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院前急救 急诊科曹莎 院前急救是急诊医疗服务体系的重要组成部分 是首要环节 也是我国急诊医学中最为薄弱部分 院前急救的成功率不仅取决于院前的医疗救护水平 还与公众的自我保护意识 自救与互救能力密切相关 院前急救的概念和含义 概念 院前急救是急诊医疗服务体系的一个重要组成部分 它是指急 重 危伤病员进入医院以前的医疗救护 有广义和狭义之分 其主要区别在于是否有公众参与 院前急救主要包括四层含义 患者发病地点在医院以外 急救的时间是在进入医院以前 患者的病情紧急 严重 必须进行及时抢救 院前急救是患者进入医院以前的初期救治 而不是救治的全过程 经抢救的患者需要及时 安全地输送到医院进行延续 系统救治 第一节概述 一 院前急救的目的和措施 院前急救的目的是通过迅速有效的抢救措施 维持伤 病 员的基本生命体征 以便把伤 病 员 活着送到医院 为伤 病 员获得进一步救治 改善预后赢得时间 措施集中体现在 呼救和维持生命体征防止再损伤减轻病人痛苦安全转运 二 院前急救的特点 一 社会性强 随机性强院前急救活动涉及社会各个方面 使院前急救跨出了纯粹的医学领域 这就是其社会性强的表现 随机性强则主要表现在患者何时呼救 重大事故或灾害何时发生往往是个未知数 二 时间紧急 行动急 一有 呼救 必须立即出车 一到现场必须迅速抢救 不管是危重患者还是急诊患者 几乎都是急病或慢性病急性发作 必须充分体现 时间就是生命 紧急处理 不容迟缓 心情急 多数患者及其亲属心理上的焦急和恐惧 要求迅速送往医院的心理十分迫切 即使对无生命危险的急诊患者也不例外 三 流动性大 平时救护车一般在本区域活动 而急救地点可以分散在区域内每个角落 患者的流向一般也不固定 它可以是区域内每一个综合性医院 有固定接收医院的地区除外 遇有特殊需要 如有突发灾害事故时 可能会超越行政医疗区域分管范围 如可能到邻近省 市 县帮助救援 前往的出事地点其往返距离常可达数百公里 四 急救环境条件差 现场急救的环境大多较差 如狭窄的地方难以操作 暗淡的光线不易分辨 有时在马路街头 围观人群拥挤 嘈杂 有时事故现场的险情未排除 可能造成人员再损伤 运送途中 救护车震动和马达声常使听诊难以进行 触诊和问诊也受影响 五 病种复杂多样 呼救的患者涉及各科 而且是未经筛选的急症和危重症患者 六 以对症治疗为主 院前急救因无充足的时间和良好的条件作鉴别诊断 故要明确治疗非常困难 只能以对症治疗为主 七 体力强度大 如随车人员到现场前要经过途中颠簸 到现场时要随身携带急救箱 若现场在高楼且无电梯时就得辛苦爬梯 若现场是在救护车无法开进的小巷或农村田埂就得弃车步行 到现场后随车人员不能休息 须立即对患者进行抢救 医务人员既当医生又当护士 抢救后又要边指导边搬运伤病员 运送途中还要不断观察患者的病情 上述每一环节都要消耗一定体力 三 院前急救的任务 一 平时对呼救患者的院前急救 这是主要和经常性的任务 呼救患者一般分两种类型 一类为短时间内有生命危险的患者 称为危重患者或急救患者 一类为病情紧急但短时间内尚无生命危险的患者 短时间内有生命危险的患者 称为危重患者或急救患者 如心肌梗死 窒息 休克等 此类患者约占呼救患者的10 15 其中进行就地心肺复苏抢救的特别危重患者 5 对此类患者必须进行现场抢救目的 挽救患者生命或维持其生命体征 病情紧急但短时间内尚无生命危险的患者 如骨折 急腹症 重症哮喘等患者 称为急诊患者 此类患者约占呼救患者的85 