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各种制度汇总范文 住院患者身份识别、转接与登记制度 1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 2、检查病情危重、意识障碍、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。 3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。 “腕带”记载信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。 由病房责任护士负责填写。 4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。 佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。 5、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。 6、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。 7、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施 （1）手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。 （2）围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。 8、急诊、病房、手术室之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施 （1）急诊科危重患者转科由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。 （2）门诊急诊患者与手术室、病房转接患者由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。 （3）病房与手术室转接患者病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单。 （4）手术室与病房转接患者手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，内容包括意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等无误后方可离开。 附院内关健科室间的患者转接流程 1、急诊与手术室交接程序医生开出医嘱；护士收到并确认；通知病人办理入院手续；佩戴腕表；与医生确认是否通知麻醉科及手术室；术前准备工作；病历；等待通知；与麻醉师、手术室护士详细交班。 2、急诊与病房交接程序医生开出住院证，家属办理手续；核对病人身份后；通知病区主班护士，准备物品等待通知；转运前评估病情；与接收科室护士详细交接班。 3、手术室/麻醉科与病房/术前交接和术后交接的程序与内容术前交接病房择期手术病人术前交接；核对手术交接核查表；准备病历及药物至术前准备室；病房护士与术前护士交接。 术后交接麻醉医生开出转病房医嘱；术后恢复室护士通知病人回病房时的准备事项；送病人至病房；评估病人后病房护士与术后护士进行交接。 4、病人在院内转运时需要填写交接转运单的环节急诊、病房、手术中心供应室感染管理制度 一、感染控制的重要性中心供应室是向全院供应各种灭菌器材、敷料和用品的重点科室，又是各种携带致病菌用品的回收集中处理的地方。 消毒工作在供应室至关重要，其质量好坏关系到临床各科医疗质量。 二、监测与控制的重点中心供应室的监测与控制重点是环境管理、卫生管理回收物品的初步处理和物品灭菌的质量。 三、环境要求1.供应室应设在医院内的清洁区域内，周围无污染源，同时也应重视楼层建筑的要求。 2.应严格划分三区，中心供应室分污染区(污染物品的回收、浸泡、粗洗等)、清洁区(精洗、打包、消毒等)、无菌区(灭菌物品的存放、发放等)，严禁逆行。 3.所有从病区、手术室等收回的使用过的器材和物品，都必须在污染区内的消毒处理室里进行消毒。 4.通过消毒、清洗和干燥处理的器械、物品，都应在清洁区内装配、安装和包扎。 5.无菌室要保持清洁，区分未消毒区和消毒区。 6.已灭菌的器材由专人处理(事前进行手的清洁)，在专用搬运车上铺无菌巾，输送到灭菌器材室，外人和污染物不得进入无菌室。 7.高压灭菌器最好采用两侧开门的形式，即未灭菌的搬进门和已灭菌的搬出门，要区别开，在建筑设计上，可利用该型灭菌器作为清洁区和无菌区的一条分界线。 二、卫生学要求1.临床科室将使用后的医疗用品(除敷料外)在病房初步浸泡消毒后，由中心供应室统一回收(敷料由专人回收后进行焚烧)，然后分类进行处理 (1)一次性物品毁形或焚烧处理 (2)针头尽量使用一次性的，不再重复使用，对一些特殊针头进行清洗、煮沸消毒，再打包高压灭菌；2.监测主要指消毒剂的选择是否正确，消毒剂的浓度和更换时间以及使用方法是否合理。 3.目前医院用品的灭菌主要依靠高压蒸气灭菌，必须选用既能显示温度又能表示时间以及饱和蒸气质量的化学指示卡(带)。 4.消毒包上注明科室、消毒物品名称、消毒日期、失效期和操作者。 5.无菌物品的存放应按灭菌日期前后顺序排列，发放时按先灭菌先发放的原则办理，以防灭菌物品失效。 6.存放室要清洁、干燥、易冲洗，地面干净，墙壁无霉变，存放柜及发放台无积灰。 7.无菌物品发放车每天送完货经清洗消毒后方可进无菌间。 8.每月进行空气、物体表面、工作人员手、持物钳及无菌物品保存液的细菌培养。 