血液净化与肾脏替代治疗.ppt

血液净化与肾脏替代治疗 2013 7 6 血液净化与肾脏替代治疗 利用净化装置通过体外循环清除体内代谢产物 异常血浆成分及蓄积在体内的药物及毒物 纠正内环境紊乱的技术 统称为血液净化或肾脏替代治疗 血液净化种类 腹膜透析PD peritonealdialysis血液透析HD hemodialysis连续肾脏替代治疗CRRT continuousrenalreplacementtherapy血浆置换TPE therapeuticplasmaticexchange血液灌流HP hemoperfusion血浆滤过吸附CPFA coupledplasmafiltrationadsorption免疫吸附 immunadsorption人工肝MARS molecularadsorbentcirculationsystem CRRT ContinuousRenalReplacementTherapy 连续性肾脏替代治疗 目前全世界有30 的患者在实施CRRT治疗 其中最常用的方法是CVVH CRRT以一种更符合机体生理特性的方式 连续地清除机体多余的水分和毒素 调节酸碱和电解质的平衡 来有效地维持机体内环境的稳定 CRRT的概念 CRRT是一种在几小时 甚至几天的时间里连续不断的 根据液体溶质过滤的原理 并可结合透析作用或液体置换 来调节及维持患者血液中的水分 电解质 酸碱及游离状态的溶质等的平衡 清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法 CRRT是缓慢 连续排除水分 模拟尿的排泄方式 更符合生理状态 能较好地维护血流动力学稳定 容量波动小 溶质清除率高 有利于营养改善及能清除细胞因子 从而改善危重ARF患者的预后 肾脏替代治疗指征 1 少尿 尿量 200ml 12小时 2 无尿 尿量 50ml 12小时 3 高钾血症 血钾 6 5mmol L 4 严重酸中毒 PH值小于7 0 5 高钠血症 血钠大于155mmol L 或低钠血症 血钠 120mmol L 6 血尿素氮 30mmo L 7 尿毒症性脑病 心包炎 8 水负荷过重 小分子物质 氯化钠SodiumChloride58 5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180 中分子物质 多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2 microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin 131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000 225000 大分子物质 前白蛋白Pre albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin dimer 450000 弥散与对流 溶质传递基本方式 弥散及对流弥散 弥散是溶质通过半透膜的一种方式 主要驱动力是浓度差 在一个限定的分布空间 半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势 对流 对流是溶质通过半透膜的另一种方式 在跨膜压差作用下 溶质及溶剂一起通过半透膜 透析与滤过比较 透析 弥散基础上的溶质清除 清除率与分子量呈反比 小分子清除优于中分子 滤过 对流基础上的溶质与水分清除 清除中 小分子 弥散对流吸附 弥散 对流 吸附 500 5000 50000 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换 CRRT的分类比较 CAVH CAVHD CAVHDF 利用自身动静脉压差调节超滤率 CVVH CVVHD CVVHDF 更适用于心输出量低 动静脉压差小和 或血管条件不好的患者 用静脉 静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环 CRRT的基础分类 SCUF 缓慢连续超滤CAVH 连续动静脉血液滤过CVVH 连续静静脉血液滤过CAVHD 连续动静脉血液透析CVVHD 连续静静脉血液透析CAVHDF 