90 现场处理的目的 稳定病情 减轻患者在运送过程中的痛苦和避免并发症的发生 二 灾害或战争时对遇难者的院前急救对遇难者做到平时急救要求 还要注意在现场与其他救灾专业队伍的密切配合 注意自身安全 若遇特大灾害或因战争有大批伤员外 应结合实际情况执行有关抢救预案 无预案时须加强现场指挥 现场伤员分类和现场救护 应区别不同情况 做到合理分流运送 三 特殊任务时救护值班指当地的大型集会 重要会议 国际比赛 外国元首来访等救护值班 执行此项任务要求加强责任心 严防擅离职守 四 通讯网络中心的枢纽任务通讯网络由3个方面构成 一是市民与急救中心 站 的联络 二是急救中心 站 与所属分中心 站 救护车 急救医院的联络 即EMSS内部的联络 三是中心 站 与上级领导 卫生行政部门和其他救灾系统的联络 五 急救知识的普及教育部门 红十字会 院前急救中心 普及公民急救知识 增强公民急救意识 增强应急能力是全社会共同的责任 急救知识普及教育可提高急救成功率 可通过广播 电视 报刊对公众普及急救知识 开展有关现场急救及心肺复苏的教育 四 院前急救的组织形式 我国院前急救模式 目前我国院前急救主要有五种模式 各有利弊 1 独立型 北京模式 2 单纯型 上海模式 3 指挥型 广州模式 4 依附型 重庆模式 5 附属消防型 香港模式 院前急救工作模式 程序 接受呼救发出指令奔赴现场安全转运现场急救转运过程的三个不间断 监护不间断用药不间断抢救措施不间断 五 院前急救的质量管理 多数急救专家认为 一个有效的院前急救组织必须具备以下四个标准 用最短的反应时间快速到达患者身边 根据具体病情转送到合适医院 给患者最大可能的院前医疗救护 平时能满足该地区院前急救需求 灾难事件发生时应急能力强 合理配备和有效使用急救资源 获取最佳的社会 经济效益 院前急救组织质量管理内容其共性的环节包括 通讯 运输 急救技术 急救器材装备 急救网络 调度管理等 其中 通讯 运输和急救技术被认为是院前急救的三大要素 一 院前急救三大要素 1 通讯 通讯是院前急救的第一环节 通讯管理目标是建立并健全现代化急救通讯网络 确保在任何时间 任何地点急救通讯畅通无阻 全国急救呼救电话 120 如何拨打120急救电话 拨打120电话时 应切勿惊慌 保持镇静 讲话清晰 简练易懂 呼救者必须说清病人的症状或伤情 便于准确派车 讲清现场地点 等车地点 以便尽快找到病人 留下自己的姓名和电话号码以及病人的姓名 性别 年龄 以便联系 等车地点应选择路口 公交车站 大的建筑物等有明显标志处 教育子女如何在紧急情况下向急救中心电话求助 不要随意拨打120电话以免影响他人使用 等救护车时不要把病人提前搀扶或抬出来 以免影响病人的救治 应尽量提前接救护车 见到救护车时主动挥手示意接应 2 运输 目前我国院前急救主要靠救护车运输 保证车辆的完好状态是急救快速的重要保证 救护车分两种类型 普通型危重病监护型 注意 专车专用 定人定车 保持车辆处于完好状态 普通型车 设备简单 只有供氧装置和一只急救箱 内有血压计 肌内注射器 静脉输液器 少量药物和外伤止血包扎器材 危重病监护型 普通车设备 心电监护 除颤 起搏装置 气管插管 电动力吸引器及多种药物 有的还备有自动呼吸器 电动力胸外心脏按压机 血氧饱和度测定仪和自动血压计等 3 急救技术 院前急救人员应掌握的医疗技术包括 左心衰的抢救 急性心肌梗塞的抢救 严重心律失常的抢救 心电监护 除颤 体外无创起搏 心搏骤停的抢救 大咯血的抢救 开放性气胸的抢救 严重哮喘的抢救 呼吸衰竭的抢救 呼吸骤停的抢救 气管插管 