9.我国南方、北方气候与湿度差异较大，无菌物品的存放时间也应有所不同，南方应缩短保存时间，一般为57天(霉雨季节为5天)，北方可为710天(霉雨季节为7天)。 无菌物品的保存与灭菌包的湿度关系密切，灭菌后湿度6的包存放时易发生污染，因此，对灭菌后的物品每月至少进行一次培养，培养结果应无菌。 血液净化中心感染管理制度 一、感染监测范围血液透析是安全易行、应用广泛的一种血液净化方式，依赖血透存活的患者其生存率和生活质量比以往有明显提高，但慢性肾功能衰竭患者大多伴有严重贫血、低蛋白血症、免疫功能低下、严重营养不良等症状，部分患者还需依靠重复输血维持生命，大大增加了患者的感染机会。 感染的致病菌通常是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和不常见的致病菌。 目前病毒性肝炎仍然是世界各国血液净化中心最重要的感染性疾病，乙、丙、丁型肝炎主要是通过体液传播，含有血液成分的分泌物或排泄物均可成为肝炎的传播媒介。 二、肝炎病毒的监测与控制1.人体肝炎病毒的检测 (1)所有进行血透前的患者都应进行全套肝炎病毒的监测，并将此作为本底调查，包括甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等，工作人员也应定期进行检查(一般每年一次)； (2)透析前预防注射乙肝疫苗； (3)患者初次透析前三个月应每月进行一次肝炎病毒检测，以后每季度检测一次，连续一年后，改为每半年一次； (4)有感染症象时随时进行检测，以便及早发现肝炎病毒的感染。 2.医疗用品感染病毒的检测 (1)为避免交叉感染的发生，透析管道应专人专用，尽量使用一次性医疗用品，需重复用的要严格进行有效的消毒，消毒液必须能杀死病毒肝炎等病原体； (2)定期对这些物品的消毒效果进行检测，特别是肝炎病毒的检测。 三、细菌和内毒素的监测与控制1.应重点进行透析用水、透析液、原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口、内瘘针、血路管、双腔管等的细菌和内毒素监测，一般每月一次，要求透析液进水口细菌总数200cfuml，离开透析器的透析液细菌总数2000cfuml，不能检出致病微生物，内毒素检测应阴性。 2.发现感染症象时应随时检测，及早发现感染的可能。 3.拿取分流器，插入瘘管针头，更换或拆卸设备，以及抽血等，均应戴手套，为了避免被血液污染，工作人员必要时应穿隔离衣、戴眼罩。 4.预防外瘘管被污染，透析结束后在外瘘管内注入适量肝素，以保持通畅，如发现局部血栓或感染，应尽早拔除瘘管。 5.预热透析液的水箱易污染革兰氏阴性杆菌，可加入适量的消毒剂。 6.使用后的可火化的物品均应焚烧，其余物品也应用高效消毒液浸泡处理。 微生态治疗与免疫治疗感染控制制度 一、目的为在进行微生态治疗与免疫治疗时，进行有效的感染控制，特制定本制度。 二、适用病人院内感染病原微生物90为条件致病菌，绝大多数是位于肠道的正常菌群。 在住院治疗过程中，由于外环境污染，通过空气、接触传播，侵袭性诊疗操作，破坏局部免疫障碍，激素、放射治疗、化学治疗等进一步抑制免疫功能，以及抗生素大量使用，进一步导致微生态失衡，出现外源性、内源性感染。 对这类病人除合理用药外，尚需接受生态治疗、免疫支持治疗，以期达到事半功倍的效果。 三、生态治疗感染控制1.抗菌药物治疗中注意尽量减轻对微生态平衡的破坏 (1)抗菌药物尽量选择对微生态平衡影响小的药物，用药剂量不宜过大。 (2)能用窄谱抗生素时尽量用窄谱抗生素，关键是尽量避免盲目性经验用药，做到“有样必采”，常规送培养、药敏，除需氧培养外加厌氧培养，必要时作L型菌培养，以提高培养阳性率，明确病原学诊断是合理用药的基础。 (3)经验用药合理性同样的病原体，其药敏谱完全不一。 要掌握院内感染病原微生物迁变及其药敏谱更迭，熟悉各部位感染常见病原体、各种标本常见病原体及药敏谱。 (4)尽量不采用口服给药途径，但胃肠道感染除外，因为这对维护肠道菌群的生态平衡有积极意义。 2.多抑少补 (1)对繁殖过盛的菌种、菌群，采用窄谱肠道不吸收的抗生素予以控制。 (2)对抗生素滥用引起的双重感染、重症感染、肠道微生态严重失调患者，采用正常人大便悬液保留灌肠，取得满意的效果。 (3)对粪便中菌群进行定量培养，确定微生态平衡失调的类型，对缺失、减少的菌种、菌群予以补充，可给予活菌制剂，对宿主无害，甚至有益，采用既能在肠道定植，又耐抗生素作用的活菌来拮抗外来菌或自身过度繁殖的细菌。 3.先抗后调，清扫扶正 (1)治疗重症感染患者，大量抗生素治疗难免留下肠道生态失调的现象，可采用双歧杆菌、乳杆菌制剂口服的办法，来调整肠道菌群，维持正常微生态平衡。 (2)清扫扶正，即用肠道不吸收广谱抗生素如新霉素、卡那霉素、制霉菌素口服，将肠内细菌“清扫”一下，然后用健康人大便悬液保留灌肠，建立一个新的宿主与微生物的生态平衡。 (3)选择性脱污染(SD)是用窄谱抗菌药物将正常微生物群部分去除的一种措施，如妥布霉素或万古霉素去除革兰氏阳性细菌，多粘菌素B去除革兰氏阴性杆菌，这些抗生素一般对厌氧菌不抑制，也不降低机体抗细菌定植力。 选择性脱污染临床已用于预防胃肠道手术吻合口瘘，预防院内感染肺炎以及感染性疾病慢性带菌者，也可用于烧伤病人、久治不愈的慢性骨髓炎、疖痈、慢性化脓性感染病人、脏器移植、粒细胞减少症。 