第十三章_泌尿系统疾病患儿的护理.ppt

第十三章泌尿系统疾病患儿的护理 第三节 第二节 第四节 第一节 小儿泌尿系统解剖 生理特点 肾病综合征 泌尿道感染 急性肾小球肾炎 泌尿系统疾病患儿的护理 肾 相对大 位置低 第一节 小儿泌尿系统解剖 生理特点 输尿管 长而弯曲 易被压扁 膀胱 位置较高 充盈时可入腹腔 尿道 较短 且靠近肛门 男婴尿道虽长 但常有包茎 可引起上行感染 肾功能滤过率低 重吸收 排泄 浓缩和稀释等功能均不成熟排尿特点 1 排尿次数 年龄不同而异 2 尿量 每日 少尿 学龄儿 400ml学龄前 300ml婴幼儿 200ml无尿 50ml 第一节 小儿泌尿系统解剖 生理特点 第一节 小儿泌尿系统解剖 生理特点 尿液特点 1 外观 新生儿初期砷 浑浊 有红褐色沉淀 尿酸盐 正常婴幼儿淡黄色 寒冷季节可呈乳白色 硫酸盐 2 尿比重 新生儿较低 以后渐高 1 006 1 0081岁后1 011 1 025 3 酸碱度 开始酸性强 以后弱酸性 4 尿蛋白 微量蛋白 定性为阴性 尿液特点 5 尿沉渣检查 正常红细胞 3个 HP白细胞 5个 HP 无管型 6 12小时尿沉渣计数 Addis计数 红细胞 50万 白细胞 100万 管型 5000个 第一节 小儿泌尿系统解剖 生理特点 急性肾小球肾炎是一组与感染有关的以肾小球病变为主的非化脓性免疫性疾病 最常见的是A组 溶血性链球菌感染后肾小球肾炎 多见5 14岁小儿 男女之比2 1 临床多有前驱感染 以血尿 水肿 高血压为特点 第二节 急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎的发病机制 链球菌 机体内形成免疫复合物 复合物嵌顿在肾小球补体激活 肾小球炎症病变 基底膜损伤 细胞肿胀增生 血尿蛋白尿管型尿 钠 水潴留 高血压水肿少尿 严重循环充血高血压脑病急性肾衰竭 严重病例 肾小球滤过下降 第二节 急性肾小球肾炎 健康史 护理评估 身体状况 心理 社会状况 辅助检查 治疗要点 夏秋季有无皮肤感染 健康史 发病前1 4周有无链球菌感染史 从感染到肾炎发病约1 2周从感染到肾炎发病约2 4周 秋冬季有无呼吸道感染 发热 乏力 食欲减退等 身体状况 水肿 少尿晨起 眼睑及颜面水肿 典型表现 血尿 肉眼血尿 酸性尿呈浓茶色中性 碱性尿呈红色 镜下血尿 持续1 3个月 高血压 头痛 头晕 恶心等血压为120 150 80 110mmHg 一般表现 急性肾炎颜面水肿 肉眼血尿颜色 碱性尿 酸性尿 严重循环充血 高血压脑病 急性肾衰竭 呼吸急促 紫绀咳喘重者端坐呼吸 咯粉红色泡沫痰 双肺满布湿啰音 颈静脉怒张 肝大等 出现剧烈头痛 恶心呕吐 一过性失明甚至惊厥 昏迷等 严重少尿或无尿 出现氮质血症 代谢性酸中毒及电解质紊乱等高钾血症 严重病例表现 心理 社会状况 患儿 因医疗上对活动及饮食的严格限制 与家人及伙伴的分离及学习生活的中断等 可产生焦虑 抑郁 抱怨 失望 对抗等心理 家长 因缺乏本病的有关知识 可产生焦虑 自责 沮丧等心理 血液检查 血沉增快 补体C3下降 血清抗链球菌溶血素 O ASO 大多增高 少尿期有轻度氮质血症 尿素氮 