人工呼吸机使用 消化道出血的抢救 急性脑血管病的抢救 癫痫发作的抢救 急腹症的紧急处理 软组织伤的止血 包扎 各类骨折的固定 搬运 烧伤的抢救 正常分娩接生术 小儿惊厥的抢救 各种传染病的转运 眼外伤的抢救 鼻出血的抢救 各种休克的抢救 昏迷的抢救 各种中毒的抢救 溺水 触电 中暑的抢救 精神病发作的紧急处理 二 急救用品 救护车内药械配备是否合理直接影响急救效果 由于车内或急救箱内容积有限 只能放一定数量的急救药品器械 因此 需要科学合理的配备 全国目前还无法制定救护车内药品器械数量配备标准 因此 只有按各院前急救组织的实际情况配备急救车上的药品器械种类和数量 保证药品器械临时够用即可 三 急救网络 急救单元 是指由急救通讯设备 急救运输工具 急救医疗设备 急救药品和相应的急救人员组成的 能够单独完成院前急救任务的基本单位急救半径是指急救单元所执行院前急救服务区域的半径 它代表了院前急救的服务范围的最长直线辐射距离 城市急救半径 5000m 5km 农村急救半径 15000m 15km 院前急救反应时间是指从医疗急救呼救开始 到急救单元抵达现场并展开抢救所需要的时间 包括通讯时间 出发时间 到达现场途中时间 到达患者身边时间 平均急救反应时间15min发达国家美国9分钟 院前急救反应时间是衡量EMSS功效的重要指标 急救半径和院前急救反应时间是反映院前急救质量最为重要的指标 第二节院前急救护理 一 院前急救原则 1 立即使伤 病 员脱离险区 1 先复苏后固定 2 先止血后包扎 3 先重伤后轻伤2 先救命后治病 先救治后运送 3 急救与呼救同时进行 4 争分夺秒 就地取材 5 保留离断肢体和器官 6 搬运与医护一致性 7 加强途中监护并详细记录 卫生部2006年2月发布 国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案 规定 到达现场的医疗卫生救援应急队伍 要迅速将伤员转送出危险区 本着 先救命后治伤 先救重后救伤 的原则开展工作 按照国际统一的标准对伤病员进行检伤分类 分布用蓝 黄 红 黑四种颜色 对轻 重 危重 死亡人员作出标志 历次战争伤员运送时间与死亡情况表 美国 过去急救是 抬起就跑 的办法 现在国际上已经基本上被 暂等并稳定伤情 的思想所代替 暂等并稳定伤情 并不是把伤员搁置不管 而是急救人员在紧张地为马上转送的伤病员做应该做开放气道 心肺复苏 控制大出血 制动骨折 止痛等重要而有价值的工作 大量事实证明 对伤病员不搬动 少搬动是有利的 但为使伤病员脱离危险现场和送到医院还必须搬运 这是一对矛盾 在搬运中 未经过训练者应尤为注意 最佳急救期 伤后1小时内较佳急救期 伤后12小时内延期急救期 伤后24小时内 二 现场伤员分类 概念 是保证加快伤病员救治和转送速度的一种有效组织手段 其主要目的是快速 准确地判断病情 掌握救治重点 确定救治和运送的次序 目的 提高抢救效率 提高伤员存活率 要求 边抢救边分类 分类工作是在特殊而紧急的情况下进行的 不能耽误抢救 指定专人承担 分类工作很重要 应由经过训练 经验丰富 有组织能力的人员承担 分类依次进行 分类应依 先危后重 再一般 小伤势 的原则进行 分类应快速 准确 无误 分类标准1 以现场处理时间先后为标准分类 2 以伤病员病情轻重程度为标准分类 两种分类方法既有区别又有联系 结合使用效果更好 分类时要抓住重点 以免耽误伤病员的抢救时机 判断方法可参照病情评估方法及程序进行 判断一个伤病员应在1 2分钟内完成 现场分类方法 急危重伤病员情况多种多样 