四、免疫治疗感染控制针对SIRS内源性感染发病机理和细菌易位机理，采用大肠杆菌突变株(J5)和人体抗血清免疫球蛋白、抗内毒素的单克隆抗体(E5和HA-IA)、抗肿瘤坏死因子抗体、白细胞介素受体拮抗剂、-干扰素等进行实验和临床研究，应加强这方面的研究及应用工作院感工作计划在医院感染管理委员会领导下，院感科、护理部、检验科、药剂科、积极协作，认真贯彻执行医院感染管理办法、中华人民共和国传染病防治法、消毒技术规范、医疗废物管理条例、抗菌药物临床应用指导原则、消毒供应中心管理规范、医疗机构口腔诊疗器械清洗消毒技术操作规范、医院手术部管理规范等法律法规，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作，有效控制医院内感染的流行与暴发。 主要目标 一、医院感染知识培训率达90%以上，培训合格率达100%。 持证上岗率100%。 二、灭菌合格率达100%、空气、医务人员手、物体表面合格率98%；使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100；灭菌物品合格率达100%。 三、院感发病率低于8%；院感漏报率5%。 四、传染病人隔离率为98%；疫情上报100%；及时率98%；漏报率90%。 五、医疗废物回收率100%。 六、抗生素使用率6.5mg/L. 8、保持室内空气流量，环境清洁。 9、污水处理原料妥善保管，合理配比。 洗衣房感染管理制度 1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。 2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。 3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。 工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。 消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。 4、清洁物品专区专柜存放。 5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。 污染区用消毒液擦拭。 6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用90以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。 7、做到勤洗手，勤换工作服。 针灸科医院感染控制制度 1、一次性针灸针在有效期使用； 2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚收处理。 重复使用的双灭菌。 3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。 4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。 5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。 肠道门诊工作制度 1、每年5月至10月开设腹泻病门诊，要求专人、专室、专设备，24小时值班。 2、严格执行各项诊疗技术操作规范和消毒隔离制度。 3、腹泻病门诊只准接诊腹泻病人，不得接诊其他病人。 4、做好腹泻病人的就诊专册登记，需抢救治疗及留床观察病人另做详细病历记录。 5、做好腹泻病人监测与统计工作，做到“逢泻必检、逢疫必报”。 6、对中、重型腹泻病人应在门诊积极抢救治疗或留床观察。 7、对漏报、瞒报、缓报疫情的，依法追究个人责任。 核心制度护理文书书写质量监控制度一.护理人员要严格执行“湖南省护理文书书写评价标准”二.各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准 三、记录内容真实、准确、及时、客观、项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项、无涂改。 四.书写要事实求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。 五.检查方法 1、科室质控小组每周检查护理病历不少于2次。 2.护理部组织护士长，分组对各护理单位在住院病历进行质控检查。 每病区抽取5份病历查体温单、医嘱单、护理记录单，提问护士有关基本知识。 3.每月有病历质量控制组负责全面检查归档病历，并有记录、评价、分析和反馈措施，并纳入月护理质量考核。 4.每年度组织护理病历评奖1次，不定月每病区抽取5份病历、查体温单、医嘱单、护理记录单。 成绩优秀的给予奖励。 5.检查中发现的问题当场反馈给科室，科室按要求改进工作。 必要时写出整改措施上报护理部。 6.护理文书书写合格率大于等于90%执行医嘱制度一.护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。 二.值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。 三.执行者应根据执行卡内容严格执行三查七对。 四.除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。 五.抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后在执行，并监督医生补开医嘱。 六.对有疑问的医嘱问清后在执行。 七.护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织大查对1次，做好查对记录。 住院病历管理制度一.住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二.患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字三.