连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 持续性静静脉血液滤过 CVVH 机制 对流 超滤目的 安全的脱水 小分子和中分子溶质清除溶液 置换液 输入管 回输管 废液 置换液滤器前或滤器后 血泵 废液泵 置换液泵 血液滤过的基本原理及实施 血液滤过 以对流为基础 模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能 但没有肾小管的重吸收功能 需要补充大量的与细胞外液成分 相似的液体 来替代肾小管的功能 对中分子物质清除优于血液透析 血液滤过适应症及并发症 1 高血容量性心功能不全 急性肺水肿 2 严重酸碱及电解质紊乱 3 肝性脑病 肝肾综合征4 感染性休克5 急性呼吸窘迫综合征6 多器官功能衰竭 血液滤过并发症 1 导管相关并发症 穿刺部位出血 血肿 穿刺引起气胸 血气胸 导管相关感染 导管异位 2 滤过器及管道并发症滤器内漏血 滤器与管道内血栓堵塞 管路破裂 3 抗凝相关并发症 肝素用量过大引起全身多个部位出血 滤器内凝血 血小板降低4 全身并发症 超滤液过多 置换液补充不足 低血压 酸碱平衡失调与电解质紊乱 长期滤过注意激素丢失引起内分泌系统紊乱 置换液 血液滤过过程中 补充与细胞外液相似液体 称为 置换液 置换液量 同期超滤液量 补液量 其他途径的液体丢失量 尿 引流 皮肤蒸发 呼吸 置换液配方 应根据人体细胞外液电解质成分 再加上缓冲液进行配制 使其所含电解质与血浆电解质基本一致 成分种类成分浓度pH值渗透压 CRRT置换液配制原则 无致热原电解质浓度应保持在生理水平 为纠正患者原有的电解质紊乱 可根据治疗目标进行个体化调节缓冲系统可采用乳酸盐 碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内 一般不采用低渗或高渗配方 HCO3 是体内最主要的缓冲剂 碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态 是最理想的置换液 机体电解质 葡萄糖及乳酸浓度 南京军区总院改良PORT配方 不同通道同步输入 B液与A液不混合 有效避免离子沉淀 缺点 不含磷 长期应用易导致低磷血症 需额外补充磷酸盐 南京军区总院配方成分和浓度 按加入KCl 10 12mL计算 碳酸氢盐配方 协和医院配方 根据电解质水平再做相应调整 如低钙可静脉补充10 葡萄糖酸钙 高钾可不加KCl 酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸 糖尿病减少葡萄糖用量 NS2000mLGS 5 500mLNaHCO3 5 125mLMgSO4 25 1mL葡萄糖酸钙 10 10mLKCl 10 5mL 过滤器前和过滤器后稀释 post pre dilution 前稀释 在过滤器前稀释减少过滤器凝血延长过滤器寿命降低有效清除率 多达15 需要更多的置换液 后稀释不会因为血液稀释而降低清除率需要的置换液较少抗凝剂的需要量增加 连续性肾脏替代抗凝方法 1 全身肝素抗凝 CRRT最常用抗凝方法 首剂20U kg 维持量5至15U kg 优点过量可用鱼精蛋白中和 出血发生率高 血小板减少 2 局部肝素抗凝 滤器动脉端输入肝素 静脉端鱼精蛋白 保证滤器APTT130秒 3 低分子肝素 抗Xa因子 首剂15至20U kg 7 5至10U kg 出血危险小 但无法用鱼精蛋白中和 监测手段复杂 4 无肝素 含肝素5000U L生理盐水冲洗滤器 血流量200至300ml 分 100至200NS 15至30分冲洗滤器 5 前列腺素抗凝法 抑制血小板聚集 4至10ng kg 分 监测ADP刺激性血小板实验 缺点停用后2小时仍有抗血小板活性 剂量依赖性低血压发生率 6 局部枸橼酸抗凝 钙离子结合剂 滤器动脉端输入枸橼酸 静脉端氯化钙中和 4 枸橼酸钠170ml 小时 监测APTT 代谢性碱中毒发生率高 需监测游离钙 血气 肝素抗凝方法及注意事项 1 常规肝素抗凝 首剂1000至3000U或20U kg 5至15U kg维持 监测APTT 4h APTT延长达到正常值2倍 2 存在潜在出血抗凝 首剂15至25U kg 10U kg维持 APTT比正常值延长15秒 3 出血倾向明显患者抗凝 首剂5至10U kg 5 10U kg维持 APTT达正常值 