难以制定统一的评估程序 但评估的共同目的是要迅速找出主要矛盾 也就是能短时间内可危及伤病员生命的问题 为了便于记忆 建议使用ABCDE的程序 当然这些评估几乎是同时进行的 1 A气道 检查伤病员的气道是否通畅 如有无舌根后坠堵塞喉头 口腔内异物及血液分泌物等 此时应首先托起下颌使舌根上抬 取出异物 清除分泌物及积血 2 B呼吸 看 有无胸廓起伏动作听 伤病员鼻部有无呼出气流感觉 用脸颊感觉有无呼出气流 3 C循环 有无颈动脉搏动 4 D决定 根据对呼吸 循环所做出的初步检查 迅速对伤病员的基本情况做出评估 并决定要进行哪些紧急抢救措施 5 E检查 神经系统 意识 瞳孔 如病情需要和许可 再做进一步检查 从头躯体小腿和足 对急危重伤伤病员的检查务求简单扼要 突出重点 伤病员分类卡 检伤分类伤病员挂上分类卡 目的 使参加抢救的医护人员按分类卡片进行相应的处理 卡片上项目包括 伤病员姓名或编号 初步诊断 常挂在伤病员左胸的衣服上 蓝 绿 轻黄重红危重黑死亡人员 现场急救区的划分 收容区 伤病员集中区 在此分类并挂上分类标签 并提供必要的紧急复苏等 急救区 用以接受重伤病员 红色卡 黄色卡 在此做进一步抢救工作 如对休克 呼吸及心搏骤停者进行生命复苏 后送区 接受能自己行走或较轻的伤病员 蓝色卡 太平区 停放死亡者 黑色卡 三 院前急救护工作要点 一 护理体检要求 1 尽量不移动病人 2 注意 三清 听清 病人或陪伴者的主诉 问清 与发病或创伤有关的细节 看清 与主诉相符合的症状和体征及局部表现 二 急救护理 1 体位的安置平卧位头偏向一侧或屈膝侧卧位 优点 使伤病员最大程度地放松 保持呼吸道通畅 防止误吸发生 安全 若疑有颈椎或脊柱 骨盆骨折者则宜平卧于硬担架床上 2 建立有效的静脉通路选用静脉留置针 即保证液体快速通畅 又可以防止伤病员在躁动 改变体位和转运中针头滑脱 对抢救创伤出血 休克等危重伤员十分有利 3 防差错事故 院前急救工作紧张 医生只下达口头医嘱 护士必须执行 三清一核对 即 听清 问清 看清 并与医生核对药物名称 剂量 浓度 用法 注意药物配伍禁忌 严防差错事故发生 用过的安瓿应暂时保留 以便核查 4 学会脱去伤员衣服的技巧 1 脱上衣法 解开衣扣 将衣服尽量向肩部方向推 背部衣服向上平拉 伤员有一侧上肢受伤 脱去衣袖时 应先健侧后患侧 如伤员生命垂危 情况紧急或肢体开放损伤 或伤员穿有套头式衣服较难脱去时 可直接使用剪刀剪开衣服 为急救争取时间 2 脱长裤法 伤员呈平卧位 解开腰带及扣 从腰部将长裤推至髋下 保持双下肢平直 不可随意抬高或屈曲 将长裤平拉下脱出 如确知伤员无下肢骨折 可以屈曲 小腿抬高 拉下长裤 3 脱鞋袜法 托起并固定住踝部 以减少震动 解开鞋带 向下再向前顺脚方向脱下鞋袜 4 脱除头盔法 如伤员有头部创伤 且因头盔而妨碍呼吸时 应及时去除头盔 但对于疑有颈椎创伤者应十分慎重 必要时与医生合作处理 如伤员无颅脑外伤且呼吸良好 去除头盔较为困难时 可不必去除 去除头盔方法是 用力将头盔的边向外侧扳开 解除夹头的压力 再将头盔向后上方托起 即可去除 整个动作应稳妥 不要有粗暴动作 以免加重伤情 中医传统急救方法 在急救过程中 还可以采用所谓的 急救五招 即切人中 抓肩井 抓腋下 切合谷及温开水 对于休克 昏迷 眩晕 虚弱的患者十分实用有效 若能配合十宣穴微刺出血 效果更佳 切人中 人中位于鼻下口上中央陷处 用拇指指甲重切 有直接兴奋中枢神经之效 即有回阳救脱之效 一切昏厥 都应善用此穴 抓肩井 肩井位于肩头与第七颈椎之中点 