肌酐暂时升高 辅助检查 尿液检查 尿沉渣镜检见较多红细胞 早期可见白细胞 有透明 颗粒 红细胞等多种管型 尿蛋白 休息 控制钠及水的入量 对症处理及防止严重表现 治疗要点 治疗用药 利尿剂 氢氯噻嗪口服 重者呋塞米静脉注射或口服 降压药 首选硝苯地平 高血压脑病首选硝普钠 抗感染药 青霉素10 14日 与肾炎致水 钠潴留有关 体液过多 与限盐致食欲下降有关 营养失调 低于机体需要量 与水肿 高血压有关 活动无耐力 急性肾衰竭 严重循环充血高血压脑病 潜在并发症 与医疗限制及知识缺乏有关 焦虑 护理诊断及合作性问题 护理目标 患儿尿量增多 水肿减轻或消退 营养摄入量达到正常标准 能按要求活动 活动后无心慌 气急 患儿及家长情绪稳定 能配合治疗及护理 护理措施 1 限制钠 水的摄入水的摄入量 不显性失水加前一日的尿量 2 准确记录24小时出 入水量 3 评估并记录患儿水肿变化情况测体重BIW 最好在早餐前测量 用利尿剂QD5 按医嘱用利尿药氢氯噻嗪和呋塞米 协助减轻及消除水肿 1 注意观察尿量 尿色及水肿情况 记录出入量 警惕急性肾衰竭 2 监测血压 警惕发生高血压脑病 硝普钠0 02ml 分 KG30 60分测量血压不超过0 16ml 分 KG避光药液4小时后弃去3 观察患儿呼吸 心率 肝大小和精神状态 警惕发生严重循环充血 半坐卧位 密切观察病情变化 1 食物选择低盐饮食 给高糖 高维生素 适量脂肪 一般不必严格控制蛋白质 但对少尿或无尿患儿应控制蛋白质入量 同时限制含钾多的食物如柑桔 香蕉等 2 与患儿及家长共同制定食谱在不违反原则的前提下尽量满足患儿要求 生活护理调整饮食 绝对卧床休息 起病2周内 下床轻微活动 水肿消退 血压正常 肉眼血尿消失后 可上学但避免剧烈活动 血沉正常恢复正常活动 Addis计数正常后 生活护理控制活动量 1 创造良好的环境 病室布置应适合小儿心理特点 体现人文关怀 2 向患儿解释限制活动的原因 根据患儿年龄特点提供其喜爱的床上娱乐物品 3 对学龄期患儿帮助联系其同学和老师来院探视 并帮助补习功课 帮助缓解焦虑 1 介绍急性肾炎的护理要点和预后 2 强调限制患儿活动和饮食的重要性 尤以前2周最关键 3 做好出院指导 强调出院后要按要求限制患儿活动 定期到医院检查 每周1次尿常规 2个月后改每月1次 随访半年 4 强调预防的关键是防治链球菌感染 健康指导 经过治疗和护理患儿是否达到 尿量增加 水肿消退 营养摄入量正常 按要求参加活动后无异常表现 情绪稳定 接受饮食和活动的限制 能积极配合治疗和护理 护理评价 第三节 肾病综合征 肾病综合征是一组以肾小球基底膜通透性增高为主要病变导致血浆内大量蛋白从尿中丢失而引起的一种临床综合征 即 三高一低 四大特征 第三节 肾病综合征 临床特点 高度水肿 大量蛋白尿 低蛋白血症 高胆固醇血症 本病的病因尚未明确 多认为与机体免疫功能异常有关 小儿多数是原发性肾病 男孩多于女孩 分单纯性和肾炎性肾病两型 单纯性肾病 最多见 多在2 7岁起病肾炎性肾病 较少 多在7岁以后起病 第三节 肾病综合征 肾病综合征的发病机制 血浆蛋白大量滤出 大量蛋白尿 高脂血症 高度水肿 水分外渗 免疫因素 