4 凝血功能异常 血小板小于100 109 L 且APTT延长 可用前稀释法 不必应用肝素 常见并发症 出血发生率5至30 不等 肝素引起血小板减少 血液透析基本原理及实施 以弥散原理为基础 将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触 两侧可透过半透膜分子做跨膜运动 达到动态平衡 血液中代谢产物 尿素 肌酐小分子物质弥散入透析液中 碳酸氢盐弥散入血液中 清除有害物质 补充所需物质 持续性静静脉血液透析 CVVHD 机制 弥散目的 安全的脱水 小分子溶质清除溶液 透析液 血液透析指征及禁忌症 1 无尿2天或少尿3天 2 每日体重增加2 0kg以上 3 浮肿 肺水肿 胸水 4 恶心 呕吐 5 出血倾向 6 有神经 精神症状 实验室指标 1 血清肌酐 707umol L 2 血清尿素氮 28 56mmol L 3 血清钾大于6 0mmo L 4 血清HCO3 15mmol L 5 血清尿素氮每日上升 10 71umol L 血清钾每日上升 1 0mmol L 血液透相对禁忌症 1 休克及低血压 2 严重出血倾向 3 心功能不全及严重心律失常不能耐受体外循环 4 恶性肿瘤晚期 5 脑血管意外 6 未控制的严重糖尿病 7 精神失常 不合作患者 失衡综合征 透析中 后期结束不久发生与透析有关神经系统症状为主的症候群 恶心 呕吐 不安 头痛 惊厥 意识障碍 昏迷 血中尿素氮比脑脊液中下降过快 产生渗透压差 水分进入脑细胞出现脑水肿 1 血浆尿素氮不超过23 6mmol L开始透析 2 采用低效透析器 时间 3小时 逐渐过渡 3 提高透析液中钠浓度 静脉甘露醇及50 葡萄糖 4 缩短透析时间 重者立即停止透析 使用新透析器产生一组症候群A型 过敏型 B型 非特异型 发生率5 10万透析次3 5 100透析次发病时透析开始20 30分钟内 多在5分钟内 透析开始1小时内 表现呼吸困难 烧灼 瘙痒发热感 血管性胸痛 背痛 水肿 荨麻疹 流鼻涕 流泪 腹部痉挛 原因2 3患者血清IgG抗体滴度增高 补体活化不明处理暂停透析 血液不输入患者 用肾上腺素继续透析 或抗组织胺或激素 无特殊处理 预防用r 射线消毒的透析器 适当冲洗 适当预处理 首次使用综合征 持续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF 机制 弥散 对流 超滤目的 液体清除 小到中分子溶质清除溶液 透析液 置换液 CRRT的技术总结 CRRT作用方式的转换 SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF 置换液 血泵 血泵 血泵 置换液 透析液 置换液 透析液 置换液 置换液 血液灌流 将患者血液从体内引出 进行体外循环 利用灌流器清除外源性及内源性毒物 药物及代谢产物 达到净化血液目的 适应症 急性药物 毒物中毒 肝性脑病 感染性疾病 系统性红斑狼疮 甲状腺危象 血液灌流器 HA130型 维持性血液透析相关并发症 各种原因导致的肾功能衰竭 HA230型 推荐用于救治各种药物和毒物中毒 HA280型 某些重症免疫相关的皮肤病 风湿类疾病以及一些儿科疾病 HA330型 脓毒症 SIRS MODS和急性胰腺炎 HA330 型 急慢性肝功能衰竭 顽固性胆汁淤积综合征 肝性脑病 药物性肝炎 高胆红素血症等 血液灌流模式图 药物中毒时血液灌流指征 1 血药浓度已达或超过致死剂量 2 药物及毒物有继续吸收可能 3 严重中毒导致呼吸衰竭 心力衰竭 低血压 4 伴有严重肝 肾功能不全导致药物排泄功能降低 5 能够产生代谢障碍和 或 延迟效应的毒物中毒 甲醇 百草枯 血液灌流的时机和时间 药物及毒物中毒3小时内血液灌流效果最佳 12小时后再行治疗效果较差 血液灌流每次2至3小时 吸附剂饱和 需更换灌流器 反跳现象 脂溶性药物毒物分布于脂肪 脂肪组织中药物 毒物不断释放入血 必要时连续灌流2至3次或连用其他血液净化方式 血浆置换 血浆置换分离出全部或部分病理血浆 连同致病因子一并弃去 将细胞成分输回体内 清除血浆中病理物质 同时有助于血浆因子功能恢复 置换液配置新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 白蛋白新鲜冰冻血浆 羟乙基淀粉 血浆置换量 血