重抓肩井 可以快速提振精神 达到急救的效果 夏天闷热中枢 最宜重抓肩井 抓腋下 腋下大筋 前为肺经 后为心经 心肺功能衰竭 重抓之 可以提气提神 强心补气 缓和心肺衰竭之势 切合谷 合谷位于拇指与中指连线之后 是全身免疫系统最强功效的穴道 强刺激下 效果甚大 温开水 疏气润喉 回阳救逆 是提升元阳之气的最简便方法 若以姜汤代之更佳 十宣穴微刺出血 作用 即时降低体温 常用於中风 中暑出现昏迷时的急救 位置 位于十个手指尖端的正中 左右手共十个穴 若不明十宣穴亦无妨 只需在十指尖刺破出血即可 工具以现场即时可用者为第一选择 第三节院前急救护理技术 一 止血 适应证凡是出血的伤口均需止血 1 根据出血性质分类 动脉出血 血液呈喷射状 速度快 静脉出血 血液呈暗红色 流出速度较慢 毛细血管出血 整个创面渗血 不易找到出血点 实质脏器破裂出血 出血量大 2 根据出血部位分类外出血 从外伤的伤口流出 易发现 内出血 只能根据临床表现和体征来诊断 2 用物 现场抢救 消毒敷料 绷带 甚至干净的毛巾 布带等进行加压包扎止血 充气止血带 橡皮止血带 不可用绳索 电线或铁丝等物代替 3 止血方法 1 加压包扎止血法 2 指压止血法 3 填塞止血法 4 强屈关节止血法 5 止血带止血法 1 加压包扎止血法 适用于中 小静脉或毛细血管出血 方法 先将无菌敷料覆盖在伤口上 再用绷带或三角巾以适当压力包扎 其松紧度以能达到止血目的为宜 必要时可将手掌放在敷料上均匀加压 一般20分钟后即可止血 2 指压止血法 适用 动脉位置浅表且靠近骨骼处的出血 如头 面 颈部和四肢的外出血 方法 用拇指压住出血血管 近心端 的表浅动脉 用力将动脉压向深部的骨上 阻断血液流通 是一种临时止血措施 在指压止血的同时必须做好进一步处理的准备 采取止血带 加压包扎等方法止血 1 头顶部出血 压迫颞浅动脉 搏动点位置 同侧耳屏前方颧弓根部 P25图2 8 2 颜面部出血 压迫面动脉 搏动点位置 同侧下颌骨下缘 咬肌前缘 图2 9 若伤在颊部 唇部 可将拇指伸入伤病员口内 其余4指紧贴面颊外部 内外用力 压迫伤口下缘之动脉 3 头后部出血 压迫同侧枕动脉 搏动点位置 耳后乳突下稍往后 4 颈部 面深部 头皮部出血 压迫颈总动脉 搏动点位置 同侧气管外侧与胸锁乳突肌前缘中点之间 图2 10 绝对禁止同时压迫双侧颈总动脉 以防严重脑缺血 5 肩部 腋部 上臂出血 压迫同侧锁骨下动脉 搏动点位置 锁骨上窝中部 将动脉压向第1肋骨 6 前臂出血 压迫肱动脉搏动点位置 肱二头肌内侧沟中部 将动脉向外压向肱骨 7 手掌 手背出血 压迫尺 桡动脉搏动点位置 手腕横纹稍上处的内外侧搏动点 8 大腿出血 压迫股动脉 搏动点位置 大腿根部腹股沟中点稍下 因动脉粗大 可用双手拇指重叠用力压迫 9 足部出血 可用双手拇指压迫胫前胫后动脉 搏动点位置 胫前动脉位于足背中部近脚腕处 胫后动脉位于足跟与内踝之间 3 填塞止血法 适用于伤口较深的出血 用无菌敷料填入伤口再用绷带 三角巾包扎 4 强屈关节止血法 适用 肘 膝关节远端肢体受伤出血 方法 在肘 腘窝垫以棉垫卷或绷带卷 将肘关节或膝关节尽力屈曲 借衬垫物压住动脉 并用绷带或三角巾将肢体固定于屈曲位 以阻断关节远端的血流 注意 必须先确定局部有无骨关节损伤 有骨关节损伤者禁用 5 止血带止血法 一般只适用于四肢大出血 或采用其他方法后不能有效控制的大出血时才选用 1 勒紧止血法2 绞紧止血法3 橡皮止血带止血法4 气囊止血法 1 勒紧止血法 用物 绷带或三角巾叠成带状或用手头有的布料 方法 