肝脏合成脂蛋白增加 低蛋白血症 血浆胶体渗透压下降 血容量下降 钠 水潴留 第三节 肾病综合征 护理评估 健康史 身体状况 心理 社会状况 辅助检查 治疗要点 健康史 评估患儿起病的急缓 有无明显诱因 如感染 劳累等 患儿是否为过敏体质 既往有无相同病史 是初发还是复发 近来有无预防接种史 发病后是否用药治疗及用药反应等 身体状况 1 单纯性肾病水肿是最突出的表现 呈凹陷性 严重时出现胸水 腹水和阴囊水肿 2 肾炎性肾病血尿红细胞 10个 PH 三高一低 高血压 氮质血症 10 7mmol L血清总补体 补体C3降低除具备四大特征还具备以下四项中的一项或多项 身体状况 并发症 感染 电解质紊乱 血栓形成 低血容量性休克急性肾衰 生长延迟 心理 社会状况 患儿与同伴分离 学习中断等产生焦虑心理 出现抑郁 烦躁 隐瞒 否认等表现 用肾上腺糖皮质激素治疗引起形象改变会产生自卑心理 辅助检查 1 血液检查血浆蛋白明显减少 胆固醇增多 血沉增快 肾炎性肾病患儿可有血清补体 3减少及氮质血症 2 尿液检查蛋白定性多为 24小时尿蛋白定量 0 05 0 1g kg 肾炎性肾病患儿尿内红细胞增多 治疗要点 1 糖皮质激素特效治疗总疗程 8周 12月短程疗法为8周 中程疗法为4 6个月 长程疗法为9 12个月 首选药物 泼尼松 开始每日1 5 2mg kg 最大不超过60mg持续4周 必要时再4周 尿蛋白转阴再巩固2周后开始减量 隔日1 5 2mg kg持续4周 每2 4周减量1次2 免疫抑制剂治疗对复发 激素耐药及依赖的患儿加用免疫抑制 3 一般治疗及对症治疗 护理诊断及合作性问题 与蛋白丢失及钠 水潴留有关 体液过多 与食欲下降有关 营养失调 低于机体需要量 与水肿及免疫力低下有关 有感染的危险 药物治疗的副作用 潜在并发症 与病程长 形象改变等有关 焦虑 护理目标 患儿水肿减轻或消退 营养摄入量达到正常标准 未出现感染 患儿及家长焦虑程度减轻 情绪稳定 能配合治疗及护理 护理措施 预防感染 观察药物疗效及副作用 协助减轻水肿 调整饮食 心理支持及减轻焦虑 健康指导 1 重度水肿需卧床休息 更换卧位 每日定时下床轻活动 不要过度劳累 2 调整钠 水入量除重度水肿外一般不必过分限制 钠2g 天3 观察水肿 血压 体重变化情况记录出入量 测体重 有腹水者测腹围 4 按医嘱用药应用利尿剂 低分子右旋糖酐及白蛋白 协助减轻水肿 1 保护性隔离与感染性患儿分住 严格探视制度 避免到人多的公共场所 2 加强皮肤护理保持床铺清洁 注意皮肤清洁 干燥 帮助患儿勤剪指甲 静脉穿刺后按压局部直至不渗液为止 减少肌内注射 阴囊护理 3 监测体温及白细胞计数 预防感染 1 活动期饮食调整 一般患儿不需特别限制饮食 应给优质动物蛋白 少量脂肪 足量碳水化合物及高维生素饮食 大量蛋白尿期间蛋白摄入量不宜过多 以控制在每日2g kg为宜 用免疫抑制剂治疗可引起胃肠道反应 用环磷酰胺期间让患儿多饮水 同时碱化尿液 调整饮食 调整饮食 2 恢复期饮食调整 补充蛋白质 因长期用糖皮质激素治疗 使机体出现负氮平衡 调整脂肪入量及吸收 少食动物性脂肪 以植物性脂肪为宜 同时增加富含可溶性纤维的饮食如燕麦 