第18条考核审批每半年一次，未通过技术审核的医师不得在6个月内申请同一资质能力的再次审核。 第19条医院手术分级管理委员应在全院公布手术医师资格审核认定工作情况。 第五章手术审批第20条各类手术在术前须经过审批方可进行。 第21条术科主任或主任助理按手术级别及手术医师资质确定每例手术的术者和助手名单，科主任审核后签名。 需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批，会诊及审批结果需在病程记录中做相应记录。 第22条科主任负责对全科每例手术的术者和助手名单进行审核，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。 原则上，不批准越级手术。 特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导，并在病程记录上做相应记录。 第23条患者选择医生时应以执行医师分级手术制度为前提。 第第424条重大、特殊手术报告审批制度11资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。 由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。 已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。 22高风险手术高风险手术是指术科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。 须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批后方可实施。 33急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。 若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师审批，必要时向科主任上报。 但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 4新技术、新项目、科研手术 （1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，由科主任上报医务科，由医务科审批。 （2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。 55需要由医务科及主管院长审批的手术 （1）该学科新开展或高难度的重大手术。 （2）邀请国内外著名专家参加的手术。 （3）预知预后不良或危险性很大的手术。 （4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。 （5）国家邀请的外宾、港澳台知名人士的手术。 （6）干部病人(省、市、院领导、省内外知名人士)的手术。 （7）可能导致毁容或致残的手术。 （8）大器官移植手术。 （9）大器官切/摘除手术。 以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科及主管院长审批，由医务科备案。 66外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。 外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。 第六章监督管理第25条医院手术分级管理委员会应当加强对手术分级制度落实情况的监督管理。 第26条除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未参与病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。 第27条新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。 第28条不按规定超范围开展手术者，手术室有权拒绝安排手术（紧急情况除外），对于冒名或越级开展手术者，医院手术分级管理委员将降低其手术资质，直至取消手术资格。 第29条医院手术分级管理委员会进行监督检查时，有权责令手术室停止手术医师开展非资质认定的手术，追究相关责任人责任。 第30条违反本制度及相关规定者，据情节轻重，给予警告、通报批评、手术资质降级、取消手术资格等相应处分。 第31条在两年内，经院内鉴定或法定部门鉴定为以下事件者，手术资质降一级执行，直至取消手术资格，重新恢复受罚人员的手术级别，须经重新考核。 1、一起III级或IV级医疗事故的主要责任人。 2、二起III级或IV级医疗事故的次要责任人或轻微责任人。 3、一起I级或II级医疗事故的次要责任人或轻微责任人。 4、其它，如严重医疗缺陷、医疗质量统计指标未合格者。 第32条在两年内，经院内鉴定或法定部门鉴定为以下事件者，直接取消手术资质，重新恢复手术级别，须经院办公会讨论。 1、一起I级或II级医疗事故的主要责任人。 2、二起I级或II级医疗事故的次要责任人或轻微责任人。 3、三起以上III级或IV级医疗事故的次要责任人或轻微责任人。 十三、新技术和新项目准入制度 11、新技术、新项目的概念近年来在国内外医学领域有发展趋势的新项目，在本院没有开展过或尚未使用的临床医疗、护理新项目，称为新技术、新项目。 22、新技术、新项目的分级按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、地市级、院级。 （1）国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里没有开展过或尚未使用的临床医疗、护理新项目。 （2）省级具有国内先进水平的新成果，在省内医学领域里没有开展过或尚未使用的临床医疗、护理新项目。 （3）地市级具有省内先进水平的新成果，在本地区内医学领域里没有开展过或尚未使用的临床医疗、护理新项目。 （4）院级具有省、地市级先进水平的新成果，在本院医学领域里没有开展过或尚未使用的临床医疗、护理新项目。 33、新技术、新项目准入的必备条件 （1）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关的法律法规和规章制度。 （2）应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益型。 （3）所使用的医疗器械必须有“医疗仪器生产企业许可证”“医疗仪器经营企业许可证”“医疗仪器产品注册证”和产品合格证，并提供该企业印章的复印件被查；资质证件不全拒绝进入。 （4）所使用的药品必须有“药品生产许可证”“药品经营许可证”和产品合格证，进口药品必须有“进口许可证”，并提供加盖企业印章的复印件备查，资质证件不全拒绝进入。 44、新技术、新项目的准入程序 （11）申报申报者必须具备主治医师、主管技师、主管护师以上职称，认真填写新技术、新项目申请表，经本科讨论、科主任签署意见后，附可行性报告送科教科。 （22）审核科教科初审通过后，报请医院伦理委员会进行审核、评估，同意准入后，报请院长批准。 （33）审批拟开展的新技术、新项目经主管院长和上级有关部门审批后，收费问题、医保报销问题由财务科向物价部门、社保局履行报批手续并执行。 55、可行性论证的主要内容包括新技术、新项目的，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标、保障条件及经费、预期结果与效益等。 66、监察措施 （1）新技术、新项目经审批后必须按计划实施，如有变动，必须重新按审批程序报批； （2）科教科每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向科教科书面报告新项目实施情况。 （3）对不能按期完成的新项目，必须向医院学术委员会、伦理委员会说明原因，委员会根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。 （4）新技术、新项目准入实施后，相关技术资料要妥善保存；新项目验收后，要将技术总结、论文复印件交科教科存档。 （5）严禁任何科室和个人不经申报，擅自开展临床新技术、新项目。 十四、危急值报告制度第一章、“危急值”报告制度的目的和意义第一条“危急值”（Critical Values），是指当这种检查（验）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，否则将出现严重后果，失去最佳抢救机会。 第二条“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。 第三条“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。 第四条医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。 第二章、“危急值”项目及报告范围第五条心电检查“危急值”报告范围 1、心脏停搏； 2、急性心肌缺血； 3、急性心肌损伤； 4、急性心肌梗死； 5、致命性心律失常心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度II型及三度房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓；大于2秒的心室停搏第六条医学影像检查“危急值”报告范围 11、中枢神经系统严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上。 22、脊柱、脊髓疾病X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。 33、呼吸系统气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死 44、循环系统心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤 55、消化系统食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血 66、颌面五官急症眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折。 77、超声发现急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；考虑急性坏死性胰腺炎；怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；心脏普大并合并急性心衰；大面积心肌坏死；大量心包积液合并心包填塞。 第七条台山市人民医院检验科危急值项目列表试验名称项目群体单位低值高值标本生化检验K mmol/L2.46.3血清Na mmol/L110160血清Ca mmol/L1.5血清GLU成人mmol/L2.228血清新生儿mmol/L1.7血清CO2mmol/L1040血浆BUN mmol/L28血清Cr mmol/L300血清AMY（血清）U/L350血清AMY（尿液）U/L2000尿液总胆红素婴幼儿umol/L350血清血气分析PH7.07.6动脉血PO2mmHg45动脉血血常规WBC*109/L1.050全血HGB*g/L50220全血PLT*109/L30800全血凝血检验PT S-30*血浆APTT S-80血浆Fgb g/L1.010.0血浆微生物培养血、CSF培养阳性血、CSF沙门氏菌、霍乱弧菌阳性大便说明*血液病及肿瘤化疗患者PLT、WBC、HGB结果第一次稳定以后除外。 *对于口服抗凝剂治疗患者PT40。 第三章、“危急值”报告程序和登记制度第八条门、急诊病人“危急值”报告程序门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。 医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。 必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。 医生须将诊治措施记录在门诊病历中。 第九条住院病人“危急值”报告程序 11、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记