病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四.病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。 患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。 住院患者外出管理制度一.患者住院期间未经医生许可不得私自外出二.住院患者外出须经医生批准，签离院责任书，护士在护理记录单内写清时间及“经某医生同意请假”等字样，体温单空缺不画。 外出期间如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人负责三.住院患者外出之前护士交待注意事项，将服用药物交给患者四.住院患者外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金放在病房。 否则后果一律由患者本人负责。 五.住院患者外出期间，如有身体不适合必须及时返回医院住院治疗。 六.外出患者应按时返院。 探视、陪伴制度 一、探视患者要按规定时间进行探视。 学龄前儿童不得带入病房。 传染病人一般不得探视和陪伴。 二、探视危重患者，可持告危重通知单，随时给予探视。 三、陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定。 四、查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房。 如需了解病情，待查房结束后向医务人员询问。 五、探视陪伴人员应遵守病房制度，保持病房内整洁安静，不喧哗、不吸烟、不随地吐痰。 六、探视陪伴人员不得乱串病房和私自翻阅病历，未经允许不得请院外医师会诊和私自给患者用药，不得私自将患者带出院外，不得谈论有碍患者健康和治疗的事情，不得吃患者的食品和使用患者的用具，不得在患者床上睡觉。 七.探视陪伴人员应听从医务人员指导，爱护公物，节约水电，损坏公物应按价赔偿。 患者饮食管理制度 一、患者饮食种类由医师决定并开医嘱，床头牌内放饮食标记，告知患者执行，由护士通知并督促配餐员或营养室执行。 二、开饭前停止一切治疗，协助卧床患者洗手等，做好饭前准备，安排舒适卧位。 三、开饭时工作人员洗手、衣帽整洁，按患者饮食，由医护人员协助送至患者床旁，对危重患者，医护人员应协助进食。 四、冬季应注意饭食保温，保证患者吃到热饭菜。 五、根据病情，注意查看患者或家属带入的食物，对特殊患者，需经医护人员同意方可食用。 六、注意观察患者进食情况、饮食习惯，对食欲不振的患者应鼓励进食，必要时与营养室联系，调节花样，以增加营养。 七、对需要饮食治疗的患者应做好解释，对禁忌限制的食物要劝阻，以利于治疗。 八、为检查治疗而需要禁食者，应向患者说明原因，禁食时间，并在床尾设“禁食”标志。 九、禁饮食结束，责任护士通知患者进食要求。 健康教育制度及实施规范 一、健康教育制度 1、各科有健全的健康教育内容、流程及质量标准，每阶段健康教育工作责任到人。 2、护士熟悉并掌握本专业相关知识及本专科疾病健康教育内容。 3、护士按规范落实对病人的各项健康教育内容，病人能积极配合并掌握。 二、健康教育的内容 1、对门诊患者及家属要进行一般卫生(个人卫生、公共卫生、饮食卫生)、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼保健、计划生育等内容的健康教育。 2、针对住院患者做好入院宣教 （1）介绍医院规章制度，如查房时间、探视陪护制度、饮食制度等。 （2）介绍病室环境、作息时间、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用、科主任、护士长、主管医生及责任护士。 （3）宣教禁止吸烟，禁用电器，防火、防盗、患者不能擅自外出等。 3、住院期间进行相关疾病知识宣教。 4、进行相关检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导。 5、做好术前准备及术后注意事项指导。 6、做好出院患者健康指导。 （1）出院带药的用法、注意事项。 （2）病情观察、复查时间。 （3）有关饮食的注意事项。 （4）按时休息。 保持良好的心态、做好功能锻炼。 三、健康教育形式 1、门诊利用患者候诊时间进行集体讲解。 病房利用工休会时间进行集体讲解。 2、利用板报、宣教栏等形式进行宣教，作到标题醒目，内容通俗。 3、个别指导结合病情，家庭情况，生活条件做具体讲解。 患者入院、出院、转科制度 一、入院管理制度 1、患者住院，须持门（急）诊医师签发的住院证，到住院处办理入院手续。 2、病房护士接到入院通知后，热情接待患者，立即准备床位及用物，对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救准备工作。 3、病房护士应尽快将患者安置到病房，向患者介绍主管医生、医院环境和病房有关制度，并交给必要的用物。 4、及时书写住院病历及各种卡片，测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重并记录。 5、通知负责医师接诊患者，及时执行医嘱，制定护理措施。 6、新入院患者24小时内完成卫生处置。 二、出院管理制度 1、护理人员根据医嘱出院患者病历、药品，注销各种卡片，通知患者或家属办理出院手续。 2、接到住院处出院结算凭证后，协助患者物品，清点医院用物。 3、做好出院卫生宣教和注意事项指导，交待出院带药的使用方法，征求患者对医院的意见。 4、清整病床单位用物。 进行病床单位终末消毒处理。 5、病情不宜出院，而患者或家属要求出院者，医师应加以说服劝阻。 如说服无效，应