米糠及豆类等 补充富含钾的食物 如香蕉 橘子等 补充含钙及维生素 的食物 激素疗效判断 治疗8周进行评价 激素敏感 水肿消退 尿蛋白转阴 激素部分敏感 水肿消退 尿蛋白仍 激素耐药 尿蛋白仍在 以上 激素依赖 激素敏感 但停药或减量后在2周内复发 再次用药或恢复用量后尿蛋白转阴 并重复2次以上者 观察药物疗效及副作用 复发或反复 尿蛋白转阴 停用激素4周以上 尿蛋白又 为复发 如在激素用药过程中出现上述变化为反复 频复发或频反复 半年内复发或反复 2次 1年内 3次 观察药物疗效及副作用 观察糖皮质激素的副作用 注意观察血压变化 每日测血压1 2次 注意观察患儿大便颜色 注意保护胃黏膜 如给牛奶 面汤或软食 避免空腹吃药 不吃坚硬或有刺激的食物 观察电解质紊乱低钾低钙症状 注意库欣综合征如满月脸 多毛 向心性肥胖 皮肤紫纹等表现 4环磷酰胺不良反应5观察尿液 观察药物疗效及副作用 1 关心 爱护患儿 多与患儿及家长沟通 鼓励患儿说出内心感受 恢复期可组织一些轻松的娱乐活动 适当安排学习 2 对由于形象改变而引起焦虑者 应多给予解释 说明药物反应是暂时的 停药后会恢复正常 心理支持及减轻焦虑 1 说明本病的病程长 长期用激素治疗出现的副作用都是暂时的 使家长及患儿树立信心 2 讲解本病患儿活动及饮食的要求及如何自我观察并发症的早期表现 3 出院时指导家长遵医嘱继续按要求服用激素 说明感染和劳累是造成复发的主要诱因 强调患儿预防接种要待停药1年后方可进行 否则可能引起肾病复发 健康指导 肾病综合征复发原因 感染糖皮质激素疗程不足饮食因素劳累 泌尿道感染是指细菌直接侵入泌尿道而引起的感染 包括肾盂肾炎 膀胱炎和尿道炎 2岁以下小儿发生率较高 女孩多于男孩 第四节 泌尿道感染 泌尿道感染 感染途径 多种病原体 第四节 泌尿道感染 护理评估 健康史 身体状况 辅助检查 治疗要点 健康史 有无抵抗力降低的诱因如受凉 营养不良及长期用免疫抑制剂等 发病前有无大便后未及时清洗被污染的会阴部 幼儿坐地玩耍致尿道口污染 留置导尿管 尿路损伤或异物等 慢性感染者注意有无泌尿道畸形 身体状况 急性感染因年龄不同表现不一 新生儿 全身症状为主 多由血行感染为主 局部症状不明显婴幼儿也是全身症状为主 局部症状轻年长儿表现与成人相似 下尿路感染以膀胱刺激症状为主 上尿路感染多有发热 寒战 腰痛等 慢性感染指病程在6个月以上 主要是间歇出现发热 脓尿 菌尿 反复发作者可有贫血 发育迟缓 重症者肾实质损害 出现肾衰竭及高血压 身体状况 辅助检查 1 尿常规检查 白细胞 5个 HP 怀疑尿路感染 膀胱炎者可有较多红细胞 2 尿细菌学检查 菌落计数 105 ml可确诊 在104 105 ml为可疑 104 ml为污染 3 肾功能 慢性者可有不同程度损伤 4 影像学检查 对反复感染者可检查有无畸形和膀胱输尿管反流 治疗要点 治疗关键是控制感染 祛除病因 缓解症状 防止复发和保护肾功能 早期使用抗菌药物 上行感染首选磺胺类药 婴幼儿 全身症状重采用静脉给药 一般病例口服 疗程共10 14天 用药后连续3天进行尿细菌培养 停药1周后再做尿培养一次 护理诊断及合作性问题 护理措施 1