2017贫困地区儿童营养改善试点项目问卷1.doc

表C儿童出生及喂养情况调查表1. 儿童编码（省/县/乡/村/儿童）：c c/c c/c/c/c c c1 儿童姓名： c1a2. 儿童性别：男 女 c c2 出生日期(阳历年/月/日)：c c c c/c c/c c c2a3. 家庭联系电话： c3 调查日期：c c c c/c c/c cc3a以下四题询问家长及看护人学历和职业，请从以下选项中选择填写。*学历选项：文盲 小学 初中 高中/中专 大专/职大 大学及以上*职业选项：家务 机关、企事业单位负责人 专业技术人员 办事人员和有关人员 商业服务业人员 农林牧渔水利业生产人员 生产运输设备操作人员 军人 其他4. 儿童母亲：姓名 c4a 民族 c4b 年龄c c c4c 学历c c4d 职业c c4e5. 儿童父亲：姓名 c5a 民族 c5b 年龄c c c5c 学历c c5d 职业c c5e6. 儿童目前主要由谁照看（看护人）？c c6 母亲（跳至8） 父亲（跳至8） 祖父母/外祖父母 其他 c6x_7. 儿童主要看护人：学历c c7a 职业c c7c8. 回答问题者与儿童的关系？c c8 母亲 父亲 祖父母/外祖父母 其他 c8x_下题请调查员从儿童的出生证或者免疫预防接种证上抄写。9. 您孩子的出生体重是多少克？c c c c c9 出生身长是多少厘米？ c c. c c9a10. 您孩子是否为早产儿？ 足月儿 早产儿 不清楚 c c1011. 过去两周内，您孩子有没有发烧？ 没有 有 不清楚 c c1112. 过去两周内，您孩子是否患过腹泻（拉肚子）? 否 是 不清楚 c c12表M家长喂养与营养知识调查表此问卷由调查员询问题目，不给被调查者提供选项，根据回答找到最符合的答案填写。1婴儿开始添加辅食的最佳时间是 c m1c满3个月时 满4个月时 满5个月时 满6个月时 满7个月时 其他m1x_2下列最适宜首先给婴儿添加的辅食是 c m2蛋黄 谷类泥糊状食物 果泥或蔬菜泥 动物肝脏 肉类 其他m2x_ 3最适合给婴儿补充铁的食物是 c m3菠菜 动物血或红肉 鸡蛋 虾皮 鸡、鱼等白肉 其他m3x_4.贫血与哪种营养素缺乏有关？ c m4铁 钙 维生素D 其他m4x_ 不清楚5. 继续母乳喂养可以至儿童 c m5满10月龄 满12月龄 满18月龄 满20月龄 满24月龄 其他m5x_表F儿童24小时食物调查表请家长回忆孩子过去24小时内所有食物和补充剂的摄入情况。食物种类是否吃过fa否是不清楚吃了几次？fcf1母乳cf2配方奶粉 ccf3普通奶粉及鲜奶（牛奶、羊奶等） ccf5白水、菜汤、米汤cf6糖水及其他含糖饮料（包括酸酸乳、爽歪歪等含乳饮料）cf7 固体、半固体食物（辅食，如果添加过，逐项询问f71-f79，如果没添加辅食，跳至f8）ccf71谷类（稠粥、面包、米饭、面条、饼干等）cf72白心薯类（土豆、木薯、山药等）cf73深色蔬菜水果和红心薯类（南瓜、胡萝卜、红薯、菠菜、芒果、木瓜、西红柿、桔子等）cf74其他蔬菜水果cf75肉（牛、猪、羊、鸡、鸭、鱼等肉及内脏）cf76蛋类（鸡、鸭、鹅、鹌鹑蛋等）cf77奶制品（酸奶、奶酪、奶干等） cf78豆及豆制品（如豆腐、豆浆、腐竹、豆皮等）cf79坚果（核桃、腰果、杏仁、瓜子、花生及其制品等）cf8营养素补充剂f81营养包cf82其他营养素补充品c填表说明1.f1询问有没有喂母乳，喂过母乳在f1后的方框内填写2，没喂过填写1，不清楚填写9。2.f2、f3分别询问有没有冲调配方奶粉、普通奶粉及鲜奶（牛奶、羊奶等），分别喂了几次。将食用次数填写在对应的最后一列的方框内。3.f5和f6询问有没有喝水，喝水的种类。4.f7询问有没有吃过其他食物（辅食），添加了几次辅食，分别是什么。如吃过其他食物，在f7后的方框内填写2，继续询问吃了几次，填写在最后一列对应的方框内。继续询问每餐所吃食物分别是什么，依次记录所述食物，根据记录找到对应的选项，吃过填写2，没吃过用1补充完整。如没有添加过其他食物，在f7后的方框内填写1，直接询问f8。5.f8询问过去24小时营养包和其他营养素补充品食用情况，调查员需解释营养素补充品包括什么，列举当地常见的婴幼儿营养素补充品。表Y儿童营养包领取及食用相关调查（如从未领取过营养包，不需填写此表）1.从 c c c c 年 c c 月（阳历）开始领取营养包？y12.到目前为止，一共领取了几盒（30袋/盒）？c c y23.家里还剩余几袋营养包（30袋/盒）？c c c y34.过去一周内孩子共吃了几袋营养包（从昨天开始7天内）？c c y45.孩子没有坚持每天吃营养包的主要原因是什么？（单选）生病 不喜欢吃 忘记 其他(请写明) y5x_c y5以下两题为多选，在所选的选项框内填写“2”，没选的用“1”补充。6.您知道营养包对孩子有哪些好处吗？（多选） 否 是6.1宝宝发育好，身体壮 c y6a 6.2宝宝少生病，免疫力增强 c y6b6.3宝宝不贫血 c y6c 6.4 宝宝能吃饭 c y6d6.5宝宝更聪明 c y6e 6.6其他 c y6f (请写明) y6x _ 7.您从哪里看到、听到过营养包相关信息？（多选） 否 是7.1 乡村医生 c y7a7.3 电视 c y7c7.5 宣传手册 c y7e7.7 宣传画 c y7g7.9 标语条幅 c y7i7.2妇女专干 c y7b 7.4广播 c y7d7.6宣传单 c y7f7.8黑板报 c y7h7.10其他 c y7j（请写明）y7x_8.您的孩子食用营养包后，有不适反应吗？ 没有（跳至9） 有c y88.1孩子最主要的不适反应是什么？腹泻 呕吐 皮疹 黑便 其他(请写明) y8ax_ c y8a8.2不适反应出现时，您是如何对待的？ 坚持喂食营养包 暂停几天，症状缓解后继续喂营养包 完全停止喂营养包 其他(请写明) y8bx_ c y8b9.您主要用什么方式给孩子吃营养包？ 拌到温的粥、米饭、面条等食物里或用温的液体冲调成糊状 拌到烫的食物里或用烫的液体冲调成糊状冲调成液体状饮用（如用奶瓶饮用）其他(请写明) y9x_ c y9 调查员签字： 儿童体检表 1.身长（cm）c c c.c e12.体重（kg）c c .c c e2a 衣服重量（kg） c .c c e2c3.血红蛋白 (g/dl) c c .c e3 填表说明： 1. 身长：以厘米（cm）为单位，如身长为92.5cm，记录为092.5。2. 体重：以公斤（kg）为单位，如体重为9.75kg，记录为09.75。儿童只着轻薄衣物进行