在伤口上部将叠成带状的三角巾绕肢体一圈为衬垫 第二圈压在第一圈上面勒紧打结 2 绞紧止血法 用物 三角巾 小木棒 笔杆 筷子 方法 将三角巾叠成带状 在出血伤口上方绕肢体一圈 两端向前拉紧打一活结 并在一头留出一小套 取小木棒 笔杆 筷子等做绞棒 插在带圈内 提起绞棒绞紧 再将木棒一头插入小套内 并把小套拉紧固定即可 3 橡皮止血带止血法 用物 衬垫 橡皮止血带 方法 抬高患肢 将软布料 棉花等软织物衬垫于止血部位皮肤上 扎止血带时一手掌心向上 手背贴紧肢体 止血带一端用虎口夹住 留出长约10cm的一段 另一手拉较长的一端 适当拉紧拉长 绕肢体2 3圈 以前一手的食指和中指夹住橡皮带末端用力拉下 使之压在紧缠的橡皮带下面即可 4 气囊止血法 用血压计袖带 把袖带绕在扎止血带的部位 然后打气至伤口停止出血 使用止血带的注意事项 部位要准确 止血带应扎在伤口的近心端 并应尽量靠近伤口 前臂和小腿不适于扎止血带 上臂 不可扎在下1 3处 以防损伤桡神经 宜扎在上1 3处 大腿 宜扎在上2 3处 止血带松紧要适度 止血带的松紧度以刚达到远端动脉搏动消失 刚能止血为度 加衬垫 止血带与皮肤之间应加衬垫 以免损伤皮肤 切忌用绳索或铁丝直接加压 标记要明显 记上使用止血带日期 时间和部位并挂在醒目的部位 便于观察 同时迅速转送 时间控制好 扎止血带的时间不宜超过3小时 寒冷季节不超过30分钟 并应每30分钟至1小时松止血带1次 每次放松2 3min 松解止血带前 要先补充血容量 做好纠正休克和止血用器材的准备 松解时 如果伤员出血 可用指压法止血 二 包扎 目的 保护伤口 减少伤口感染和再损伤 局部加压 帮助止血 固定伤口上的敷料 夹板 扶托受伤肢体 使伤部舒适安全 减轻痛苦 1 用物 1 制式材料 卷轴绷带 三角巾 四头带 多头带 丁字带 2 就便器材 洁净的毛巾 衣服 被单 丝巾等 2 基本方法 卷轴绷带基本包扎法 常用的基本包扎方法有6种 1 环形包扎法 适用于绷带包扎开始与结束时 或包扎颈 腕 胸 腹等粗细相等的部位的小伤口 2 蛇形包扎法 适用于需将绷带由一处迅速延伸至另一处时 如夹板固定 3 螺旋形包扎法 适用于包扎直径基本相同的部位如上臂 躯干 大腿等 4 螺旋反折包扎法 适用于直径大小不等的部位 如前臂 小腿等 注意不可在伤口上或骨隆突处反折 5 8 字形包扎法 适用于直径不一致的部位或屈曲的关节如肩 髋 膝等部位 应用范围较广 6 回返包扎法 多用来包扎有顶端的部位如头部 断肢残端 比较有代表性的是头部帽式包扎法 三角巾包扎 三角巾是各种战创伤最常用的现场包扎器材 特点是制作简单 应用方便 包扎范围广 制式三角巾底边长130cm 侧边长85cm 高65cm 顶角有一约45cm的系带 使用三角巾时可根据需要折叠成不同形状 头面部包扎 头顶部包扎 风帽式包扎法 下颌部包扎法 面部面具式包扎法 肩 胸 背部包扎 燕尾巾包扎单肩 燕尾巾包扎双肩 三角巾包扎胸部 燕尾巾包扎胸部三角巾 燕尾巾包扎背部方法与胸部相同 只是位置相反 结打于胸部 腹 臀部包扎 燕尾巾包扎腹 臀 部 燕尾巾底边系带围腰打结 夹角对准大腿外侧中线 前角大于后角并压住后角 前角经会阴向后拉与后角打结 臀部包扎方法与腹部相同 只是位置相反 后角大于前角 三角巾包扎腹 臀 部 三角巾顶角朝下 底边横放于脐部并外翻10cm宽 拉紧底角至腰背部打结 顶角经会阴拉至臀上方 同底角余头打结 四肢包扎 三角巾包扎上肢 三角巾包扎手 足 三角巾包扎小腿和足部 三角巾包扎膝 肘关节 3 注意事项 1 包扎前需要简单清创